Статьи → Ранняя трахеостомия у больных с опухолями задней черепной ямки в послеоперационном периоде

21 марта 2004
Авторы: Горячев А.С., Савин И.А., Горшков К.М., Конков М.Н., Ольхина Е.В., Волкова М.В.
Опубликовано
Анестизиология и реаниматология 2004 №2 стр 58-60.

Синдромокомплекс бульбарных нарушений у больных с опухолями задней черепной ямки (ЗЧЯ) имеет в основном первично-локальное происхождение в связи с непосредственным поражением одной половины продолговатого мозга или корешков IX, X нервов основным патологическим процессом. Расстройства глотания у таких больных наиболее часто обусловлены oдносторонним или двусторонним парезом мышц глотки и гортани в зависимости от распространенности очага поражения продолговатого мозга. Нарушения глотания в послеоперационном периоде создают угрозу аспирации и развития бронхо-легочных осложнений и, наряду с нарушениями дыхания, у больных с опухолями задней черепной ямки определяют показания для операции ранней трахеостомии.

Наиболее тяжелая степень пареза органов гортаноглотки характеризуется западением корня языка и надгортанника и требует экстренных действий по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей.Основной целью этого исследования явились определение оптимальных сроков выполнения трахеостомии у больных с опухолями ЗЧЯ, в периоперационном периоде имеющих бульбарные нарушения, а также оценка преимуществ ранней трахеостомии у данной группы больных и разработка алгоритма принятия решения об отказе или проведении операции трахеостомии.

Материалы и методы

Произведен ретроспективный анализ результатов лечения 50 больных с опухолями задней черепной ямки, оперированных в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко с 2000-2001 гг., наблюдавшихся в отделении реанимации, которым была выполнена трахеостомия.Больные с неосложненным течением послеоперационного периода в исследование не включались.Учитывалось распределение больных по возрасту, полу, локализации патологического процесса, гистологическим вариантам опухоли. В динамике проводилась оценка клинического состояния, неврологического статуса, данных лабораторных и инструментальных исследований. Для каждого больного регистрировались сроки интубации трахеи, ИВЛ, трахеостомии, деканюляции, закрытия стомы. Особое внимание обращалось на диагностику и динамику бульбарных нарушений, которые оценивались ЛОР-специалистами и с помощью осмотра гибким фиброскопом. За время наблюдения в отделении реанимации всем больным проводился контроль показателей ЧСС, АД, SatO2, ЧДД, Темп., EtCO2, с использованием мониторов “HP”. Вентиляция проводилась респираторами «Puritan Bennett 7200». Все трахеостомии были выполнены пункционно-дилатационным способом с использованием наборов фирмы «Portex» под бронхоскопическим контролем в отделении реанимации. В основе данной методики лежит использование модифицированного зажима Ховарда-Келли для формирования трахеостомы. У больного, интубированного трнсларингеально, на фоне продолжающейся ИВЛ после внутривенного наркоза с использованием миорелаксантов под контролем бронхоскопа выдвижение интубационной трубки до появления светового пятна в проекции яремной вырезки (эффект трансиллюминации). В асептических условиях производилась пункция трахеи через 3-4-й межкольцевой промежуток. После визуализации положения иглы в просвете трахеи через иглу вводился металический проводник. В месте пункции производилась местная анестезия раствором новокаина. Затем выполнялся поперечный разрез кожи. Формирование трахеостомы производилось зажимом Ховарда-Келли по ранее описанной методике [11]. По проводнику устанавливалась трахеостомическая трубка. После подтверждения корректного расположения трахеостомической трубки в просвете трахеи она фиксировалась и ИВЛ продолжалась уже через трахеостомическую трубку. Экстубация производилась под бронхоскопическим контролем. Первая смена трубки производилась не ранее 5 сут с момента операции, последующие смены производились по мере необходимости. Деканюляция производилась в несколько этапов после восстановления функции глотания.При оценке 50 пациентов, которым была выполнена транскутанная трахеостомия в раннем послеоперационном периоде, было сделано следующее распределение по полу, возрасту, локализации патологического процесса в ЗЧЯ и данных гистологических исследований.Мужчин было 36, женщин – 14, детей в возрасте от 12 до 16 лет – 8. По локализации патологического процесса у 30 больных были опухоли IV желудочка, в 10 случаях первично-стволовые и 10 пациентов с парастволовым расположением опухоли. По результатам гистологических исследований в 18 случаях определены первично нейроэктодермальные опухоли, в 12 – астроцитомы, у 10 больных – невриномы, 5 – эпендимомы и у 5 – менингеомы.Всем больным были выполнены операции по поводу удаления опухолей ЗЧЯ. Гипертензионно-гидроцефальный синдром отмечен в 60% наблюдений, в 40% случаях до - или во время операции было произведено дренирование желудочковой системы.. В 80 % случаев это были первичные опухоли ствола, или опухоли непосредственно воздействующие на стволовые структуры.Отмечались следующие особенности клинической картины перед операцией: у 30% угнетение сознания до сомноленции –сопора, в 86% первично-стволовая симптоматика, в 30% -бульбарные нарушения различной степени выраженности, 7(14%) больных до операции находились на полном зондовом питании. Воспалительные осложнения (гнойный трахеобронхит, пневмония) были выявлены в 10% случаев, в связи с чем всем этим больным проводились курсы антибиотикотерапии. У 3 больных на момент операции отмечались выраженные воспалительные изменения( лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, лихорадка).

