Объем и его отношение к сердечному выбросу и венозному возврату (Volume and its relationship to cardiac output and venous return)

Авторы: S.Magder

Ниже приводится оригинал статьи и сделанный нами (Горячев и Савин) перевод. Мы настоятельно рекомендуем эту работу для лучшего понимания гемодинамики.

Оригинал: S. Magder Volume and its relationship to cardiac output and venous return2016Article_1438.pdf

Перевод: S. Magder_ Volume and its relationship to cardiac output and venous return .pdf

03 января 2017

Септический шок у пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой

ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко

Резюме

В представленном клиническом наблюдении иллюстрируется роль скрининга маркеров воспаления и расширенного гемодинамического мониторинга в оптимизации интенсивной терапии пациента в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы . Пациент поступил в отделение реанимации с диагнозом: «Острая тяжелая закрытая сочетанная черепно-мозговая травма». При поступлении уровень сознания оценивался по ШКГ 5 баллов. С первых суток пребывания в реанимации у пострадавшего отмечались гипертермия до 39,0º С, повышение С реактивного белка, лейкоцитоз, рентгенологические признаки аспирационной пневмонии. На вторые сутки для поддержания срАД не ниже 80 мм рт ст потребовалась инфузия норадреналина. На 10-е сутки состояние больного резко ухудшилось. Развилась гипертермия до 40,2º С, развилась сердечно-сосудистая недостаточность (на фоне вазопрессорной поддержки возникло резкое снижение АД до 49/20 мм рт ст). Начат расширенный гемодинамический мониторинг PiCCO (транспульмонарная термодилюция). Возникла необходимость ранней диагностики сепсиса. Стандартно используемые в работе отделения лабораторные исследования не соответствовали критериям септического шока. Отмечалось незначительное повышение CRP, а прокальциотонин (PCT) был в пределах нормальных величин. Диагностический поиск был дополнен исследованием интерлейкинов (IL-6 и IL-2R) в плазме крови. Было выявлено значительное повышение их значений, что можно было расценивать как начальные проявления системной воспалительной реакции. В результате состояние пациента было расценено как септическое. Была расширена антибактериальная терапия, начата продленная вено-венозная гемофильтрация. На фоне проводимой терапии состояние пациента стабилизировалось, у пациента восстановилось сознание в виде открывания глаз, выполнения простых инструкций. К моменту выписки состояние пациента по шкале исходов Глазго оценивалось в 4 балла.

Введение

Снижение артериального давления (АД) является ведущим фактором вторичного повреждения головного мозга у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (тЧМТ). Артериальная гипотензия (АГ) у пациентов с повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) приводит к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД), что может привести к вторичной ишемии мозга. АГ требует незамедлительной коррекции, с учетом механизма её развития [1, 2,3]. В представленном клиническом наблюдении, у пациента с тЧМТ, осложнившейся септическим шоком, иллюстрируется роль расширенного гемодинамического мониторинга и скрининга маркеров воспаления в оптимизации интенсивной терапии (ИТ).

Клиническое наблюдение

Пациент К., 42 года поступил в отделение реанимации Института нейрохирургии с диагнозом: «Острая тяжелая закрытая сочетанная черепно-мозговая травма, острая субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области, ушиб головного мозга средней степени, травматическое субарахноидальное кровоизлияние, перелом чешуи височной кости слева; перелом левой ключицы». При поступлении уровень сознания оценивался по ШКГ 5 баллов. В ответ на болевой стимул отмечалось приведение в руках, разгибание в ногах, анизокория D>S, фотореакция вялая, кашлевой рефлекс угнетен. По данным компьютерной томографии головного мозга: справа в лобно-височно-теменной области определялась субдуральная гематома, срединные структуры смещены влево, желудочковая система и охватывающая цистерна компримированы. Также выявлялись признаки САК и перелом чешуи височной кости слева (рис.1).

