NSICU.RU neurosurgical intensive care unit
сайт отделения реанимации НИИ им Н.Н. Бурденко

Введение

Катетеризация бедренной артерии стала применяться в интенсивной терапии в конце 70-х годов прошлого века [10;13]. В связи с широким распространением системы PICCO-мониторинга в течение последнего десятилетия катетеризация бедренной артерии стала рутинной манипуляцией в интенсивной терапии. По данным литературы, при пункции и катетеризации возможно развитие целого ряда осложнений, в том числе, потенциально летальных [16;18]. Геморрагические осложнения являются наиболее опасными. Ниже приведено описание клинического наблюдения геморрагического осложнения длительной катетеризации бедренной артерии при проведении PICCO-мониторинга у тяжелого нейрореанимационного больного, которое проявилось формированием обширной гематомы бедра. В литературе отсутствуют сообщения о развитии такого осложнения при использовании системы PICCO.Пациент Д., 55 лет, поступил в Институт нейрохирургии для хирургического лечения аденокарциномы краниофациальной локализации. При поступлении отмечались умеренные эмоционально-личностные нарушения и очаговая неврологическая симптоматика в виде монопареза в левой ноге до 4 баллов. При КТ-исследовании головного мозга выявлялась опухоль основания передней черепной ямки с выраженным перифокальным отеком (Рисунок 1).

Опухоль распространялась в решетчатый лабиринт и полость носа преимущественно слева. Сопутствующая патология была представлена ожирением I степени.За 30 минут до операции выполнена премедикация: внутримышечно дормикум 5 мг и супрастин 20 мг. В операционной катетеризирована кубитальная вена периферическим катетером 16 G. Индукция анестезии проводилась дормикумом 5 мг, фентанил 0,2 мг, пропофол 150 мг, ардуан 2 мг и листенон 200 мг. Поддержание анестезии проводилось фентанилом в дозе 0,7 мг/час, пропофолом 400-600 мг/час. Катетеризирована правая подключичная вена трекпросветным катетером.Во время оперативного вмешательства отмечалось напряжение твердой мозговой оболочки, а при ее рассечении мозг выбухал и не пульсировал. Опухоль была плотной консистенции и обильно васкуляризирована. После удаления медиобазальной части опухоли развилось интенсивное артериальное кровотечение и вспучивание мозга. Источником кровотечения оказалась правая фронтополярная артерия, которая была коагулирована. Опухоль была удалена полностью. Кровопотеря составила около 1500 мл и была адекватно восполнена интраоперационно.

1 сутки после операции. Перед транспортировкой пациента в отделение интенсивной терпаии было выполнено контрольное КТ-исследование головного мозга, выявившее диффузный отек мозга с компрессией базальных цистерн и умеренное расширение боковых желудочков(Рисунок 2).

В связи с коматозным состоянием и учитывая результаты КТ-исследования головного мозга, был начат мониторинг внутричерепного давления при помощи паренхиматозного датчика (Codman, USA). Через 6 часов развилась артериальная гипотензия, потребовавшая инфузии симпатомиметических препаратов, затем присоединилась устойчивая внутричерепная гипертензия, резистентная к седации, аналгезии, миорелаксации и применению осмотической терапии. Выполнено повторное КТ-исследование головного мозга, и затем был установлен наружный вентрикулярный дренаж в задний рог правого бокового желудочка (Рисунок 3).

Вентрикулярное дренирование вместе с проводимой интенсивной терапией позволило поддерживать уровень ВЧД в пределах 12 – 18 мм.рт.ст. В связи с устойчивой тенденцией к артериальной гипотензии, требующей проведения инфузионной терапии и использования симпатомиметических препаратов (фенилэфрин, дофамин), был начат PICCO-мониторинг. В асептических условиях была пунктирована правая бедренная артерия с первой попытки. Пункция выполнена 3 см ниже паховой связки под углом 35-40˚ к поверхности кожи. Артериальная кровь была получена при продвижении иглы вперед, а не при ее извлечении, что косвенно свидетельствует об отсутствии повреждения задней стенки артерии. Артериальный катетер диаметром 5 Fr с первой попытки был установлен в правую бедренную артерию по методу Сельдингера и фиксирован к коже двумя швами.2 – 10 сутки после операции. Состояние оставалось крайне тяжелым, нестабильным. Сохранялось коматозное состояние. На фоне наружного вентрикулярного дренирования и методами интенсивной терапии удавалось поддерживать ВЧД в пределах 10 – 15 мм.рт.ст. Сохранялась устойчивая тенденция к артериальной гипотензии и появилась брадикардия. Продолжался инвазивный мониторинг центральной гемодинамики при помощи системы PICCO (Таблица 1).