Результаты исследований и их обсуждение

В послеоперационном периоде у всех больных отмечалось нарастание неврологической симптоматики. Появилась или стала более выраженной имевшаяся до операции бульбарная симптоматика в виде нарушения глотания, разных форм чувствительности ротоглотки, ограничение подвижности надгортанника, нарушение подвижности голосовых складок, выпадение глоточных рефлексов, нарушение иннервации мягкого неба и языка, выпадение чувствительности на слизистой оболочке гортани и трахеи со снижением кашлевого рефлекса.

Грубые бульбарные нарушения всегда сочетались с замедлением или полным отсутствием восстановления сознания после операции. В 50 случаях имело место возникновение альтернирующих синдромов и мозжечковых нарушений. У 30 больных отмечалось развитие тонических реакций сложной структуры ( декортикация, децеребрация, опистотонус, тортиколлис). У 35 больных остро развилось двигательное возбуждение подкоркового генеза. 20 больных после операции пребывали в коме.Различные виды нарушения дыхания, требующие проведения ИВЛ, выявлялись у всех больных. Больным, находящимся в коматозном состоянии, проводилось ИВЛ в жестком режиме (с установленной минутной вентиляцией), в остальных случаях ИВЛ осуществлялась во вспомогательных режимах (SIMV, CPAP, PS) под контролем газов крови. У 30% больных нарушения дыхания развивались после экстубации и были обусловлены бульбарными нарушениями, что потребовало реинтубации.Степень нарушения иннервации гортаноглотки в данной группе больных варьировала от тяжелых, приводящих к нарушению проходимости верхних дыха­тельных путей, до легких, проявлявшихся снижением чувствительности и кашлевого рефлекса с признаками аспирации. В 16% наблюдений у больных на 7—12-е сутки после операции присоединились различные инфекиионно-воспалительные осложнения преимущественно со стороны бронхолегочной сис­темы (трахсобронхиты, пневмонии). Все диагностированные воспалительные осложнения имели место у больных, находящихся на ИВЛ. что можно было трактовать как вентилятор-ассоциированную инфекцию [14]. У 6% больных отмечено развитие воспалительных процессов ЛОР-органов (у двух больных синусит и в одном случае отит), во всех случаях развитие воспалительного процесса отмечалось не ранее 6—10-х суток с момента операции и, возможно, было обусловлено как предшествующей патологией, так и необходимостью трансназальной установки желудочного зонда [3,15]. Во всех случаях возбу­дителями являлись нозокомиальные, полирезистентные штаммы микроорганизмов, преимущественно грамотрицатсльные, такие как Ps. auerogenosa, Kl. pneumoniae, Acinetobacter. В группе больных с продолжительностью ИВЛ более 14 сут развитие воспалительных осложнений со стороны бронхолегочной системы отмечалось в 100% случаев.

