После удаления опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) в 15—17% наблюдений развиваются нарушения глотания, что является одним из наиболее опасных послеоперационных осложнений из-за угрозы острых нарушений проходимости дыхательных путей, возможной аспирации и развития бронхолегочных инфекционных осложнений. Это ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного. На основании результатов обследования с использованием фиброларинготрахеоскопии и лечения 1653 больных, оперированных по поводу опухолей ЗЧЯ, была разработана шкала выраженности булбарных нарушений. Предлагаемая шкала облегчает принятие решения о целесообразности выполнения трахеостомии и необходимости зонцового кормления. Шкала позволяет оценивать эффективность проводимой терапии (динамики бульбарных нарушений) и прогнозировать течение послеоперационного периода.
В литературе под термином "бульбарные нарушения" (bulbar palsy) подразумевается поражение продолговатого мозга (bulbus cerebri — устаревшее название medulla oblongata) или VII, IX, X и XII черепно-мозговых нервов.
У нейрохирургических больных нарушение функции V, VII, IX, X, XII нервов связано с поражением ядер в стволе головного мозга, их корешков в мостомозжечковом углу или непосредственно самих нервов на протяжении. Главными повреждающими факторами являются воздействие опухоли, хирургическая агрессия и нарушение кровоснабжения. В послеоперационном периоде развитие или нарастание бульбарных нарушений могут привести к значительному снижению чувствительности слизистой оболочки гортаноглотки и угнетению тонуса/моторики мышц, обеспечивающих эффективное глотание и проходимость верхних дыхательных путей.
Нарушение глотания развивается в 15—17% наблюдений после удаления опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) [1, 2, 4, 5] и является одним из наиболее опасных послеоперационных осложнений из-за угрозы острых расстройств дыхания, аспирации и развития бронхолегочных инфекционных осложнений. Это ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного.
В ряде ситуаций лечение больных в послеоперационном периоде невозможно без выполнения операции трахеостомии, обеспечивающей проходимость дыхательных путей и защиту от аспирации. Вместе с тем значительное количество больных с нарушениями глотания способны существовать без интубации трахеи или трахеостомии и протекция дыхательных путей у них ограничивается зондовым кормлением.
В доступной литературе [4, 5] мы не нашли дифференцированный подход к оценке выраженности бульварных нарушений, удобный для практического использования в условиях нейрореанимации, в том числе у интубированных больных. Главный вопрос, на который должен ответить врач: "Является ли протекция дыхательных путей необходимым компонентом терапии у данного пациента?". Актуальность разработки шкалы выраженности бульбарных нарушений также определяется необходимостью оценки эффективности проводимой терапии (динамики бульбарных нарушений) и прогнозирования течения послеоперационного периода.
Наша работа посвящена нарушениям глотания, обусловленным повреждением V, VII, IX, X и XII нервов или их ядер в продолговатом мозге. Далее мы будем этот синдром называть стволовым синдромом нарушения глотания.
Функция глотания в норме и при патологии
Глотание в норме. Глотание рассматривается как сложный рефлекторный акт, запускаемый наличием в ротоглотке пищи или жидкости. Последовательность активации мускулов, участвующих в глотании, определяется центральным механизмом, анатомически представленным ядрами V, VII, IX, X и XII нервов и находящимся под контролем коры и экстрапирамидных структур. Клинические наблюдения, картирование коры с использованием магнитной стимуляции четко указывают на роль коры в управлении глотанием (нижние лобные извилины, островок). Повреждение этих зон приводит к нарушениям инициации глотания. Часто встречающиеся нарушения глотания при повреждении базальных ганглиев и мозжечка свидетельствуют о значимости этих структур для реализации акта глотания.
Формирование пищевого комка обеспечивается: V нервом (жевание), V и X нервами (напряжение и подъем мягкого неба), XII нервом (движения языка), VII нервом (чувствительность ротоглотки). IX, X и XII нервы регулируют проталкивание пищевого комка, IX, X нервы обеспечивают чувствительность гортаноглотки.
Дыхательные пути (вход в гортань) защищаются сближением истинных и ложных голосовых складок и подтягиванием черпаловидных хрящей к основанию надгортанника, что иннервируется X нервом. Сфинктероподобное закрытие гортани предотвращает непосредственный контакт пищевого комка с преддверием гортани. Смещение вперед и вверх подъязычной кости и гортани регулируется V, VII нервами и С1, С2, С3-сегментами спинного мозга, что обеспечивает защиту дыхательных путей с одновременным расслаблением и раскрытием верхнего пищеводного сфинктера.
В момент глотания развивается "глотательное апноэ", которое имеет центральный механизм. После глотания гортаноглотка возвращается в обычное положение пассивно или с помощью подъязычных мышц.
