Статьи → Опыт применения транскутанной дилятационной трахеостомии для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей у нейрохирургических больных

27 февраля 2002
Авторы: Горшков К.М., Горячев А.С., Амчеславский В.Г., Савин И.А.
Опубликовано
Вестник интенсивной терапии, 2002 г, №3

История трахеостомии насчитывает более 3000 лет. В античные времена описания трахеостомии носят единичный характер и встречаются в работах римских и арабских врачей в период с 1546-1825 год (28 успешных случаев трахеотомии) [13].Широкое распространение дифтерии и высокая смертность от осложнений, связанных с нарушением свободной проходимости верхних дыхательных путей в Европе в VIII веке, явилось поводом к распространению трахеотомии в Европе. Смерть племянника Наполеона от дифтерии и высокая премия, назначенная за исцеление, послужили толчком к развитию исследований по лечению дифтерии, и ведущим направлением в этих исследованиях было обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Наибольший успех на этом пути был достигнут Pierre Bretonneau (1778-1862) и Armand Trousseau (1801-1867). Именно Armand Trousseau предложил расширитесь трахеи, использующейся при открытой трахеотомии по настоящее время.

С этого момента трахеотомия стала широко применяться для обеспечения проходимости дыхательных путей при травме, воспалительных поражениях и обструкции инородными телами горта-ноглотки. За период 1899-1908 гг в Нидерландах было произведенно 676 трахеостомии.В 1909 г. Chevalier Jackson стандартизировал показания к трахеотомии, технику и набор инструментов для выполнения операции. Модифицировал трахео-стомическую канюлю, отказавшись от использовавшихся на тот момент в клинике, утверждая, что они слишком короткие и имеют маленький радиус. Призывал отказаться от пункции крикотиреоидной мембраны, пересечения щитовидного перешейка с целью предупреждения ларингеального стеноза.

Техника Chevalier Jackson в различных модификациях используется и по настоящее время. В 1932 г. Willson и в 1943 г. Galloway расширили показания к операции трахеотомии у больных с бульбарными Нарушениями, травмой грудной клетки, черепно-мозговой травмой, при передозировке барбитуратами и для контроля проходимости верхних дыхательных путей в пе-риоперационный период [13].Наибольшее развитие трахеостомия получила с 1952-1953 во время эпидемии полиомиелита в Скандинавии и использовалась для проведения пролонгированной ИВЛ. Введение в практику трансларинге-альной интубации значительно снизило показания к выполнению операции.На сегодняшний день трахеостомия — одна из наиболее часто выполняемых процедур, после пункций и катетеризации магистральных сосудов, так называемых, малых операций в отделение реанимации.Значительное число осложнений при открытой трахеостомии, тенденция к минимизации «агрессивности» хирургического воздействия, стремление к снижению времени операции явилось поводом к поиску новых методик и привело к введению в практику транскутанной трахеостомии.Из истории медицины известно, что попытки транскутанной трахеостомии предпринимались и ранее. Итальянский хирург Sanctorio Sanctorius (1561-1636), профессор университета в Падуе, был одним из первых, кто описал чрезкожную трахеостомию.

Для проведения операции использовался тот же троакар с серебряной финестрированной канюлей, что и для лечения асцита [13]. В середине XVIII века француз-кий врач Bauchot изобрел и использовал для чрескож-ной трахеотомии «bronchotome», который представлял собой уплощенную серебряную канюлю на стилете, которая вводилась между кольцами трахеи. Им доложено о двух успешных чрескожных трахеотомиях.Первым автором, описавшим методику транскутанной трахеостоми в 1955 г., является Shelden [18] В 1969 г. Тоуе и Weinstein описали технику трахеостомии с использованием специального расширителя [19]. Авторы опубликовали результаты 100 операций трахеостомии с использованием предложенной методики [20]. Однако высокое количество осложнений (14%), из которых 11% являлись угрожающими жизни, не привлекли должного внимания к данной методике.Возродил популярность транскутанной трахеостомии в 1985 г. торакальный хирург Pasguale Ciaglia. Он . описал технику транскутанной трахеостомии с использованием модифицированного набора для транскутанной нефростомии [4].