Основанием для принятия решения о выполнении трахеостомии у данной группы больных были следующие клинические ситуации: угнетение сознания с длительно существующими нарушениями дыхания у больных с поражением стволовых структур, выраженные бульбарные нарушения (прежде всего нарушения глотания) и ожидаемая длительность регресса имеющихся нарушений. Немаловажным при решении вопроса о выполнении трахсостомии являлось наличие у больного сознания с имеющимися грубыми бульбарными нарушениями, поскольку у больных, находящихся в сознании и нуждающих­ся в обеспечении проходимости дыхательных путей, трансларингсальная интубация трахеи вызывала существенно больший дискомфорт, чем трахеостома.Рассматривая бульбарные нарушения как основное показание для выполнения трахеостомии, мы использовали следующие положения.

Еше до тщательно проведенного ЛОР-осмотра о наличии грубых бульбарных расстройств можно было заключить по следующим данным: 1. Способность больного широко открыть и закрыть рот (в случае ожидаемой патологии выявляется весь спектр нарушений от тризма до вялого отвисания нижней челюсти). 2. Способность проглотить слюну, скапливающуюся во рту. оценивается также объем движения щитовидного хряща как важное внешнее проявление полноценности акта глотания. Полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мыши мягкого неба). 3. Оценивается объем движений языка (при грубых нарушениях глотания больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов, неспособность убрать язык, обычно в сочетании с отвисанием нижней челюсти свидетельствует о грубых бульбарных нарушениях). 4. О грубом нарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, приводящем к нарушению глотания, свидетельствует отсутствие реакции на интубационную трубку. 5. Отсутствие как спонтанного кашля, так и в ответ на введение санаиионного катетера в трахею говорит о снижении чувствительности слизистой трахеи. 6. Осмотр по принятой ЛОР-врачами схеме с оценкой глоточных рефлексов, чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и непрямой ларингоскопией ценен, но не всегда возможен в полном объеме у интубированного больного на ИВЛ. 7. Наиболее информативным методом для оценки динамики бульбарных расстройств является фиброларингоскопия. В тех случаях, когда имеется парез надгортанника, он малоподвижен и прикрывает вход в гортань, осмотр с помощью методики непрямой ларингоскопии при этом крайне затруднителен, в то время как бронхоскоп удается подвести непосредственно к голосовому аппарату. Бронхоскоп позволяет оиенить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.

Предпочтение по способу выполнения трахеостомии было отдано, с учетом накопленного в отделении опыта и данных литературы, методике Григза с использованием наборов фирмы "Portex". Данная методика выполнения транскутанной трахеостомии связана с наиболее низким количеством осложне­ний, как ранних, так и отсроченных, более проста при выполнении в различных возрастных группах [1, 3, 4. 5, 8]. Все операции были закончены установкой трахеостомической трубки, ни в одном из случаев не потребовалось перехода на открытую трахеостомию. Средняя продолжительность операции составила 8 мин (±4 мин). Из осложнений отмечались: подкожная эмфизема в области трахеостомической раны в 4% случаев, в 56% отмечалось кровотечение объемом до 10 мл. не потребовавшее дополнительных манипуляций. Только в одном случае имело место активное кровотечение из подкожной жировой клетчатки, которое потребовало наложения лигатур, объем кровопоте-ри составил 60 мл. Особое внимание хотелось бы обратить на полное отсутствие воспалительных осложнений в области трахеостомической раны у всех больных. Ни у одного из деканюлироваиных больных не было отмечено осложнений, связанных со стенозом трахеи.Продолжительность ИВЛ после трахеостомии составила в 16% случаев менее 24 ч, в остальных случаях больные нуждались в различных видах респираторной поддержки от 14 сут до 3 мес.По срокам канюленосительства можно выделить три основные группы. В первой группе деканюляция была произведена в течение 30 сут (16% больных). Вторая группа представлена больными со сроками деканюляции от 1 до 6 мес (70% больных). У 14% больных сохраняющиеся бульбарные нарушения потребовали более продолжительных сроков канюленосительства, все больные данной группы были выписаны из стационара с канюлей.Необходимо отметить, что в абсолютном большинстве наблюдений восстановление функции дыхания, с возможностью перевода на самостоятельное дыхание, опережало регресс бульбарных нарушений. Больные оставались канюленосителями с самостоятельным дыханием, но сохранялась необходимость использования трахеостомических трубок с герметизирующими манжетами для профилактики аспирации.