Рис. 1 КТ головного мозга пациента К., 42 года

Катетеризирована лучевая артерия, начат инвазивный мониторинг АД (монитор - Philips IntelliVue MP60). Системное АД без вазопрессорной и инотропной поддержки состовляло: АД – 145/88-160/90 мм рт.ст., ЧСС- 69-85 уд/мин. Дыхание аппаратное в режиме SIMV+PS, с параметрами вентиляции: tV- 0.7 l, RR-14, PS- 14 mbar, PEEP- 7 mbar, FiO2- 0.6, обеспечивающими нормовентиляцию по данным КОС артериальной крови. При фибробронхоскопии - признаки перенесенной аспирации.

После выполнения первичного диагностического поиска, было принято решение о хирургическом вмешательстве и выполнена «декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области с удалением субдуральной гематомы». Операция была завершена установкой в премоторной области справа паренхиматозного датчика фирмы Codman для мониторинга ВЧД и контроля ЦПД (ЦПД=АДср-ВЧД). В течение последующих 10 суток, на протяжении всего острого периода, отмечались неоднократные подъемы ВЧД, максимально до 27 ммрт.ст., которые корректировали использованием гиперосмолярных растворов, углублением седации и обезболивания.

С первых суток пребывания в Институте у пострадавшего отмечались гипертермия до 39,0º С, повышение С реактивного белка до 125 мг/л, лейкоцитоз- 22.89 х 10 000000000/л (норма- <5 мг/л и 4.0-10.0 х 10 000000000/л соответственно) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, рентгенологические признаки аспирационной пневмонии (рис. 2).

Рис. 2 Рентгенограмма органов грудной полости пациента К., 42 года

На вторые сутки для поддержания срАД не ниже 80 мм рт ст потребовалась инфузия норадреналина в дозе 0,1-1,3 мкг/кг/мин.

На фоне проводимой терапии к девятым суткам отмечалась стабилизация состояния пациента, при сохраняющейся умеренной гипертермии, снизился С реактивный белок до 33 мг/л; для поддержания гемодинамики требовались меньшие дозы норадреналина (0,22 мкг/кг/мин).

На 10-е сутки состояние больного резко ухудшилось. Развилась гипертермия до 40,2º С, выраженная десатурация капиллярной крови до 81-84%, при фракции кислорода во вдыхаемой смеси 100% (FiO2-1,0). Развилась сердечно-сосудистая недостаточность: несмотря на продолжающуюся постоянную инфузию норадреналина возникло резкое снижение АД до 49/20 мм рт ст. Для поддержания адекватного среднего АД (80 мм рт.ст) потребовалась комбинация симпатомиметиков: мезатон - 5,7 мкг/кг/мин и норадреналин в дозе 1,4 мкг/кг/мин. Также развилось нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта: энтерально вводимая питательная смесь не усваивалась, сформировался пареза кишечника. В этот период ауторегуляция мозгового кровотока была сохранна, поэтому на фоне артериальной гипотензии, снижения ЦПД, увеличилось кровенаполнение мозга, развилась внутричерепная гипертензия, с эпизодами подъема ВЧД до 40 ммрт ст. В этой ситуации было необходимо провести дифференциальную диагностику между сепсисом, формированием диэнцефального синдрома, вторичной надпочечниковой недостаточностью, и первичным повреждением миокарда. Результаты ЭХО КГ не выявили перегрузку левых и правых отделов сердца, сократительная способность миокарда не была нарушена. С целью расширения гемодинамического мониторинга была использована методика PiCCO, с помощью монитора Philips IntelliVue MP60, в который интегрированы соответствующие блоки и программы. Калибровка проводилась каждые 6-8 часов введением 15 мл изотонического раствора NaCl, охлажденного до 8о С. Оценивали: показатели работы сердца - ударный объем (УО), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), общую фракцию изгнания (ОФИ); преднагрузку – ОПСС; волюметрические показатели- индекс общего конечно-диастолического объема сердца (ИОКДО), индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК), индекс экстраваскулярной легочной жидкости (ИЭВЛЖ), индекс проницаемости легочных капилляров (ИПЛК), а также вариабельность ударного объема (ВУО) – как динамический показатель эффективности инфузионной терапии. Для оценки периферического кровотока использовался также индекс перфузии (ИП), который рассчитывается исходя из анализа плетизмографической волны. Дозы симпатомиметических препаратов подбирались с учетом данных, получаемых в результате расширенного мониторинга параметров системной гемодинамики.

