Статьи → Белковая недостаточночность у больных в раннем послеоперационном периоде после неосложненного удаления опухолей головного мозга


Резюме

Нарушение питания у пациентов приводит к большому числу неблагоприятных последствий и может ухудшать результаты лечения. Оперативное вмешательство, является стрессом для организма, и приводит к запуску ряда патофизиологических механизмов изменяющих структуру метаболизма. Целью нашего исследования явилась оценка результатов проводимой стандартной подготовки, влияние плановой нейрохирургической операции, не сопровождающейся периоперационными осложнениями на состояние белкового обмена. В исследование было включено 24 пациента, подготовленных к плановому оперативному вмешательству. План обследования пациента включал: измерение антропометрических показателей - рост, масса тела, окружность плеча и толщина кожной складки над трицепсом; определение потерь белка, путем определения потерь азота с мочой; оценку степени белкового катаболизма; определение степени нарушений нутритивного статуса на основании анализа данных лабораторных параметров. В ходе проведенного исследования были выявлены значимое (p<0,05) снижение показателей общего белка, альбумина, трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов в послеоперационном периоде. У всех пациентов развивался тяжелый белковый катаболизм. Стало понятно, что плановое неосложненное нейрохирургическое вмешательство в сочетании с принятой схемой предоперационной нутритивной терапии приводит к тяжелой степени белкового катаболизма у всех пациентов.

Введение

Нарушение питания (НП) пациентов с любой патологией обладает неблагоприятным эффектом практически на все функции организма, и ухудшает результаты лечения. [7]. НП у пациентов, находящихся в критическом состоянии, проявляются в виде синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Также описано развитие синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, вследствие тяжелой травмы, сепсиса, ожогов и других патологических состояний [8]. Несвоевременное начало нутритивной поддержки у пациентов в критических состояниях приводит к усугублению НП, вызывая нарушения иммунного ответа и замедление восстановительных процессов [9]. Компенсация потерь энергии и белка после перенесенного критического состояния, даже при проведении сбалансированного лечебного питания, занимает длительный период времени, нередко превышающий продолжительность пребывания больного в отделении реанимации [9]. Любое оперативное вмешательство, в том числе и нейрохирургическое, это стресс для организма, на который он реагирует каскадом патофизиологических реакций, приводящих к различным изменениям метаболизма [5,6,8]. В мировой литературе приводится большое количество данных о нарушении питания и белкового обмена у больных общехирургического профиля [2,3,4], которые проявляются синдромом гиперметаболизма-гиперкатаболизма. В доступной медицинской литературе мы не нашли данных об изменениях белкового метаболизма в периоперационном периоде у пациентов с опухолями головного мозга, удаление которых не сопровождалось хирургическими и анестезиологическими осложнениями. Стандартная подготовка к плановой нейрохирургической операции в Институте нейрохирургии использует стол №15 в предоперационном периоде, что в среднем составляет 2514 ± 87 ккал/сут и 90 ± 3,2 г/сут белка. Непосредственно перед нейрохирургическим вмешательством, прием пищи исключается в течение 16 часов. Еще в течение 8 - 20 часов после операции прием пищи также отсутствует. Целью нашего исследования явилась оценка результатов проводимой стандартной подготовки, влияние плановой нейрохирургической операции, не сопровождающейся периоперационными осложнениями на состояние белкового обмена.

Материал и методы исследования

В исследование было включено 24 пациента, подготовленных к плановому оперативному вмешательству в возрасте от 20 до 75 лет, 8 (33,3%) мужчин и 16 (66,7%) женщин, без признаков исходного нарушения нутритивного статуса, индекс массы тела в среднем составил 27,1± 5,7 (норма 20 – 25,9) в возрасте 25 до 72 лет. Средний возраст пациентов составил 47,7 ± 11 лет. Всем пациентам выполнялось плановое нейрохирургическое вмешательство, не сопровождавшееся интраперационными осложнениями, кровопотеря в ходе оперативного вмешательства у которых составляла примерно около 500 мл.

Из исследования исключались пациенты, с проявлениями выраженной соматической патологии, повторно подвергшихся оперативному вмешательству и с осложнившимся послеоперационным периодом, требующим пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии более 48 часов.

План обследования пациента включал: I. Измерение антропометрических показателей. Рост, масса тела, окружность плеча и толщина кожной складки над трицепсом II. Определение потерь белка, путем определения потерь азота с мочой. III. Оценку степени белкового катаболизма. Легкая степень катаболизма характиризуется потерей до 6 г азота в стуки, средняя до 12 г азота в сутки, тяжелая степень катаболизма характеризуется потерей азота более 12 г, что соответствует потерям более 75 г белка в сутки. [1] IV. Определение степени нарушений нутритивного статуса на основании анализа данных лабораторных параметров: концентрации общего белка, альбумина, трансферрина в сыворотке крови, абсолютного числа лейкоцитов в периферической крови, азотистого баланса, разницы между поступившим в организм и выделенным с мочой азотом, и креатин-ростового индекса [3]. Для того чтобы определить реакцию организма на нарушения питания оценивались следующие показатели: Потери азота с мочой. Методика представляет собой сбор суточной мочи у пациента и определение общего количества мочевины и креатинина в суточной моче.