Заключение и рекомендации

По нашим наблюдениям и данным литературы [13], длительность периода регресса бульбарных расстройств у больных с опухолями ЗЧЯ в послеоперационном периоде может достигать 6 мес. При этом регресс дыхательной недостаточности и восстановление сознания значительно опережают регресс бульбарных нарушений. Больные данной группы нуждаются в проведении реабилитации по восстановлению глотания и речи, что значительно снижает длительность и выраженность бульбарных нарушений. Трансларингеальная интубация значительно затрудняет или делает невозможным работу реабилитологов и логопедов. При наличии интубационной трубки невозможно контролировать результаты терапии. Длительная трансназальная интубация, помимо выше указанных недостатков, значительно повышает риск развития вторичных воспалительных процессов в ЛОР-органах [3. 5].Учитывая нарушение иннервации непосредственно в области стояния интубаиионной трубки, у данной группы больных значительно повышается риск грубых трофических нарушений в голосовых связках и слизистой подсвязочного пространства, что обусловливает высокий риск развития осложнений после экстубаиии.

Ниже перечислены преимущества ранней трахеостомии и соответственно недостатки длительного ведения больных с использованием назотрахедльной интубации,Через трахеостомическую канюлю облегчается санация с одновременным повышением ее качества. Значительно сокращается время санаиии, замена трахеостомической трубки проще переинтубации. Это наиболее важно для больных с повышенным внутричерепным давлением.Снижается риск развития воспалительных осложнений, как ЛОР-органов так и бронхолегочной системы. Облегчается и повышается точность диагностики, значительно расширяются позможности как профилактики, так и терапии данных осложнений.

Трахеостомическая трубка субъективно легче переносится пациентом (отсутствует инородное тело и носоротоглотке), вызывая меньше болевых ощущений, позволяя не седатировать больного, вентилируя его во вспомогательных режимах, значительно сокращаются сроки ИВЛ и как следствие сокращается длительность пребывания больного в отделении реанимации.

При трахсостомической трубке возможна оценка состояния ротоглотки и гортани. Это принципиально важно для оценки регресса бульбарных нарушений, контроля эффективности медикаментозной терапии. Значительно расширяются возможности для работы специалистов ЛФК и логопедов.В результате проведенной работы нам удалось сформулировать показания для ранней трахеостомии у нейрохирургических больных с опухолями ЗЧЯ. I. Обшереанимаиионные витальные нарушения, требующие длительной ИВЛ (кома, расстройства дыхания, тяжелые пневмонии послеоперационного периода). II. Наличие грубых бульбарных нарушений.Разработан алгоритм принятия решения о целесообразности наложения трахеостомы.Вес больные из операционной поступают в отделение реанимации интубированными. им продолжается ИВЛ. I. Если у больного нет восстановления сознании, активного бодрствования, произвольной активности в течение 1 — 3 сут, выполняется операция трахеостомии и продолжается ИВЛ. ИВЛ проводится в жестком режиме у больных в коматозном состоянии, в остальных ситуациях возможно использование синхронизированных режимов (главное поддержание нормовентиляиии; при десинхронизации первым этапом необходима синхронизация больного с респиратором за счет изменения режимов; если это не удается в течение 15—30 мин, следует применить медикаментозную синхронизацию). Не рекоменду­ется переводить таких больных на самостоятельное дыхание через оротрахеатьную интубаиионную трубку из-за опасности сгущения мокроты, ателектазирования. II. Если у больного восстанавливаются бодрствование, высокий уровень спонтанной произвольной активности, то возможны следующие 4 варианта: 1. Выполняется трахеостомия на 1—3-й сутки у больных с грубыми бульбарными расстройствами; это те пациенты, которые не могли глотать до операции, им проводилось зондовое питание и больные со стойкими бульбарными нарушениями в послеоперационном периоде. Применимы следующие оценочные критерии: ЛОР-осмотр, возможность открывания рта, характер глотательных движений, скопление слюны в полости рта, объем движений языка, реакция на интубаиионную трубу и санацию трахеи, спонтанный кашель. При наличии грубых бульбарных нарушений попытка пробной экстубаиии сопряжена с риском нарастания тяжести состояния из-за возможности развития аспирации, гипоксии и гиперкапнии. 2. Выполняется трахеостомин при остром развитии инфекционновоспалительных изменений со стороны дыхательнойсистемы из-за необходимости продолжения ИВЛ и адекватнойсанации. 3. Выполняется трахеостомия в случае развития острого постинтубационного ларингита, с которым не удастся справиться реинтубаиисй и консервативными мероприятиями в течение 1—3 сут. 4. Если у больных восстанавливаются достаточный уровень бодрствования, произвольной активности и возможность глотания (негрубые бульбарные нарушения), больные экстубируются. Ситуационно можно пролонгировать зондовое кормление.