При исследовании гормонального профиля был исключен клинически значимый дефицит кортизола, тиреоидных гормонов, АКТГ в плазме крови. Стандартно используемые в работе отделения лабораторные исследования не соответствовали критериям септического шока. Так, отмечалось незначительное повышение CRP, а прокальциотонин (PCT) был в пределах нормальных величин, при умеренно выраженном лейкоцитозе (13х109, без сдвига лейкоцитарной формулы влево). Диагностический поиск был дополнен исследованием интерлейкинов (IL-6 и IL-2R) в плазме крови. Было выявлено значительное повышение их значений >6000 пг/мл и 2805 Е/мл (норма: 0.0-5.9 пг/мл и 158-623 Е/мл соответственно), что можно было расценивать как начальные проявления системной воспалительной реакции.

В результате состояние пациента было расценено как септическое. Была расширена антибактериальная терапия, начата продленная вено-венозная гемофильтрация (ПВВФ). Взяты биологические среды на микробиологический анализ (на вторые сутки культивирования был выявлен рост Грамм (-) возбудителя в посевах крови).
На фоне проводимой терапии состояние пациента стабилизировалось: удалось корректировать артериальную гипотензию, добиться необходимого ЦПД, что привело к нормализации ВЧД. В течение последующих двух суток, температура тела нормализовалась до 36,0º С, удалось уменьшить дозы симпатомиметиков в 2-3 раза, снизить FiO2 c 1.0 до 0.6, у пациента восстановилось сознание в виде открывания глаз, выполнения простых инструкций. На момент перевода пациента из Институте в реабилитационный центр оценка по ШИГ – 4 балла.

Обсуждение

В представленном клиническом наблюдении иллюстрируется роль скрининга маркеров воспаления и расширенного гемодинамического мониторинга в оптимизации ИТ пациента в остром периоде т ЧМТ. Бактериальные инфекции и сепсис являются основной причиной заболеваемости и смертности в ОРИТ [4, 5]. Не вызывает сомнений тот факт, что высокая смертность от сепсиса во многом обусловлена его поздней диагностикой и неэффективным мониторингом проводимого лечения. Клинические и лабораторные признаки системной воспалительной реакции, такие как лихорадка, тахикардия, тахипноэ и лейкоцитоз, могут быть результатом неинфекционных причин. С этих позиций особый интерес представляет поиск надежных и ранних маркеров системной воспалительной реакции. Если сравнивать чувствительность таких маркеров септической реакции как CRP (Ц-реактивный протеин), PCT (прокальцитонин) и IL-6 (интерлейкин-6), то по данным мировой литературы большинство авторов ставят на первое место прокальцитонин, далее интерлейкины и затем С-реактивный белок [6, 7]. Но, необходимо понимать, что в каждом конкретном случае нужно комплексно оценивать степень выраженности инфекционного процесса и его локализацию. В литературе описаны случаи, когда концентрация прокальцитонина не возрастала или возрастала в малой степени при тяжелых вирусных инфекциях или воспалительной реакции неинфекционной природы. [8, 9]. Также, доказано, что прокальцитонин не определяется или его уровень очень низок при изолированной пневмонии, но чрезвычайно высок при пневмонии и сепсисе. Что касается IL-6 – большинство авторов ставят его на второе место после прокальцитонина по чувствительности и специфичности в диагностике сепсиса. В приведенном клиническом наблюдении на 10-е сутки состояние больного резко ухудшилось, развилась сердечно-сосудистая недостаточность, артериальная гипотензия, резистентная к стандартным дозам симпатомиметических препаратов, в сочетании с выраженной устойчивой гипертемией. Артериальная гипотензия, снижение ЦПД, сочетались с эпизодами подъема ВЧД до 40 ммрт ст. В этой клинической ситуации была необходима экстренная дифференцировка между сепсисом, формированием диэнцефального синдрома, вторичной надпочечниковой недостаточностью, и первичным повреждением миокарда.