Тройничный нерв (V) п. trigeminus. В регуляции акта глотания участвует нижняя ветвь тройничного нерва. N. mandibularis состоит из двигательной и чувствительной порций. Двигательная порция иннервирует m. masseter, m. temporalis, m. pterigoideus externus et medianus, m, milohyoideus, m. digastricus (переднее брюшко). Эти мышцы ответственны за открывание и закрывание рта, жевание, выдвижение нижней челюсти. N. pterigoideus medialis является ветвью нижнечелюстного нерва, иннервирует m. tensor veli palatine, который обеспечивает напряжение мягкого неба. Чувствительная порция n. mandibularis иннервирует слизистую оболочку щек, нижней части ротовой полости и языка, нижней челюсти.
Лицевой (VII) n.facialis и промежуточный нервы. Иннервируют m, digastricus (заднее брюшко) и m. stylohyodeus. Эти мышцы обеспечивают движение подъязычной кости кзади и вверх. Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка проводится по n. intermedius.
Языкоыоточный нерв (IX) п. glossopharyngeus. Обеспечивает чувствительность слизистой оболочки мягкого неба и верхней половины глотки, вкусовую чувствительность задней трети языка и движение единственной мышцы (m. stylopharyngeus), смещающей глотку кзади и вверх.
Блуждающий нерв (X) n. vagus. Регулирует чувствительность слизистой оболочки нижней половины глотки, гортани, верхней трети трахеи, также иннервирует практически все мышцы, отвечающие за движение голосовых складок, их смыкание, сокращение при глотании и обеспечивает последовательную работу трех констриктрров глотки.
Блуждающий нepв отдает ветви для иннервации гортани — верхний гортанный нерв и возвратный гортанный нерв (нижний гортанный нерв). Верхний гортанный нерв подходит к гортани на уровне верхнего рога перстневидного хряща и делится на наружную (меньшую) и внутреннюю (большую) ветви. Наружная ветвь является двигательной и иннервирует перстнещитовидные мышцы. Внутренняя ветвь — чувствительная, проходит через щито-подъязычную мембрану в гортань и разветвляется в ее слизистой оболочке и надгортаннике на его гортанной поверхности, в черпалонадгортанных, складках, в щитовидных и черпаловидных хрящах, доходя.до уровня голосовых складок.
Нижний гортанный нерв подходит к гортани единым стволом. У заднебоковой ее cтенки расщепляется на медиальную и латеральную ветви. Медиальная ветвь — смешанная, ее чувствительная порция иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовых складок, а двигательная порция иннервирует заднюю перстнечерпаловидную мышцу. Латеральная ветвь обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидных мышц.
Подъязычный нерв (XII) п. hypoglossus — двигательный, регулирует все движения языка. В сочетании с симпатическими волокнами из сегментов С1, C2, C3 иннервирует m. geniohyoideus и m. thyrohyoideus которые участвуют в смещении подъязычной кости кверху и подъему щитовидного хряща. Следует отметить, что надгортанник имеет две связки: l. hyoepiglotis и l. thyroepigiotjs. Для закрытия входа в гортань требуется смещение подъязычной кости кверху и кзади, что обеспечивается сокращением m. digastricus (заднее брюшко) и т. stylohyodeus (VII нерв). Подъем щитовидного хряща обеспечивается сокращением m. thyrohyoideus (XII нерв) и т. aryepiglotic, а также m. thyroepiglotic (X нерв).
Материал и методы
В институте с 1997 г. оценка нарушений глотания выполняется с использованием фиброларинготрахеоскопии. За этот период были обследованы 1653 пациента с бульбарными нарушениями. Проведенный анализ с учетом данных визуализации расстройртв -глотания позволил выделить 5 вариантов, послуживших основой оценочной шкалы бульварных нарушений (см. таблицу);Чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки оценивали прикосновением бронхоскопа к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень ее нарушения определялись реакцией мышц ротоглотки: 1) живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме — реакция сохранена; 2) вялая, ослабленная реакция — реакция частично сохранена; 3) реакция отсутствует.
Функцию глотания оценивали клинически и фиброскопически:
- Норма — акт глотания не нарушен.
- Частично нарушена — пассивное затекание слюны втрахею практически отсутствует или минимально выражено. Аспирационный синдром не развивается, однако небольшое количество тест-материала (например, геля, окрашенного синькой) попадает в трахею при глотании, если пробный болюс превышает 2—3 мл. При данном варианте нарушения функции глотания способность пациента выполнить тестовое глотание зависит от уровня активности, критичности и способности сосредоточиться на выполняемом действии.