В основе метода лежало последовательное расширение трахеостомической раны по проводнику с использованием набора бужей, последний из которых является проводником для установки трахеостомической трубки.Другой способ транскутанной трахеостомии был предложен Schachner в 1989 г. и введен в практику под названием «Рапитрак». В данном наборе, после заведения проводника в просвет трахеи, дилятация производится с использованием металического, конусообразного трахеотома. Трахеостома формировалась путём разведения острых браншей, трахеостомиче-ская трубка устанавливалась между браншами инструмента [16]. Несмотря на то, что данная методика была предложена для использования в экстренных случаях, высокое число осложнений (18%), из которых 15% являлись угрожающими, значительно снизило интерес к ней, набор был запрещен к использованию, и с 1994 г. упоминаний о данной методике в литературе не встречалось [3, 5].В 1990 г. Griggs описал альтернативный способ транскутанной трахеостомии. Для формирования Tpaхеостомического хода в данном наборе использовалсй модифицированный зажим Ховарда-Келли, в котором был значительно увеличен угол изгиба, а в браншах был предусмотрен внутренний канал для проводника.

После пункции трахеи и заведения J-образного проводника в просвет трахеи по проводнику производилось формирование трахеостомического хода. Операция выполнялась в два этапа: 1 — расширение кожи и претрахеальных тканей, 2 — заведение зажима по проводнику в просвет трахеи и формирование трахеостомического хода за счет разведения браншей зажима. Трахеостомическая трубка устанавливалась по проводнику с использованием специального направителя [10]. Набор, основанный на данной методике, в настоящее время производится фирмой Portex.Новая методика трансларингеапьной трахеостомии была предложена в 1997 г. Fantoni и Ripamonti. Основана она была на проведении проводника через трахею, гортань, полость рта. Формирование стомы проводилось из просвета трахеи за счет трахеостомичет ской трубки специальной конструкции. Техника про-ведения оказалась довольно сложна, требует контрол^ бронхоскопии, проведения экстубации больного во время процедуры с последующей реинтубацией. Подобный коммерческий набор в настоящее время (с 1997 г.), выпускается фирмой Mallinckrodt [8].В 1999 г. фирмой Cook Critical Care предложен модифицированный набор транскутанной трахеостомии с использованием интродьюсера Ciaglia Blue Rhino, представляющего собой мягкий, изогнутый, расширяющийся кверху буж. Предложенная модификация транскутанной дилятационной трахеостомии (ТДТ) позволяла выполнять операцию в один этап, что значительно сокращает время операции [17].Введеная в 1985 г. техника транскутанной трахеостомии быстро завоевала свои позиции. За период с 1985 по 2001 гг с использованием методики транску-тайной трахеостомии, по данным литературы, было выполнено более 3000 операций [12,13,15].

Такие методики, как Рапитрак или Тоуе с 1995г. были полностью вытеснены из клинической практики из-за большого количества осложнений. На сегодняшний момент наиболее популярными и часто используемыми являются медодика Ciaglia как стандартная, так и модифицированная, методика Griggs и хирургическая трахеостомия.К основным преимуществам ТДТ, по сравнению со стандартной хирургической трахеостомией, относят снижение агрессивности, простоту и скорость выполнения операции, уменьшение продолжительности операции, снижение частоты осложнений и стоимо-сти операции, лучший косметический результат. Возможность проведения операции непосредственно в отделение реанимации, не перемещая больного с его места, привело к снижению осложнений, связанных с транспортировкой больных в операционную. Все эти причины послужили дополнительным поводом к расширению показаний к трахеостомии, более раннему наложению трахеостомы и привели к увеличению количества трахеостомии в отделении реанимации.Ведущими вопросами, остающимися открытыми на сегодняшний день, являются: совершенствование методики наложения трахеостом, определение показаний и противопоказаний к её использованию, повышение безопасности и эффективности путём сравнительного сопоставления различных технологий выполнения ТДТ и классически выполняемой прямой хирургической трахеостомией.В отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко до 1997 г. для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при длительной ИВЛ, а также по специальным показаниям, применяли оперативное наложение трахеостомии по Бьёрку. Появление нового метода обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (транскутанная дилятационная трахеостомия) и преимущества его применения, описываемые в доступной литературе [1,2,6,12,14,16,21] обусловили наш интерес к внедрению его в клиническую практику. Накопленный в результате этого опыт составил основу данной работы.