Рис. 3 Динамика маркеров воспаления

Представленный на рисунке 3 график демонстрирует отсроченную реакцию CRP и РСТ на манифестацию инфекционного процесса, их повышение отмечалось лишь через 48 часов, от развития клиники септического шока, тогда как интерлейкины, незамедлительно отреагировали на септицемию. График также демонстрирует эффективность ПВВФ в элиминации провоспалительных цитокинов из плазмы крови.
При яркой клинической картине сепсиса не было получено его подтверждения «стандартными» лабораторными методами (PCT, CRP, лейкоцитарная формула). Диагностический поиск был незамедлительно дополнен исследованием интерлейкинов, что позволило сократить время до начала патогенетической терапии. У данного пациента, именно IL-6, оказался наиболее быстрым и информативным показателем развития и выраженности септического процесса. Приводимое клиническое наблюдение наглядно демонстрирует необходимость всесторонней оценки инфекционного процесса. Все это говорит о необходимости проводить дальнейшие исследования по сравнению чувствительности различных маркеров системной воспалительной реакции и сепсиса. Необходимо отдельно остановиться на состоянии системной гемодинамики.

Рис.4 Динамика давления

Как видно из графика на рис. 4, мы поддерживали систолическое и среднее АД на достаточно высоких цифрах, что противоречит современным рекомендациям по терапии сепсиса. Тому есть свое объяснение. Последние международные рекомендации по ведению пациентов с тЧМТ подчеркивают необходимость мониторинга АД и предупреждения артериальной гипотензии. При этом артериальной гипотензией считается снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. (рекомендации второго уровня). Там же приводятся данные демонстрирующие ухудшение результатов лечения при снижении Ср. АД ниже 80 мм рт ст [10]. Высокие цифры среднего АД, обеспечивали ЦПД выше 60 мм рт. ст., что было необходимо для поддержания адекватного объемного мозгового кровотока, у пациента в остром периоде тЧМТ, осложненной отеком мозга. Как же поддерживались необходимые параметры системной гемодинамики в анализируемом клиническом наблюдении? Адекватность терапии, направленной на поддержание необходимого артериального давления, обеспечивалась расширенным гемодинамическим мониторингом PiCCO (транспульмонарная термодилюция).

Рис 5 динамика СИ

График демонстрирует динамику сердечного индекса (рис.5). В течение первых суток септического шока нормальный уровень СИ поддерживался за счет выраженной тахикардии (ЧСС до 167 уд/мин) при низком ударном объеме - 87,6 мл. На фоне проводимой терапии мы добились нормализации сердечного ритма 80-83 уд/мин, при этом СИ поддерживался уже за счет адекватного УО – 160 мл.
Одним из методов поддержания необходимого среднего АД было применение симпатомиметиков (рис. 6).

Рис. 6 Применение симпатомиметиков

В приводимом клиническом наблюдении требовалось сочетание двух препаратов мезатон (фенилэфрин) и норадреналин в высоких дозировках. Безопасность применения вазопрессоров контролировалась двумя показателями гемодинамики ОПСС и индексом перфузии (ИП). Из графика видно, что применение высоких доз симпатомиметоков не приводило к нарушению периферической циркуляции крови. Так, на начальном этапе при применении мезатона и норадреналина в дозировке 5,7 мкг/кг/мин и 1,4 мкг/кг/мин, соответственно, выявлялись относительно низкие цифры ОПСС (830 DSм2/см5) и высокий показатель ИП - 8. В дальнейшем в процессе терапии комбинацией симпатомиметиков ИОПСС не превышал физиологической границы (2000 DSм2/см5), а индекс перфузии не был ниже 1,2. Другим важным компонентом поддержания адекватных показателей системной гемодинамики является инфузионная терапия. При выборе тактики увеличения либо снижения темпа инфузионной терапии мы ориентировались на статические (ЦВД, ИВГОК) и динамические (ВУО) показатели волемии (рис.7).