Примечание: АД – артериальное давление (мм.рт.ст.); ЧСС – частота сердечных сокращений (ударов в мин); СИ – сердечный индекс (норма: 3–5 мл/мин/м2); ИОПСС – индекс общего перефирического сосудистого сопротивления (норма: 1200-1800динсексм5*м2); ИВСВЛ – индекс внесосудистой воды легких (норма: 3-7 мл/кг/м2); ИВГОК – индекс внутригрудного объема крови (норма: 850-1000 мл/м2); ИГКДО – индекс глобального конечно-диастолического объема (норма: 680-800 мл/м2); ВУО – вариация ударного объема (норма: ≤10%); ИПЛС – индекс проницаемости легочных сосудов (норма: 1,0-3,0); Дозы фенилэфрина и дофамина представлены в мкг/кг/мин.

Продолжалась ИВЛ в синхронизированном режиме. Развилась двусторонняя пневмония и двусторонний гидроторакс, более выраженный справа. Была начата антибактериальная терапия, дренирована правая плевральная полость. Развился парез желудочно-кишечного тракта. Появилась гипонатриемия. В плазме были снижены уровни кортизола (274 нмоль/л), Т3 (<0,62 нмоль/л), Т4 (29,1 нмоль/л), свТ3 (1,84 пмоль/л), свТ4 (9,09 пмоль/л). Была назначена заместительная гормональная терапия глюкокортикостероидными (гидрокортизон 200 мг/сут) и тиреоидными (L-тироксин 150 мкг/сут) препаратами.На 7 сутки после операции были назначены низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе (клексан 80 мг/сут) в связи с наличием высокого риска развития тромбоэмболических осложнений (длительная иммобилизация пациента, ожирение, наличие аденокарциномы, терапия гормональными препаратами).

На 10 сутки после операции развилась гематома мягких тканей бедра в области стояния артериального катетера с распространением кзади и медиально. Это осложнение было связано с артериальным бедренным катетером. К сожалению, было невозможно раньше завершить проведение инвазивного мониторинга, поскольку гемодинамический профиль в этот период часто изменялся, что требовало неоднократной коррекции доз и комбинации симпатомиметических препаратов (фенилэфрин/дофамин) в течение суток. Причиной такой нестабильности параметров центральной гемодинамики было: нарушение центральных механизмов регуляции АД, синдром системной воспальтельной реакции вследствие пневмонии, гормональная недостаточность. На фоне проводимой интенсивной терапии показатели центральной гемодинамики относительно стабилизировались к 10 суткам. Это позволило прекратить PICCO-мониторинг и удалить бедренный артериальный катетер. Для гемостаза использовалась механическая компрессия: пальцевое прижатие места катетеризации в течение 20 мин, а затем – давящая повязка в течение суток. По данным УЗИ объем гематомы оценивался около 500 мл. Гематома располагалась вокруг бедренной артерией, распространялась от пупартовой связки до нижней трети бедра и не оказывала компрессии на бедренную вену. С учетом отсутствия нарушений венозного оттока и тяжести состояния пациента, сосудистым хирургом была выбрана выжидательная тактика.11 – 30 сутки. Сохранялось бессознательное состояние. При исследовании ликвора не было получено данных за воспалительные изменения. Системная гемодинамика оставалась стабильной. Продолжалась ИВЛ. Удалось добиться регресса пневмонии. Отмечалась анемия. Уровень гемоглобина неоднократно снижался до 4,6 – 7,1 г/дл, несмотря на многократно проводимые гемотрансфузии.