Материалы и методы

С 1997 г. использование данной методики позволило выполнить трахеостомию у 391 больного. Особое внимание было уделено сравнительной оценке применения двух наборов и, соответственно, двух разновидностей метода транскутанной дилятационной трахеостомии: Ciaglia Percutaneous Tracheostomy Introducer Set (PDT) с набором бужей (диляторов) и в модифицированном наборе Ciaglia Blue Rhino Percutaneous Tracheostomy Introducer Set (CBR) с использованием одного дилятора.С этой’ целью для исследования из всего количества больных методом рандомизации было отобрано 40 больных с различной нейрохирургической патологией: больные в острый период ЧМТ, с сосудистыми поражениями головного мозга различного генеза, а также после нейрохирургических вмешательств по поводу опухолевого поражения головного мозга различной локализации. : Всех больных изначально разделили на 2 основные группы. Критерием отбора являлось использование одного из наборов (см. выше), а соответственно и техники вмешательства.Распределение больных по полу и возрасту в группах, в которых использовали различные трахеостомические наборы представлено в таблице I.

Распределение больных по возрасту и полу в группах с использованием различных наборов для ТДТ

CBR (п=25)PDT (п=15)
Мужчины женщины14 11114
Возраст44 ± 3 лет (18-56 лет)47 ± 4 лет (22-61 лет)

Как видно из таблицы, отсутствовали существенные различия между представленными группами по таким признакам, как пол и возраст больных.Распределение больных согласно основной патологии головного мозга в группах с использованием различных трахеостомических наборов представлено в таблице 2.

Распределение больных по характеру патологии головного мозга

Вид патологииCBR(п=25)PDT(п=15)
ЧМТ108
Сосудистая патология85
Опухолевая патология72

Показаниями к трахеостомии у всех пациентов являлись: необходимость продлённой ИВЛ, наличие стойких бульбарных и двусторонних выраженных псевдобульбар-ных нарушений. Все пациенты к моменту выполнения тра-хеостомы были трансларингеально интубированы: 28 больных оротрахеально, 12 — назотрахеально. Длительность интубации к моменту проведения трахеостомии в среднем составила 4 дня (1-7 дней). 15 больным была выполнена ТДТ с использованием набора PDT (Cook Critical Care), 25 больным выполнена операция с использованием набора (CBR) (Cook Critical Care). Всем больным на заключительном этапе вмешательства была произведена установка трахеостомической трубки диаметром 8 мм. Основные этапы производимого вмешательства контролировались с помощью фибробронхоскопии и документировались, в том числе с использованием фотоприставки.

Из исследования были исключены больные с острыми поражениями лёгочной паренхимы различной этиологии, требовавшие кислородной поддержки (FiO2 выше 50%) и ПДКВ выше 5 см вод. ст.Предоперационное обследование включало стандартную оценку клинического состояния больного, рентгенологический контроль лёгких, лабораторный контроль, включая показатели свертывающей системы крови, определение Но, Ht, числа эритроцитов и тромбоцитов.С целью анестезиологического обеспечения хода вмешательства использовали в различных комбинациях: фента-нил, пропофол, ГОМК, реланиум и миорелаксанты. ИВЛ проводили респиратором РВ-7200АЕ в режиме CMV с FiО2-100%. Во время вмешательства осуществляли следующий объём мониторинга жизненно-важных показателей: ЧСС, среднего АД (инвазивным методом), SatО2, EtCO2, внутричерепного давления, показатели газов крови и кислотно-основного состояния (трижды за время операции). Все вмешательства были выполнены прикроватно, непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии. Время операции фиксировалось от момента первой пункции до начала ИВЛ через фиксированную трахеостомическую канюлю. Во всех наблюдениях, в течении всего периода времени вмешательства проводили бронхоскопический контроль каждого из этапов [2], при этом отдельные эпизоды фиксировались с помощью специальной фотоприставки. С целью обеспечения безопасности вмешательства, на случай развития каких-либо осложнений, препятствующих его адекватному завершению, был подготовлен стандартный комплект инструментария и материала для выполнения операции прямым хирургическим методом.Все проведённые вмешательства были выполнены с последовательным соблюдением всех этапов и завершились установкой трахеостомической трубки в просвет трахеи с продолжением адекватной ИВЛ. По окончании вмешательства проводили повторный рентгенологический контроль органов грудной клетки. Ни в одном случае не потребовалось применение хирургического пособия.