Рис. 7 Инфузионная терапия

На представленном графике видно, что с первых дней сепсиса статические показатели волемии были выше принятых нормальных значений, однако мы повышали темп и объем инфузионной терапии, ориентируясь на динамический показатель волемии. Как указывалось выше, у пациентов с тЧМТ критическим моментом является предупреждение артериальной гипотензии. В обсуждаемом клиническом наблюдении для поддержания адекватного АД при развитии септического шока было необходимо использовать два симпатомиметка: норадреналин и мезатон. В настоящее время, так и не сложилось однозначного отношения к выбору симпатомиметических препаратов для коррекции артериальной гипотензии у пациентов с тяжелым сепсисом. Несмотря на то, что в «Руководстве по ведению пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком» препаратами выбора считаются допамин и норадреналин, ряд авторов получили достаточно противоречивые результаты при использовании этих препаратов [11]. Так Azarov et al выявил связь между применением допамина и увеличением смертности при септическом шоке [12]. Backer et al., не нашел никаких существенных различий в летальности между пациентами, получавшими допамин и норадреналин, однако отметил большее число побочных эффектов при применении допамина [13]. Gaurav Jain and D. K. Singh, показали, что мезатон сопоставим с норадреналином в коррекции гемодинамических и метаболических нарушений при сепсисе [14]. Shenoy et al., проведя мета-анализ применения допамина и норадреналина у пациентов с тяжелым сепсисом, пришли к выводу, что при наличии тех или иных гемодинамических преимуществ каждого, нельзя говорить о превосходстве одного симпатомиметика над другим [15]. В приведенном клиническом наблюдении выбор препарата основывался на данных расширенного мониторинга и выявлении причины снижения АД. Было выявлено, что у пациента на фоне сохраненной сократительной способности миокарда (адекватная фракция изгнания и высокие цифры ВОУ) отмечался вазопаралич (низкое ОПСС и высокий показатель ИП). Для нормализации этих показателей, было необходимо применять комбинацию мезатона с норадреналином. Высокие дозы этих препаратов применяли, используя ОПСС и ИП как критерии безопасности проводимой вазопрессорной терапии. Это позволило избежать выраженной вазоконстрикции и нарушения периферического кровотока. Необходимо отдельно остановиться на ИП. Этот показатель, достаточно широко обсуждаемый в англоязычной литературе, незаслуженно, на наш взгляд, обделен вниманием отечественными авторами. ИП рассчитывается исходя из анализа плетизмографической волны. Она состоит из двух компонентов обозначаемых как DC и AC. DC - это непульсирующий компонент плетизмографического сигнала (от венозной и нециркулирующей артериальной крови), а AC – пульсирующий компонент пульсовой вольны (от пульсирующей артериальной крови). ИП рассчитывается как AC/DC × 100%, и автоматически выводится на большинство прикроватных мониторов [16]. Высокие показатели этого индекса говорят о вазодилятации. А низкие о выраженной вазоконстрикции, в том числе и при избыточном применении симпатомиметиков, либо в сочетании с выраженной гиповолемией [16]. ИП позволяет не только диагностировать нарушение микроциркуляции конечностей, но и прогнозировать нарушение спланхнического кровотока [17,18,19 ]. Таким образом, данные расширенного гемодинамического мониторинга, мониторинга периферического кровообращения позволили использовать у пациента К., с тЧМТ, осложнённой септическим шоком, высокие дозы вазопрессоров для поддержания адекватного ЦПД без нарушения микроциркуляции и развития полиорганной недостаточности.

Заключение

Дополненный исследованием интерлейкинов стандартный скрининг маркеров воспаления в сочетании с расширенным гемодинамическим мониторингом способствовали своевременному проведению патогенетической терапии с учетом индивидуальных характеристик гемодинамического профиля у пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой, осложненной септическим шоком. Проведенная терапия обеспечила адекватную церебральную перфузию, без ущерба для микроциркуляции во внутренних органах, что позволило добиться регресса неврологической симптоматики и избежать развития полиорганной недостаточности.