В этот период гематома бедра визуально увеличилась (Рисунок 4), а, по данным УЗИ, ее объем приблизительно оценивался уже в 1500 мл (Рисунок 5).

Однако, нарушений венозного оттока не было. Пациент продолжал получать низкомолекулярные гепарины, поскольку гематома вокруг магистральных сосудов является дополнительным фактором риска развития тромботических осложнений [14].31 – 36 сутки. Состояние принципиально не изменялось. Сохранялся вегетативный статус. По данным УЗИ объем гематомы бедра не увеличивался. Анемии в этот период не отмечалось.37 сутки. Состояние резко ухудшилось. Развилась артериальная гипотензия, десинхронизация с респиратором, гектическая лихорадка. При исследовании ликвора был диагностирован бактериальный менигит. Корригирована антибактериальная терапия. Сформировалась резистентная артериальная гипотензия, произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия оказались безуспешными. При микробиологическом исследовании ликвора был диагностирован ацинетобактерный менингоэнцефалит, который и явился причиной летального исхода.

Обсуждение

Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует развитие обширной гематомы бедра вследствие длительной катетеризации бедренной артерии. По данным литературы, геморрагические осложнения при этой манипуляции развиваются в 2 – 12%, они могут быть жизненноопасными, приводить к утяжелению течения послеоперационного периода и увеличению частоты гемотрансфузий [4;10;13;14]. Причины геморрагических осложнений следующие:ошибки, допущенные в момент пункции и катетеризации артерии;наличие факторов риска, увеличивающих вероятность осложнений в течение катетеризации или после удаления катетера.

При высокой пункции артерии, непосредственно ниже паховой связки достоверно повышается риск развития такого серьезного и потенциально летального осложнения, как забрюшинное кровотечение [1;3]. При повторных пункциях артерии увеличиваются риск развития любых геморрагических осложнений [14]. Сквозная пункция артерии, когда прокалывается задняя стенка артерии вслед за передней, также повышает риск развития геморрагических осложнений и может, более того, приводить к неэффективности герметизирующих систем, о которых подробно будет сказано ниже. В приведенном наблюдении гематома развилась на 10 сутки катетеризации артерии, поэтому маловероятно, что причиной этого осложнения были технические ошибки катетеризации. Тем более, что при выполнении этой манипуляции не отмечалось каких-либо особенностей.

При нахождении катетера в артерии или после его удаления, по литературным данным, могут развиваться геморрагические осложнения. Однако для этого необходимо наличие таких факторов риска, как прием антикоагулянтов, антиаггрегантов, фибринолитических препаратов или наличие эпизодов артериальной гипертензии [1;16]. Казалось бы, логично предполагать, что длительная катетеризация артерии также приводит к увеличению частоты геморрагических осложнений. Однако еще на заре использования бедренной артерии для инвазивного мониторинга гемодинамики в интенсивной терапии была показана безопасность длительной катетеризации [10;13]. Нам не удалось найти работ, опровергающих это мнение. Поэтому мы считаем, что вынужденно длительная катетеризация в приведенном наблюдении не являлась причиной развития гематомы бедра.

Известно, что артериальная гипертензия может приводить к развитию геморрагических осложнений катетеризации артерии. Однако в приведенном наблюдении, напротив, была артериальная гипотензия. Поэтому этот фактор риска не мог привести к развитию гематомы. В то же время в связи с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений пациент нуждался в терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ). Клексан был назначен на 7 сутки после операции. Гематома начала развиваться спустя 3 дня от начала терапии НМГ, а после удаления катетера гематома только продолжала увеличиваться в объеме. Наиболее вероятно, антикоагулянтная терапия и стала в приведенном наблюдении значимым фактором риска развития гематомы.

Формирование описываемого осложнения привело к повторным гемотрансфузиям и более тяжелому течению послеоперационного периода, поскольку при лизировании гематомы и всасывании продуктов распада крови развивается или усиливается интоксикация [15]. Гематома не удалялась, так как она не оказывала компрессии на венозные и артериальные сосуды. Осуществлялся динамический контроль объема гематомы и проходимости сосудов с помощью ультразвукового исследования. Использование НМГ продолжалось, поскольку известно, что гематома вокруг венозных сосудов увеличивает риск их тромбоза [14].