Потери азота(г/сут)= Мочевина мочи (ммоль/л) Х объем мочи (л) Х 28/1000 [1]

Также у всех обследованных пациентов к потерям добавлялось еще 6 г/сут на не мочевые потери белка [1]. Абсолютное число лимфоцитов – уровень которых, отражает функциональное состояние иммунной системы. Методика представляет собой пересчет процентного содержания лимфоцитов в крови в абсолютные значения [1]. Креатинин-ростовой индекс (КРИ) – показатель, характеризующий соматический запас белка. Рассчитывался путем вычисления по формуле, используя показатели идеальной и фактической экскреции креатинина с мочой [1,2]

КРИ=ФЭК (мг/сут)/ИЭК (мг/сут) Х 100) [1,2]

Определение энергетических затрат. Использовались две методики расчета показателей основного обмена: по уравнению Харриса-Бенедикта и определение уровня основного обмена исходя из потерь азота с мочой. Для определения энергопотребностей пациента по Харрису-Бенедикту использовалось стандартное уравнение для мужчин и для женщин с умножением на соответствующие поправочные коэффициенты (таблица №1).

Таблица 1

Фактор травмы нами был определен такой же, как для небольших операций, учитывая что оперативное вмешательство было плановым и не сопровождалось интраоперационными осложнениями. Основной обмен для мужчин =66,47+(13,7 Х вес(кг))+(5 Х рост(см))-(6,8 Х возраст (годы)) Х фактор активности Х фактор повреждения Х температурный фактор Х дефицит массы тела [1] Основной обмен для женщин= 665,31+(9,6 Х вес(кг))+(1,85 Х рост(см))-(4,7 Х возраст (годы)) Х фактор активности Х фактор повреждения Х температурный фактор Х дефицит массы тела [1]

Для определения энергопотребностей пациента, исходя из степени потери азота, мы использовали уравнение, учитывая, что каждый грамм азота должен быть обеспечен 150 килокалориями [1] Основной обмен=150 Х потери азота( г/сут) [1]

Обследование, согласно принятой программе, было выполнено во всех наблюдениях двухкратно: за 24 часа до проведения оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, через 24 часа после нейрохирургического вмешательства. По характеру локализации патологического процесса в исследовании включались пациенты с доброкачественными опухолями задней черепной ямки 41,7% (10 наблюдений) и больших полушарий 58,3% (14 наблюдений).

Результаты и их обсуждение

В дооперационном периоде состояние исследуемых пациентов было компенсированным и стабильным. У всех пациентов был сохранен аппетит, показатели белкового питания (общий белок, альбумин и трансферрин) были в пределах нормы. Только у трети пациентов наблюдался катаболизм легкой степени выраженности вследствие самостоятельной отмены ежевечернего приема пищи. В результате проведенного обследования были получены следующие данные. Средние потери азота у пациентов до операции составили 14,1±3,4 г/сут, однако, только у 33,3% был выявлен катаболизм легкой степени тяжести (до 6 г/сут). После операции средние потери азота составили 13,9 ± 3,4 г/сут. Однако учитывая отсутствие питания у пациентов в течение 16 часов до и (8 – 12) часов после оперативного вмешательства, эти показатели полностью отражали степень белкового катаболизма, тогда как до операции потери были практически полностью покрыты поступившим в организм азотом. Полученные данные свидетельствовали о развитии выраженного белкового катаболизма у всех пациентов перенесших плановое неосложненное нейрохирургическое вмешательство.

Средние показатели концентрации белков в сыворотке крови, составили до операции: общий белок – 73,1 ± 7,4 г/л, альбумин 43,4 ± 4,7 г/л и трансферрин – 2,8 ± 0,3 г/л, тогда как после операции эти показатели были достоверно (p<0,05) ниже и составили в среднем: общий белок - 63,3 ± 8,5 г/л (рисунок 1), альбумин - 35,25 ± 5,1 г/л (рисунок 2), трансферрина - 2,4 ± 0,4г/л (рисунок 3), (таблица №2)

Рисунок 1 Динамика показателя концентрации общего белка Рисунок 2 Динамика показателя концентрации альбумина Рисунок 3 Динамика показателя концентрации трансферрина

Показатель абсолютного числа лимфоцитов достоверно снижался составив до операции 2,2 ± 0,95тыс, а после операции - 1,3 ± 0,6тыс (р<0,05) (рисунок 4). (таблица №2)

Таблица 2 Рисунок 4 Динамика показателя абсолютного числа лимфоцитов

Показатели уровней основного обмена до и после операции, достоверно не различались (таблица №3). При оценке энергопотребностей по уравнению Харриса-Бенедикта и по потерям белка была выявлена значимая корреляция (r=0.35 при р<0,05) между двумя методами определения уровня основного обмена.
В результате исследования было установлено, что сочетание принятой в Институте схемы предоперационной нутритивной подготовки и неосложненного нейрохирургического вмешательства приводит к выраженному белковому катаболизму у пациентов.