Список литературы:

  1. Потапов А.А., Гайтур Э.И., Мухаметжанов Х., и др.: Тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождаю-щаяся гипоксией и гипотензией у взрослых и детей.// В кн.: Неотложная хирургия детского возраста. Москва. Мед. 1996.
  2. Bouma G.J. Relationship between cardiac output and cerebral blood flow in patients with intact and with impaired autoregulation/ Bouma G.J., Muizelaar J.P. //J. Neurosurg.,1990. -p.368-374.
  3. Yuthana Udomphorn, MD, William M. Armstead, Ph.D, and Monica S. Vavilala, MD //Cerebral Blood Flow and Autoregulation after Pediatric Traumatic //Pediatr Neurol. 2008 April ; 38(4): 225–234
  4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA et al.// Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.Chest 1992;101:1644-55.
  5. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008. Intensive Care Med 2008;34:17-60.
  6. Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, Rungatscher A, Pavan R, Merlini A. Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as markers of sepsis. Crit Care Med 2003;31:1737-41.
  7. Meisner M, Adina H, Schmidt J.// Correlation of procalcitonin and C-reactive protein to inflammation, complications, and outcome during the intensive care unit course of multiple-trauma patients//. Crit Care 2006; 10:R1.
  8. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud J, Bohuon C. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet. Feb 27; 1993 341(8844):515–518. [PubMed: 8094770]
  9. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. Mar; 2007 7(3):210–217. [PubMed: 17317602]
  10. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1).
  11. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock// Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3
  12. Nick Azarov, Eric B. Milbrandt, Michael R. Pinsky// Could dopamine be a silent killer? //Critical Care 2006, 11: 302
  13. De Backer D1, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL// Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock// N Engl J Med 2010; 362:779-789
  14. Gaurav Jain, D. K. Singh// Comparison of phenylephrine and norepinephrine in the management of dopamine-resistant septic shock// Indian J Crit Care Med. 2010 Jan–Mar; 14(1): 29–34.
  15. S Shenoy, A Ganesh, A Rishi, V Doshi, S Lankala, J Molnar, and S Kogilwaimath// Dopamine versus norepinephrine in septic shock: a meta-analysis// Crit Care. 2011; 15(Suppl 1): P89.
  16. Shelley KH, Murray WB, Chang D//Arterial-pulse oximetry loops: a new method of monitoring vascular tone//J Clin Monit 1997, 13:223-8.
  17. Hummler HD, Engelmann A, Pohlandt F, Högel J, Franz AR// Decreased accuracy of pulse oximetry measurements during low perfusion caused by sepsis: Is the perfusion index of any value?// Intensive Care Med 2006, 32:1428-31.
  18. Mowafi HA, Ismail SA, Shafi MA, Al-Ghandi AA//The efficacy of perfusion index as an indicator for intravascular injection of epinephrine-containing epidural test dose in propofolanesthetized adults. //Anesth Analg 2009, 108:549-53.
  19. Aoyagi T, Fuse M, Kobayashi N, Machida K, Miyasaka K// Multiwavelength pulse oximetry: theory for the future.//Anesth Analg 2007, 105(6 Suppl):S53-8.
10 октября 2015