Геморрагические осложнения катетеризации бедренной артерии развиваются нередко, и могут существенно ухудшать течение и исход заболевания, поэтому вопрос профилактики этих осложнений остается актуальным. Профилактические мероприятия можно условно разделить на проводимые в момент катетеризации и при удалении катетера.При катетеризации артерии следует соблюдать следующие правила, которые позволяют не допустить развития осложнений. Во-первых, пунктировать артерию необходимо на 2-3 см ниже паховой связки. Во-вторых, нельзя многократно пунктировать артерию. В-третьих, следует избегать сквозной пункции артерии. Все это было соблюдено при выполнении катетеризации артерии, поэтому гематома не развилась в ранние сроки после манипуляции, а только на 10 сутки проведения мониторинга, когда катетер еще находился в артерии, но уже на фоне терапии НМГ. К сожалению, нам не удалось найти работ, которые бы описывали методы профилактики геморрагических осложнений при появлении гематомы на фоне продолжающейся катетеризации артерии. Однако следует отметить, что гематома значительно увеличилась уже после удаления катетера. Следовательно, можно предположить, что основной объем гематомы набрался из не закрывшегося после удаления катетера дефекта стенки артерии. Исходя из этого, этап удаления катетера из артерии представляется важным в профилактики развития геморрагических осложнений.

До 90-х годов прошлого века для профилактики кровотечения из дефекта артериальной стенки после извлечения катетера использовали механическую компрессию и различные бандажи. Это сопровождалось длительной, в течение нескольких часов или суток, иммобилизацией пациента и дискомфортом. В ряде наблюдений развивались различной выраженности кровотечения из дефекта артериальной стенки или другие осложнения. Для минимизации риска развития осложнений с 1991 года в клинической практике начали применяться различные герметизирующие системы. В настоящий момент доступно более 25 герметизирующих систем с различными принципами работы – аппликация коллагена, коллагена с тромбином или коллалена с анкором, наложение сосудистого шва, укладка гемостатических заплат и подушек, степлирование и клипирование дефекта сосудистой стенки. В течение последних 7 лет лидирующие положения заняли следующие герметизирующие системы: Duett, VasoSeal, AngioSeal, Perclose и StarClose [4;8;18]. StarClose является новейшей разработкой среди герметизирующих систем.В результате проведенных многоцентровых исследований не было выявлено достоверных отличий в частоте развития осложнений при использовании механической компрессии и различных герметизирующих систем нового поколения (AngioSeal, Perclose и StarClose) для общей группы пациентов [4;7;8;9;17;18]. В то же время при использовании системы StarClose у пациентов, получавших антиаггрегантную терапию (ингибиторы гликопротеина IIb-IIIa), достоверно уменьшалось время гемостаза и иммобилизации пациента по сравнению с механической компрессией области сосуда [5;11;12]. Однако следует отметить, что даже при использовании системы StarClose возможно развитие различных осложнений. Причиной этого является дислокация клипса [2;6;16;19]. Williams R с соавт., описавшие 12 наблюдений дислокации клипса, считают, это может происходить вследствие технического дефекта клипса, ожирения пациента или наличия рубцов в паховой области. В ряде наблюдений авторам не удалось выяснить причину дислокации клипса [19]. Однако даже с учетом частоты дислокации клипса применение системы StarClose приводит к уменьшению количества осложнений по сравнению с механической компрессией сосуда. Исходя из этого, в приведенном наблюдении при удалении катетера следовало использовать систему StarClose. Вероятно, это позволило бы избежать такого значительного увеличения объема гематомы. Следует помнить, что любая герметизирующая система, в том числе и StarClose, эффективна только в том случае, если при пункции не была повреждена задняя стенка артерии.