- Нарушена — пассивное затекание слюны в трахею происходит практически постоянно. Объем аспирации зависит от интенсивности слюноотделения и способности больного откашливать и сплевывать слюну и мокроту. При пробном глотании значительное количество тест-материала попадает в трахею. Больной нуждается в частой эвакуации слюны и мокроты из ротоглотки и верхних отделов трахеи, однако в течение нескольких часов может иметь место компенсированная или субкомпенсированная дыхательная недостаточность.
- Грубо нарушена — тест-материал (например, гель, окрашенный синькой) попадает в трахею при глотании почти полностью, постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею, но имеются минимальные глотательные движения.
- Отсутствует — глотание невозможно, постоянно происходит затекание содержимого ротоглотки в трахею. При попытке инициировать акт глотания движений щитовидного хряща и напряжения диафрагмы рта нет. В этой ситуации оценивать качество глотания с использованием тест-материала и фиброскопического контроля нецелесообразно.
Положение надгортанника
Мы выделяем три положения паретичного надгортанника: "верхнее", "среднее", "нижнее" (рис. 3).
При "верхнем" положении надгортанника препятствия дыханию нет и голосовая щель хорошо визуализируется даже при непрямой ларингоскопии. При "нижнем" положении надгортанника (больной на спине) он лежит на задней стенке глотки, у больного возникает храпящее дыхание, а при наличии даже небольшого отека слизистой оболочки надгортанника и задней стенки глотки возникает стридорозный тип дыхания, требующий немедленной интубации трахеи или трахеостомии. При "нижнем" положении надгортанника осмотр голосовой щели возможен с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). При "верхнем" положении надгортанника возможен весь спектр нарушений его движения — от минимальных до полной неподвижности при попытке глотания.
"Среднее" положение надгортанника является промежуточным. Объем движений надгортанника зависит от выраженности пареза. В норме в покое он находится в "верхнем" положении, а при глотании активно опускается, полностью закрывая голосовую щель. "Среднее" положение надгортанника всегда сочетается со значительным ограничением объема движений.
При "нижнем" положении надгортанника активных движений не бывает.
Описание вариантов нарушений функции глотания
Первый вариант характеризуется наличием частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, но подвижность надгортанника и функция глотания сохранены. Эти пациенты лишь изредка поперхиваются при глотании жидкой пищи и могут обходиться без зондового кормления.
Второй вариант — негрубое нарушение функции глотания при частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, значительно ограничивает пациентов. Их удается кормить малыми порциями (с чайной ложки) пищей консистенции сметаны, пюре, киселя. В тех случаях, когда у пациента снижена критичность и способность сосредоточиться на выполняемом действии, возникает необходимость переходить на зон-довое кормление
Третий вариант — имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом также грубо нарушена функция глотания, что делает необходимым зондовое кормление. Этот вариант наиболее опасен в плане недооценки тяжести состояния, так как надгортанник находится в верхнем положении и не препятствует дыханию. Вместе с тем постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею. На фоне нарушения чувствительности слизистой оболочки гортани и трахеи и угнетении кашлевого рефлекса аспирация проявляется уже достаточно поздно в виде дыхательной недостаточности и быстро прогрессирующейпневмонии.
Четвертый вариант характеризуется грубым нарушением чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом нарушена функция глотания, надгортанник находится в среднем положении и обычно не препятствует дыханию. Аспирация проявляется достаточно быстро после прекращения защиты дыхательных путей в виде дыхательной недостаточности и клокочущего дыхания.
Пятый вариант — имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом отсутствует функция глотания. Надгортанник лежит на задней стенке глотки, т. е. находится в "нижнем" положении, осмотр голосовой щели возможен только с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). У этих пациентов обычно дыхательная недостаточность проявляется сразу после прекращения протекции дыхательных путей (экстубации) в виде затрудненного дыхания, снижения SaO2 и нарушения осоного состояния.
Третий, четвертый и пятый варианты требуют защиты дыхательяых путей от аспирации (интубация трахеи и трахеостомия) и осуществления зондового кормления или выполнения операции гастростомии (желательно с фундопликацией). Разделение по степени тяжести используется для оценки неврологической динамики и эффективности проводимой терапии.