Таблица 3

Мы не можем достоверно заключить, что является ведущей причиной возникающих метаболических нарушений, белкового катаболизма и следующей за этим белковой недостаточности: 36 часовой период голодания наших пациентов, сам факт неосложненной нейрохирургической операции или сочетание данных факторов.

Схема периоперационного питания пациентов в нашей клинике отличается от рекомендаций разработанных и принятых для плановых общехирургических вмешательств. По данным руководства европейского общества энтерального и парентерального питания, нутритивную поддержку необходимо начинать с первых часов после операции и в течение первых 24 часов переходить на нормальное питание [10]. Специализированных рекомендаций для нейрохирургических пациентов перенесших плановое оперативное вмешательство нами найдено не было.

Для адекватной оценки степени белкового катаболизма и его предупреждения в раннем послеоперационном периоде не обязательно определять уровень потери азота с мочой у каждого пациента, по нашему мнению, достаточно корректировать нутритивную поддержку на основании расчета энергопотребностей по уравнению Харриса-Бенедикта.

Результаты исследования обосновывают необходимость коррекции схемы питания в периоперационном периоде принятой в Институте. Как первый этап должна быть разработана схема раннего кормления пациентов после оперативного вмешательства. По-видимому начинать кормление пациентов после планового неосложненного нейрохирургического вмешательства надо уже через несколько часов после экстубации, при условии наличия перистальтики и отсутствия тошноты и рвоты, специализированными сбалансированными смесями для перорального применения (методом сипинга). Также следует корректировать нрутритивную поддержку пациентов с учетом их трофического статуса до оперативного вмешательства и по возможности сокращать периоды периооперационного голодания. В дальнейшем мы планируем оценить влияние адекватной периоперационной нутритивной поддержки на белковую недостаточность, влияние осложнений оперативного вмешательства на степень белкового катаболизма и проанализировать зависимость топографии расположения опухолевого процесса на возникновении и структуру нутритивной недостаточности.

Выводы

Плановое нейрохирургическое вмешательство по поводу удаления доброкачественных опухолей головного мозга в сочетании с приятой схемой нутритивной подготовки пациента приводит к белковому катаболизму. У всех анализируемых пациентов в послеоперационном периоде развивается тяжелая степень белкового катаболизма. Выявлена значимая корреляция между двумя методами определения энергопотребностей пациента, по формуле Харриса-Бенедикта и исходя из потерь азота с мочой.

Литература

  1. Бутров А.В., Попова Т.С., Свиридов С.В., Сепушкин В.Д., Мамонтова О.А., Звягин А.А., Зингеренко В.Б., Шестопалов А.Е., Шулутко Е.М., Щербакова Г.Н., Яцков К.В., Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии: Методические рекомендации, Москва, 2006
  2. Руководство по клиническому питанию, Под редакцией Луфта В.М., Багненко С.Ф., Щербука Ю.А., Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, 2010, 74, 83-102
  3. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию, Под редакцией Хорошилова И.Е., Нормед-издат, Санкт-Петербург, 2000, 45, 63-73.
  4. Buzby G.P., Mullen J.L., Mattews D.C.,  Hobbs C.L., Rosato E.F., Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery, Am.J.Surg. 1980., 139, №1, 160-166
  5. Grimble R., Basics in clinical nutrition: Main cytokines and their effect during injury and sepsis e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism (2008) 3, e289ee292
  6. Hammarqvist F., Wernerman J., Allison S., Basics in clinical nutrition: Injury and sepsis – The neuroendocrine response e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 4 (2009) e4–e6
  7. Meier R., Stratton R., Basic concepts in nutrition: Epidemiology of malnutrition be-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism (2008) , e167ee170
  8. Sobotka L., Soeters P., Basics in clinical nutrition: Metabolic response to injury and sepsis e-SPEN, the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 4 (2009) e1–e3
  9. Villet S., Chiolero R., Bollmann M. Revelly J-P., Cayeux M-C., Delarue J., Berger M., Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients Clinical Nutrition (2005) 24, 502–509
  10. Weimann A., Braga M.,. Harsanyi L,. Laviano A, Ljungqvist O., Soeters P., Jauch K.W., Kemen M., Hiesmayr J.M., Horbach T., Kuse E.R., Vestweber K.H., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation, Clinical Nutrition (2006) 25, 224–244