Заключение

1. При катетеризации бедренной артерии следует строго следовать существующим правилам: пунктировать артерию на 2-3 см ниже паховой связки, избегать многократных пункций артерии и повреждения задней стенки артерии, что бывает при сквозной пункции.
2. Применение антикоагулянтов, антиаггрегантов, тромболитических препаратов и эпизоды артериальной гипертензии являются факторами риска развития геморрагических осложнений. Герметизирующую систему StarClose необходимо использовать у больных после окончания проведения PICCO мониторинга при наличии вышеперечисленных факторов риска.
3. Использование системы StarClose не исключает полностью вероятность развития геморрагических осложнений. Поэтому при катетеризации артерии, следует знать, какие осложнения возможны, как с ними бороться и иметь возможность коллегиального и быстрого обсуждения ситуации и ангиохирургом, эндовазальным и абдоминальным хирургом, специалистом ультразвуковой и лучевой диагностики.

Литература

1. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии: монография. Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2008-стр 244.
2. Aschwanden M, Bilecen D, Thalhammer C. Cutaneous migration of the StarClose device. Catheter Cardiovasc Interv. 2008; 71(6):744-746.
3. Farouque HM, Tremmel JA, Raissi Shabari F, et al. Risk factors for the development of retroperitoneal hematoma after percutaneous coronary intervention in the era of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and vascular closure devices. J Am Coll Cardiol. 2005 1;45(3)363-368.
4. Hermiller J, Simonton C, Hinohara T., et al. Clinical experience with a circumferential clip-based vascular closure device in diagnostic catheterization. J Invasive Cardiol. 2005;17(10):504-510.
5. Hermiller J, Simonton C, Hinohara T., et al. The StarClose vascular closure system: interventional results from the CLIP study. Catheter Cardiovasc Interv. 2006; 68(5):677-683.
6. Gonsalves M, Walkden M, Belli AM. Laceration of the common femoral artery following deployment of the starclose vascular closure system. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008; 31(4):817-20.
7. Imam A, Carter RM, Phillips-Hughes J, et al. StarClose vascular closure device: prospective study on 222 deployments in an interventional radiology practice. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007; 30(4):738-742.
8. Lochow P, Silber S. Immediate hemostasis of the femoral artery after heart catheterization: the present situation of closure systems. Abstract. [Article in German] Dtsch Med Wochenschr 2004; 129(33):1753-1758.
9. Nikolsky E, Mehran R, Halkin A, et al. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2004 15;44(6)1200-1209.
10. Puri VK, Carlson RW, Bander JJ, et al. Complications of vascular catheterization in the critically ill. A prospective study. Crit Care Med 1980; 8:495-499.
11. Rashid MN, Ahmed B, Straight F, et al. Extravascular closure for patients with high-risk femoral anatomy. J Invasive Cardiol. 2008;20(7):333-334.
12. Resnic FS, Blake GJ, Ohno-Machado L, et al. Vascular closure devices and risk of vascular complications after percutaneous coronary intervention in patients receiving glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. Am J Cardiol. 2001 1;88(5)493-496.
13. Russell JA, Joel M, Hudson RJ, et al. Prospective evaluation of radial and femoral artery catheterization sites in critically ill adults. Crit Care Med 1983; 11:936-939.
14. Scheer BV, Perel A, Pfeiffer UJ. Clinical review: Complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Critical Care 2002;6:198-204.
15. Shoemaker W.C, Ayres S.M, Grenvik A, et al. “Textbook of critical care” 4th edition, 2000: ISBN 0-7216-7246-9.
16. Sreeram S, Lumsden AB, Miller JS, et al. Retroperitoneal hematoma following femoral arterial catheterization: a serious and often fatal complication. Am Surg. 1993;59(2):94-98.
17. Stock U, Flash P, Gross M, et al. Intravascular misplacement of an extravascular closure system: StarClose. J Interv Cardiol. 2006; 19(2):170-172.
18. Tarvis DR, Dey S, Albrecht-Gallauresi B, et al. Risk of local adverse events following cardiac catheterization by hemostasis device use – phase II. J Invasive Cardiol. 2005;17(12):644-650.
19. Williams RE, Angel CY, Bourkaib R, et al. Multicenter safety and efficiacy analysis of assisted closure after antegrade arterial punctures using the StarClose device. J Endovasc Ther. 2007; 14(4):498-505.