The results of two different approaches to respiratory support after surgical intervention into the structures of the posterior cranial fossa (PCF) are analyzed in 74 neurosurgical patients, including 41 patients having synchronized pressure support ventilation and 50-80% spontaneous intermittent mandatory ventilation (SIMV + PSV) (Group 1) and 33 patients receiving continuous positive end-expiratory airway pressure (CPAP + PSV) (Group 2). Respiratory therapy has been ascertained to provide at least 50-80% of the minute ventilation volume in neurosurgical patients after interventions into PCF when respiratory failure develops in the postoperative period. Diminished respiratory support may be performed only after neurological stabilization and within 24 hours. Early transition to spontaneous respiration increases the duration of artificial ventilation and worsens neurological symptoms.
Прекращение респираторной поддержки — одна из наиболее сложных задач интенсивной терапии. Перевод больных на самостоятельное дыхание может составлять до 60% всего времени проведения ИВЛ [2]. Процесс прекращения респираторной поддержки включает не только непосредственно отключение пациента от аппарата ИВЛ, но нередко и длительный период уменьшения респираторной поддержки [3, 4]. В настоящее время разработаны и успешно используются протоколы снижения респираторной поддержки для пациентов с общей соматической патологией [5], однако при использовании этих протоколов в отделениях нейрореанимации частота осложнений достигает 60—80%, а летальные исходы — 30—40% [6]. Очевидно, что у пациента нейрореанимационного отделения причиной дыхательной недостаточности, потребовавшей проведения ИВЛ, может быть заболевание легких, нейрогенное нарушение регуляции дыхания и сочетание этих двух причин. Учитывая отсутствие протокола респираторной терапии для больных с нейрохирургической патологией, мы провели анализ вариантов респираторной поддержки у пациентов с нарушениями центральных механизмов регуляции дыхания после удаления опухолей задней черепной ямки, не имевших заболеваний легких до операции.
Материалы и методы
В исследование вошли 74 пациента, оперированные по поводу опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) в НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко в 2005—2006 гг. с осложненным течением послеоперационного периода. Распределение по полу составило 50,5% мужчин и 49,5% женщин. Средний возраст пациентов составил 34 + 8 лет.Критериями включения в исследуемую группу были: восстановление сознания в течение 24—48 ч после операции; нарушения центральных механизмов регуляции дыхания, требующие пролонгирования ИВЛ.Все пациенты после операции поступали в отделение интенсивной терапии в состоянии продолженного наркозного сна на ИВЛ через оротрахеальную интубационную трубку. При поступлении осуществлялось полное замещение необходимого минутного объема вентиляции. Снижение респираторной поддержки происходило по мере регресса центральных нарушений дыхания после восстановления сознания (24—48 ч после операции). ИВЛ осуществлялась в режимах синхронизированной и спонтанной вентиляции с поддержкой по давлению с положительным давлением к концу выдоха (SIMV + PSV и СРАР + PSV) на дыхательных аппаратах Puritan-Benett 7200.У всех пациентов в послеоперационном периоде использовался базовый протокол интенсивной терапии. Доза дексаметазона составляла 12—16 мг/сут.Регистрировались все изменения режимов ИВЛ, включая частоту спонтанных дыхательных движений, частоту навязанных дыхательных движений, дыхательный объем, уровень поддержки давлением, содержание кислорода во вдыхаемой смеси, уровень положительного давления в конце выдоха, напря жение PaO2/PaCO2, а также частоту коррекций режимов ИВЛ в сутки.
Решение о готовности к прекращению ИВЛ принималось в соответствии с критериями международного протокола "Evidence-based guidelines for weaning and discontinuation of ventilatory support" (PaO2/FiO2 > 200, PEEP < 5 см вод. ст., PS < 8-10 см вод. ст., SpO2 > 90%, RR < 30, FiO2 < 30%, ШКГ > 10).Успешным прекращением респираторной поддержки считалось самостоятельное дыхание в течение 2 сут без нарастания неврологического дефицита и дыхательных нарушений.