Результаты исследования

Мы сопоставили время, затраченное при использовании двух типов наборов. Оказалось, что при использование набора CBR средняя продолжительность вмешательства составила 4,2±3,4 мин, а при использовании PDT средняя продолжительность составила 8,5±7,2 мин. Таким образом, длительность вмешательства при использовании набора CBR оказалась более низкой, чем при использовании трахеостомиче-ского набора PDT.В доступной литературе мы не встретили развёрнутого описания того, как производится ТДТ. На основе накопленного опыта нами был определён типичный для применения обоих трахеостомических наборов алгоритм вмешательства, который состоял из 5 последовательно выполняемых этапов:Диагностический — включал проведение бронхоскопии без отсоединения от респиратора с использованием специального коннектора.На фоне продолжающейся ИВЛ с FiO2 —100% и тотальной внутривенной анестезии, больному выполнялась санационная фибробронхоскопия (ФБС). Под контролем фибробронхоскопа смещали интубационную трубку вверх. Ориентиром достаточного смещения интубационной трубки была непосредственная чрезкожная визуализация светового пятна на уровне яремной вырезки (эффект трансиллюминации). Данный этап заканчивался надежнойфиксацией интубационнойтрубки для предупреждения возможного её смещения в ходе выполнения трахеостомии.Пункционный — проводили после предварительной стандартной обработки операционного поля. Пункцию передней стенки трахеи производили канюлей в точке на 1-1,5 см выше яремной вырезки, строго по центру, ориентируясь на световое пятно, визуализируя появление иглы и ее положение в просвете трахеи с помощью бронхоскопа. Следует помнить, что основными возможными осложнениямиэтого этапа являются:опасностьранениязаднейстенки трахеи и латеральное смещение места прокола относительно срединной линии трахеи. Именно адекватно выполненный прокол определял последующееправильное положение трахеостомической трубки и оптимальное времявыполненияпроцедуры.На этом этапе не исключается развитие кровотечения при попадании иглы в просвет крупного сосуда передней поверхности шеи.

Этап бужирования (дилятации) начинается с заведения специального (из используемого набора)J-образного металлического гибкого проводника в просвет трахеи. Предварительно может быть выполнен горизонтальный разрез кожи длиной 2-3 см для облегчения последующего проведения дилятатора (дилятаторов). Первоначальную дилятацию трахеи проводили расширителем 14 Fr с последующим расширением трахеостомической раны либо набором дилятаторов, либо единственным модифицированным дилятатором в зависимости от используемого набора.При выполнение операции единственным дилятатором (Blue Rhino, Cook) расширение производили в один прием, с постепенным введением дилятатора до метки, соответствующей расширению 38 Fr. При последовательном расширении (PDT, Cook), манипуляция выполнялась с последовательным использованием 7 дилятаторов до диаметра бужа 36 Fr.Этапканюляции(установки трахеостомической грубки). Для проведения трахеостомической трубки диаметром 8 мм использовали дилятор 28 Fr и проводник.