Если у трахеостомированних больных происходит восстановление сознания с адекватным бодрствованием и адекватной регуляцией дыхания, возможен перевод на самостоятельное дыхание с применением специальных канюль Biesalski (только при восстановлении функции глотания до уровня, когда не происходит аспирации собственной слюны). Все больные данной группы угрожаемы по развитию инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей (им необходим специальный мониторинг). По нашим данным, регресс бульбарных нарушений, позволяющий деканюлировать пациентов, происходит в течение 3 нед—3 мес после оперативного вмешательства.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что у больных с опухолями ЗЧЯ при наличии вышеописанных нарушений глотания выполнение ранней трахеостомии значительно облегчает лечение, снижает частоту осложнений, ускоряет выписку больных из стационара.

Литература

  1. Бердикян А. С. Чрезкожная дилятационная трахеостомия. Вестник интенсивной терапии 1999; 1: 12-14.
  2. Эпштейн С.Л., Романовский Ю.Я., НазаровВ.В., Чрезкожная трахеостомия – оптимальная альтернатива стандартной методике. Вестник интенсивной терапии 1997; 4:33-35.
  3. Bell R.M.,et al.: Post-Traumatic Sinusitis. The Journal of Trauma 1988.,vol 28, N7.pp 923-930.
  4. Caldicott L.D., Oldroyd G.J., Bodenham A.R., An evaluation of, new percutaneos tracheostomy kit. Anaestesia 1995; 50:49-51.
  5. Cole I., Elective percutaneos (Rapitrac) tracheostomy: results of a prospective trial. Laryngoscope 1994: 104:1271-1275
  6. Casiano R. R., Conn S., Villasttsa E // Laryngoscope. — 2001.-Vol III, N 8. - P. 1333-1337.
  7. Crofts S., Alzeer A., Mc Guire С.Р., Wong D.T., Charles D. A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth 1995; 42: 775-779
  8. Friedman Y., Fildes J., Mizock В et al. Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest 1996;110: 480-485
  9. Gracham J.S., Mulloy R.H., Sutherland F.R., Rose S. Per­cutaneos versus open tracheostomy: a retrospective cohort outcome study. J Trauma 1996; - Vol. , N 2. - P. 245-248.
  10. Griggs W.M., Myburgh J.A., Worthley L.I.G., A prospective comparison of percutaneos tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy. Intensive Care Med 1991;17:261-263
  11. Hazard P. В., Gurreti H. £., Adams J. W. el al. // Ann. Thorac. Surg. - 1988 - Vol. 46. - P. 63-67.
  12. Hazard P., Jones С., Benilone J. Comparative clinical trial of standard operative tracheostomy with percutaneous tracheotomy. Crit Care Med 1991; 19: 1018-1024.
  13. Raimody A., et al.:Posterior Fossa Tumors, 1993 Springer-Verlag, 211 p.
  14. Torres A., el-Ebiary M., Ratio A- // Clin. Chest Med. — 1999. -Vol. 20, N 2. - P. 287—301.
  15. Vonk NoordegraafA., de Bree R. R., van Schijndel R. J. // Ned. Tijdschr. Geneesk. - 2001. - Vol. 145, N 36. — P. 1713—1716.