У всех больных в послеоперационном периоде отмечались проявления каудально-стволового синдрома. Выраженность нарушений глотания оценивалась по разработанной в отделении реанимации шкале бульбарных нарушений — БН (в баллах): от 1 — легкая степень до 5 — грубые нарушения) [1]. При выявлении выраженных БН (3—5-й вариант) выполнялась трахеостомия для протекции дыхательных путей. У 64 пациентов процесс прекращения респираторной поддержки осуществлялся при дыхании через трахеостомическую трубку.Неврологический статус у больных оценивали по принятой в отделении интенсивной терапии схеме, динамика стволовой симптоматики, бульбарных нарушений определялась на основании разработанной количественной шкалы БН.В результате оценки респираторной поддержки в послеоперационном периоде все больные разделились на 2 основные группы:1-я группа, в которой респираторная поддержка осуществлялась в режиме синхронизированной вентиляции с поддержкой по давлению с замещением самостоятельного дыхания на 50—80% (SIMV + PSV), — 41 наблюдение ("максимальное замещение функции дыхания").2-я группа, в которой респираторная поддержка проводилась в режиме поддержки дыхания давлением с положительным давлением в конце выдоха (СРАР + PSV), — 33 наблюдения ("минимальная респираторная поддержка").В обеих группах у пациентов отмечалось восстановление уровня сознания в первые сутки после операции. Распределение пациентов по нарушениям витальных функций в послеоперационном периоде в виде нарастания неврологического дефицита, гемодинамической нестабильности и дыхательной недостаточности представлены в табл.1.
Таблица 1. Распределение послеоперационных осложнений (в %) в группах пациентов
| Осложнение | 1-я группа | 2-я группа |
| Нарастание стволовой симптоматики | 63,4 | 60,6 |
| Гемодинамическая нестабильность | 39* | 36,3* |
| Дыхательные нарушения | 100 | 100 |
- Максимальная выраженность гемолинамических нарушений приходилась на первые 24—36 ч после оперативного вмешательства.
Артериальная гипотензия корригировалась введением фенилэфрина и коллоидных препаратов с поддержанием систолического АД в пределах 110—140 мм рт. ст.
Результаты исследования и их обсуждение.
Во всех наблюдениях после удаления опухолей ЗЧЯ с осложненным течением послеоперационного периода основной причиной развития дыхательных нарушений являлось первичное повреждение стволовых структур. По мере восстановления уровня сознания снижалась респираторная поддержка. Результаты сопоставления газового состава крови, параметров и длительности вентиляции приведены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты сопоставления основных регистрируемых параметров в двух группах
| Параметр | 1-я гр (n = 41) | 2-я гр (n = 33) |
| Режим ИВЛ | SIMV + PSV | СРАР + PSV↔SIMV + PSV |
| Частота дыханий респиратора, % | 50-80 | 0-80 |
| Частота дыханий в 1 мин | 10-15 | 12-30 |
| Дыхательный объем, мл/кг | 9 + 2 | 10 ± 5 |
| Pressure Support, см вод. ст | 10-16 | 12-22 |
| ра02, мм рт. ст. | 90 ± 10 | 87 ± 13 |
| раСО2, мм рт. ст. | 37 ± 7 | 40 ± 12 |
| Частота коррекций режима ИВЛ, сут | 1-2 | 4-10 |
| Длительность ИВЛ, сут | 8,5 ±2 | 17,2 ± 3,1 |
Результаты динамического мониторинга бульбарных нарушений в группах больных приведены в табл. 3.