Правильность установки контролировали бронхоскопически через интубационную трубку. После установки трахеостомической трубки через неё выполняли санационно-диагностическую фибробронхоскопию (ФБС)и начиналиИВЛ. Трахеостомическую трубку надежно фиксировали.Этап экстубации осуществляли только после началаадекватной вентиляции черезтрахеостомическую канюлю, что подтверждалось аускультативно и по данным оксиметрии и капнографии. Экстубация выполнялась под контролем ФБС, в процессе экстубации выполняли санацию надманжеточного пространства, оценивали состояние голосовых связок, полости рта и носовых ходов.Серьёзных осложнений, сопутствующих трахеостомии, упоминаемых в литературе (смерть в перио-перационный период, остановка сердечной деятельности, паратрахеальная установка трахеостомической трубки, пневмоторакс, пневмомедиастинум, медиа-стинит, разрыв трахеи, трахео-пищеводный свищ, выраженное кровотечение и бронхоспазм) в наших наблюдениях отмечено не было. Согласно протоколу данного исследования, а также по данным мониторинга, фиксировались все отклонения от должного хода вмешательства.К ним мы отнесли (табл. 3) снижение АД на 30% (гипотензия), повышение напряжения СО2 в выдыхаемом воздухе (EtCO2) более чем на 5 мм рт.ст. (гиперкарбия) от исходного, кровоточивость в области трахеостомы (кровотечение во время вмешательства или после вмешательства), повышение внутричерепного давления (ВЧД) в ходе вмешательства, необходимость дополнительного углубления анестезии, трудности в процессе бужирования (трудности дилятации). Все осложнения имели преходящий характер, не влияли на течение основного заболевания и исходы, рассматривались как незначительные.

Структура осложнений в ходе транскутанной дилятационной трахеостомии

Виды осложнений в ходе ТДТCBR (п=25)PDT (п=15)
Гипотензия21
Гиперкарбия12
Кровотечение во время вмешательства23
Кровотечение после вмешательства01
Повышение ВЧД11
Углубление анестезии13
Трудности дилятации12
Общее число осложнений813

Все эпизоды гипотензии были отмечены в период вводного наркоза, носили кратковременный характер и были купированны инфузией коллоидов.Кровоточивость (5 наблюдений) приводила к кро-вопотере в объеме не более 50 мл, которую останавливали пальцевым прижатием. ФБС не выявила кровотечения в просвет трахеи. В 8 наблюдениях было отмечено постепенное затекание крови в полость трахеи из верхних слоев раны. Во всех случаях ФБС позволила выполнить санацию трахеи во время манипуляции.Все наблюдения гиперкарбии были связаны с использованием при ФБС несоответствующего диаметра бронхоскопа. Повышение ВЧД на 4—8 мм рт.ст. у двух больных в острый период ЧМТ отмечено одновременно с повышением EtCО2. Длительность повышения как EtCO2, так и ВЧД не превышала 40 сек и быстро регрессировала после удаления бронхоскопа.Необходимость углубления анестезии в 4 наблюдениях была обусловлена появлением тахикардии, артериальной гипертензии и десинхронизации пациента с респиратором. Эти проявления отсутствовали при проведении наркоза дипривана (пропофола), что делает показанным это средство анестезии в качестве стандарта.Трудности в процессе бужирования были отмечены лишь в одном наблюдении в группе с использованием набора CBR, что было связано с возрастными изменениями (уплотнением хрящевых колец у больного 56 лет). При использовании набора PDT подобные затруднения были отмечены в двух наблюдениях, при которых потребовалась повторная дилятация с использованием всего набора бужей из-за затруднения проведения последнего дилятатора. В результате это привело к значительному увеличению времени вмешательства.Во всех наблюдениях деканюляция больных была проведена в предсказуемые сроки с отсутствием каких-либо осложнений и последующим быстрым закрытием отверстия трахеостомы с минимальным косметическим дефектом.

Заключение

На основании полученных результатов можно заключить, что методики транскутанной дилятационной трахеостомии с использованием наборов PDT (Cook Critical Care) и (CBR) (Cook Critical Care) являются безопасными, характеризуются низким числом пе-риоперативных осложнений и легко выполнимы в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Методика CBR по сравнению с PDT, по нашему мнению, является более предпочтительной для больных группы риска по тяжести состояния, поскольку позволяет установить трахеостомическую трубку более быстро, с меньшими затруднениями и меньшим числом осложнений. Такими больными в нашем исследовании были пострадавшие в острый период тяжёлой ЧМТ с вероятностью нарастания синдрома ВЧГ и нестабильностью жизненно важных показателей.Бронхоскопия при проведение транскутанной трахеостомии является вспомогательным методом, рекомендуемым для обеспечения безопасности вмешательства. Она позволяет визуализировать наиболее травматичные стадии операции, снижает риск повреждения задней стенки трахеи, выявляет и позволяет предотвратить ранние осложнения, такие как кровотечение в просвет трахеи, ателектазирование сгустками крови просвета бронхов. При использовании специального коннектора и предварительной коррекции параметров ИВЛ, а также адекватном подборе соотношения размеров бронхоскопа и интубационной трубки, бронхоскопия не нарушает параметров ИВЛ, не приводит к нарушению газового состава крови и повышению ВЧД, что особенно существенно у пострадавших с ЧМТ.На основе полученных результатов следует рекомендовать проведение ТДТ только после предварительной подготовки (обучения) хотя бы одного из специалистов, осуществляющих вмешательство.С учётом всего сказанного можно утверждать о целесообразности внедрения метода ТДТ в повседневную практику отделений реанимации и интенсивной терапии для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при пролонгированной ИВЛ и наличии специальных показаний. Применение данного метода позволяет существенно уменьшить риск операции трахеостомии.