Таблица 1. Варианты бульбарных нарушений
| Бульбарные нарушения | - Чувствительность слизистой гортаноглотки | - Функция глотания | - Положение надгортанника |
| 1 степень | - Частично сохранена | - Сохранена | - Верхнее (норма) |
| 2 степень | - Частично сохранена | - Частично нарушена | - Верхнее |
| 3 степень | - Отсутствует | - Нарушена | - Верхнее |
| 4 степень | - Отсутствует | - Грубо Нарушена | - Среднее |
| 5 степень | - Отсутствует | - Отсутствует | - Нижнее (паралич надгортанника) |
Клинические и фиброскопические методы оценки и дифференциальной диагностики вариантов нарушений функции глотания
Один из принципиальных вопросов, на который должен ответить реаниматолог: возможно ли безопасно экстубировать больного? Для решения этой проблемы необходимо определить вариант нарушений функции глотания. Это особенно затруднительно при наличии интубационной трубки. Приводимые ниже методики оценки позволяют выявлять 3—5 вариантов нарушений, требующих протекции дыхательных путей (рис. 4).
Клинический метод
Для дифферецировки вариантов нарушений глотания следует оценить:
- способность больного широко открыть и закрыть рот(при 3—5-м вариантах выявляется весь спектр нарушений — от тризма до вялого отвисания нижней челюсти);
- способность проглотить слюну, скапливающуюся во рту,оцениваются также объем движения щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта как важное внешнее проявление полноценности акта глотания;
- полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для 3 —5-го вариантов бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого неба);
- объем движений языка, который отражает сохранность функции подъязычного нерва, иннервирующего m. geniohyoideus и m. thyrohyoidieus, обеспечивающих закрытие входа в гортань надгортанником. При 3—5м варианте больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов, что свидетельствует о грубых нарушениях глотания;
- реакцию больного на интубационную трубку. Отсутствие этой реакции свидетельствует о грубом нарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, приводящей к нарушению глотания;
- реакцию на санацию трахеи. Отсутствие кашля на введение санационного катетера свидетельствует о снижении чувствительности слизистой оболочки трахеи.
Грубое снижение чувствительности ротоглотки в сочетании с уменьшением или: отсутствием кашлевого рефлекса (пункты 5 и 6) особенно неблагоприятно, если при таком сочетании врач экстубирует больного, то аспирация слюны, а при регургитации аспирация желудочного содержимого не будут сопровождаться кашлем. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для пациента и медицинского персонала ("немая аспирация").
Осмотр по принятой схеме ЛОР-врачами с оценкой глоточных рефлексов, чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и непрямой ларингоскопией дает возможность более детальной характеристики нарушений глотания. Однако у инту-бированного больного ЛОР-осмотр не всегда возможен в полном объеме.
ЛОР-осмотр позволяет выявить поражение мышц глотки и гортани на стороне очага. В парезе или параличе участвуют мышцы как глотки, так и гортани. В покое мягкое небо на стороне поражения может провисать, при фонации или раздражении зондом паретичная половина мягкого неба отстает в движении по сравнению с другой стороной (при двустороннем поражении мягкое небо не напрягается с двух сторон), может перетягиваться в здоровую сторону. Глоточный рефлекс на стороне поражения снижен или отсутствует. Голосовая складка при одностороннем поражении неподвижна при фонации и дыхании, занимает промежуточное положение между медианным и латеральным поражением, при двустороннем поражении обе голосовые складки расположены подобно вышеописанному. Вдох затрудненный, шумный; голос тихий, осипший.
Фиброларинготрахеоскопия. Наиболее информативным методом для оценки динамики расстройств глотания является фиброларинготрахеоскопия. Дополнение к клинической оценке результатов фиброларинготрахеоскопии позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею.
В тех случаях, когда имеется парез надгортанника, он малоподвижен и прикрывает вход в гортань, осмотр с помощью методики непрямой ларингоскопии крайне затруднителен, в товремя как фиброскоп удается подвести непосредственно к голосовому аппарату.
Фиброскопия позволяет оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, оценить объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.
Заключение
Предлагаемая в нашей работе шкала оценки выраженности нарушений глотания позволяет: детализировать вариант расстройства глотания; принять решение о необходимости протекции дыхательных путей: при 1-м варианте возможно кормление без зонда, 2-й вариант требует постановки зонда для кормления пациента, а 3—5-й варианты предполагают выполнение трахеостомии. Использование шкалы позволяет контролировать динамику стволовой симптоматики. Применение оценочной шкалы также дает возможность подбирать наиболее эффективную терапию и снижает риск осложнений связанных с недооценкой тяжести состояния больного. Предлагаемая шкала способствует формализации информации и облегчает взаимопонимание между врачами.
Литература
- Голубев В. Л., Вейн. А. М. Неврологические синдромы: Руководство для врачей. — М., 2002.
- Дуус Петер. Топический диагноз в неврологии. — М., 1996.
- Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. — М., 1973. — Т. 1 и 3,
- Langmore Susan E. Endoscopic Evaluation and Treatment of Swallowing disorders. — New York, 2001.
- Logeman Jeri A. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. - 2-nd Ed. — Texas, 1998.