Таблица 3. Динамика (в %) бульбарного синдрома в двух группах больных
| показатель | 1-я группа | 2-я группа |
| Регресс бульбарного синдрома, ∆ШБ > 0 | 73 | -- |
| Без динамики, ∆ШБ = 0 | 27 | 54,5 |
| Нарастание бульбарного синдрома, ∆ШБ < 0 | -- | 45,5 |
Примечание. ∆ШБ — разница выраженности бульбарных нарушений в 1-й день после операции и в день успешного отключения от ИВЛ в баллах по шкале БН.Как видно из табл. 1, обе группы больных были сопоставимы по тяжести осложнений послеоперационного периода (выраженность гемодинамических нарушений и нарастание неврологического дефицита). В 1-й группе замещение нарушенной функции дыхания было наибольшим — 50—80% (SIMV + PSV). В этой группе отмечались незначительные колебания частоты дыхания (за счет вставочных спонтанных вдохов пациента), дыхательного объема (9 ± 2 мл/кг). Сдвиги газового состава крови были в пределах нормы. Частота коррекций режима ИВЛ не превышала 2 раз в сутки.2-я группа характеризовалась более высоким уровнем бодрствования, но наличие грубых нарушений дыхания по центральному типу делало очевидным невозможность прекращения ИВЛ. У этих пациентов использовался вспомогательный режим вентиляции легких с поддержкой вдоха давлением (СРАР + PSV). Недооценка тяжести состояния больных (дыхательных нарушений), связанная с высоким уровнем бодрствования, и выявление формальных критериев готовности пациента к прекращению ИВЛ приводили к неоднократным попыткам снижения респираторной поддержки. В результате отмечались эпизоды нарушений дыхания по стволовому типу (тахипноэ/брадипноэ), сопровождавшиеся нарастанием неврологического дефицита и снижением уровня бодр- ствования, что вынуждало вновь увеличивать респираторную поддержку. Во время этих эпизодов не отмечалось эпизодов гипоксии, однако у пациентов со стволовым тахипноэ отмечалась тенденция к снижению раСО3. Состояние больных этой группы было крайне нестабильным, что приводило к частым коррекциям режимов ИВЛ (4—10 раз в сутки), вплоть до перевода в синхронизированные режимы вентиляции (SIMV + PSV).При сравнении групп выявлено, что средняя длительность ИВЛ в 1-й группе была меньше (8,5 ± 2 сут), чем во 2-й (17,2 ±3,1 сут).При оценке динамики бульбарного синдрома в послеоперационном периоде видно, что в 1-й группе, где проводилась вентиляция с "максимальным замещением" необходимого минутного объема вентиляции, регресс бульбарного синдрома (∆ШБ > 0, см. табл. 3) составил 30 (73%) наблюдений, по сравнению со 2-й группой (0%). Наибольший процент отсроченного от операции нарастания бульбарного синдрома отмечался во 2-й группе, где проводилось "минимальная респираторная поддержка".Успешный перевод в режим вентиляции с поддержкой вдоха давлением (режим СРАР + PSV) в 1-й группе проводился после стабилизации стволовой симптоматики у больных в течение 24 ч, что подтверждалось ежедневным анализом динамики бульбарных нарушений.Максимальное замещение нарушенной функции дыхания и отсутствие попыток снижения респираторной поддержки до стабилизации стволового синдрома объясняет относительно благоприятное течение послеоперационного периода в 1-й группе (меньшая длительность ИВЛ и регресс стволовой симптоматики). Вероятно, недостаточное замещение нарушенной функции дыхания у больных с первичным повреждением ствола в раннем послеоперационном периоде формирует порочный круг, приводящий к нарастанию стволового синдрома (бульбарных нарушений): нарушение дыхания → транзиторная локальная гипоксия в пораженной области мозга → вторичное повреждение ствола головного мозга → усугубление нарушения центральных механизмов регуляции дыхания.
Вывод
Респираторная терапия у больных, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки с развитием дыхательных нарушений в послеоперационном периоде, должна обеспечивать замещение не менее 50—80% минутного объема вентиляции (в режиме синхронизированной вентиляции с поддержкой спонтанных вдохов давлением). Это позволяет не только уменьшить время пребывания больного на ИВЛ, но и улучшить неврологические исходы. Безопасное снижение респираторной поддержки возможно только после стабилизации неврологической симптоматики в течение 24 ч. Преждевременный перевод больного на спонтанную вентиляцию с поддержкой вдоха по давлению значительно увеличивает длительность ИВЛ и способствует нарастанию стволовой неврологической симптоматики.
Литература
- Горячев А. С, Савин И. А. и др. // Журн. Вопр. нейрохир.-2006. - № 4. - С. 27-32.
- Esteban A., Alia I. et al. // Chest. - 1994. - Vol. 106. -P. 1188-1193.
- KnebelA., Shekteton M. E. et al. // Am. J. Crit. Care. - 1994.-Vol. 3. - P. 416-420.
- KnebelA., Shekleton M. E. et al. // Am. J. Crit. Care. - 1998.-Vol.7. -P. 149-152.
- Mclniyre N. K. // Chest. - 2001. - Vol. 120. - P. 375-396.
- Namen A. M., Douglas L. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 163. - P. 658-664.