Литература

  1. Эпштейн С.Л., Романовский Ю.Я. Чрескожная трахеотомия -оптимальная альтернатива стандартной методике. Вестн. инт. тер.,1997,433-34
  2. Barba C.A., Angood P.B., Kauder D.R., et ah Bronchoscopic guidance makes percutaneous tracheostomy a safe, cost-effective, and easy to teach procedure. Surgery 1995; 118:879-883
  3. Bodenham A., Cohen A. A clinical evaluation of the Rapitrak. Anaesthesia 1992:47:332-334.
  4. Ciaglia P., Firsching R.N. Electivepercutaneous dilational tracheostomy. Chest 1985; 87:715- 719
  5. Cole 1. Elective percutaneous (Rapitrac) tracheotomy: results of a prospective trial. Laryngoscope 1994; 104: 1271-1275
  6. D’Amelio L.F., Hammond J.S., Spain D.A., et al: Tracheostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy in the management of head-injured trauma patients. Am Surg 1994; 60:180185
  7. Douglas D., Massick, M.D. Bedside Tracheostomy in the Intensive Care Unit: A Prospective Randomized Trial Comparing Open Surgical Tracheostomy With Endoscopicallv Guided Percutaneous Dilational Tracheotomy 2001:111:494-500
  8. FantoniA., Ripamonti D. A non-derivative, non-surgical traheostomy: the translarygeal method. Intensive Care Med 1997:23:386-392.
  9. Fernandez L, Norwood S., Roettger R., et al: Bedside percutaneous tracheostomy with brcnchoscopic guidance in critically ill patients. Arch Surg 1996; 131:129-132
  10. Griggs W.M. A simple percutaneous tracheostomy technigue. Surg Gynnecol Obstet 1990,170:543-545
  11. Graham J.S. Percutaneous versus Open Tracheostomy A Retrospective Cohort Outcome Study The journal of trauma: injury, infection, and critical care 1996 ;41:24 5-250
  12. Thompson J., Troop B. Percutaneous dilational tracheostomy (pdt) in the intensive сагг unit. Critical care medicine1998:26:107A
  13. van Heurn L.W.E., Brink P R.G.: Percutaneous dilalational tracheostomy The Journal of Laryngology and Otology 1996:110:723-726
  14. Nabil A. A. Dilalational Percutaneous Tracheostomy. Modification of Technique The journal of trauma: injury, infection,and critical care 1999;47:142-144.
  15. Dulguerov P. Percutaneous or surgical tracheostomy. A meta-analisis. Crit Care med.l999;W8:1617-1625
  16. Schachner A., Ovil Y. Percutaneous tracheostomy-a new method. Crit Care med 989; 17:1052-1056
  17. Scott N. Incidence ofTracheal Stenosis and Other Late Complications After Percutaneous Tracheostomy Annals of surgery 2000:232:233-241
  18. Shelden СМ., Pudenz R.H. A new method for tracheostomy. J. Neurosurg 1955:12:428-431
  19. Toye F.J., Weinstein J.D. A percutaneous tracheostomy device Surgery 1969:65:384-389
  20. Toye F.J., Weinstein J.D. Clinical experience with percutaneous tracheotomy and cricothyroidotomy in 100 patients. J Trauma 1986; 26:1034-1040
  21. Warren W.H. Percutaneous dilational tracheostomy: A note of caution Critical care medicine 2000:28:1664-1665.