Оценка контаминации емкостей увлажнителей испарительного типа при длительной ИВЛ

ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко

Введение

У пациентов, находящихся на ИВЛ, принципиально важным является обеспечение адекватного увлажнения дыхательной смеси. В настоящее время существует два основных способа увлажнения дыхательной смеси: активное увлажнение с использованием увлажнителей испарительного типа и пассивное увлажнение с использованием влагообменных фильтров. При использовании увлажнителей испарительного типа вдыхаемая дыхательная смесь проходит через подогреваемый резервуар с дистиллированной водой, встроенный в инспираторную часть дыхательного контура. Использование подогреваемого провода в инспираторном колене контура позволяет предотвратить охлаждение увлажненной дыхательной смеси и образование конденсата. При использовании и тепловлагообменных фильтров (ТВО), во время выдоха пациента происходит задержка выдыхаемых паров воды, которые во время вдоха возвращаются в дыхательные пути пациента. В настоящее время нет единого мнения о том, какой из вариантов увлажнения является предпочтительным. Использование влагообменных фильтров сопряжено с риском недостаточного увлажнения дыхательной смеси, что приводит к высушиванию слизистой дыхательных путей, формированию корок, обтурации эндотрахеальной трубки вязкой мокротой. В современных руководствах по увлажнению дыхательной смеси при ИВЛ выставляется более 10 противопоказаний для использования тепло-влагообменных фильтров [9] – это вязкая и/или кровянистая мокрота, обильная мокрота, использование малых или больших дыхательных объемов, ХОБЛ, ОРДС, необходимость уменьшать добавленное мертвое пространство дыхательного контура, сложности с триггированием аппаратного вдоха. В данном руководстве и в современных исследованиях [11] посвященных оценке частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии(ВАП) говорится, что частота ВАП при использовании увлажнителей испарительного типа достоверно ниже. В то же время ряд авторов описывает риск бактериальной контаминации водного резервуара увлажнителя и, соответственно, риск развития инфекции верхних дыхательных путей при использовании увлажнителей испарительного типа [20]. Как дополнительный аргумент сторонники использования ТВО говорят о дешевизне данного приспособления по сравнению с использованием увлажнителей испарительного типа. Работы авторов, говорящих о более высоком риске развития вентилятор- ассоциированной пневмонии при использовании активного увлажнения противоречит нашему опыту. В нашем отделении мы используем увлажнители испарительного типа при проведении длительной (иногда более года) ИВЛ и не отмечаем частого развития инфекции верхних дыхательных путей, в то время как при использовании влагообменных фильтров даже в течение непродолжительного периода времени мы часто видим развитие трахеобронхитов, верифицируемых бронхоскопически, и пневмоний.

Цель и задачи исследования

Оценка риска колонизации водных резервуаров увлажнителей испарительного типа Fisher-Paykel при проведении длительной ИВЛ.

Сопоставление флоры, полученной из банки увлажнителя с микрофлорой ВДП пациентов

Определение безопасности регулярной замены контура аппарата ИВЛ с периодичностью 5 дней с точки зрения колонизации банки увлажнителя.

Материалы и методы

В исследование были включены 5 пациентов отделения реанимации, находящихся на ИВЛ от 14 до 95 дней с использованием увлажнителя испарительного типа («Fisher-Paykel»), средняя длительность вентиляции до начала исследования составила 41±15,9 дня. У всех пациентов лабораторно были подтверждены высевание из дыхательных путей патогенной микрофлоры. В первый день исследования осуществлялась замена дыхательного контура и испарительной емкости увлажнителя на стерильные, с последующим капельным заполнением емкости дистиллированной стерильной водой из одноразовых полиуретановых пакетов, вместимостью 1000мл; так же выполнялся бронхо- альвеолярный лаваж, с дальнейшим количественным и качественным анализом высеваемой микрофлоры. В последующие 4 дня ежедневно отбирались пробы воды из увлажнителя (10 мл) для количественного и качественного анализа возможной высеваемой микрофлоры. На пятый день исследования перед заменой дыхательного контура повторялся бронхоальвеолярный лаваж для оценки контаминации дыхательных путей и возможного изменения микрофлоры респираторной системы пациента. Забор проб производился следующим образом: пациент переводился на ИВЛ мешком АМБУ , респиратор переключался в ждущий режим. В стерильных условиях производилась дисконнекция контура от емкости увлажнителя, стерильным шприцом с использованием стерильного удлинителя инфузионной линии осуществлялся одномоментный забор пробы воды в объеме 10 мл, после чего производилось герметичное соединение дыхательного контура с емкостью увлажнителя. Пациент подключался к респиратору и продолжалась ИВЛ в прежнем режиме с предустановленными параметрами. Необходимо отметить, что перед дисконнекцией и присоединением дыхательного контура к испарительной емкости увлажнителя, никакой обработки поверхностей данных частей аппарата ИВЛ антисептическими средствами не производилось. После забора проба не позднее чем через 15 мин доставлялась в лабораторию микробиологической диагностики, где полученная вода высевалась на питательные среды. Всего было отобрано и исследовано 20 проб воды (по 4 пробы воды на каждого пациента) и выполнено 10 исследований бронхоальвеолярного лаважа. Пробы воды высевались на универсальную жидкую полуагаризованную среду Китта- Тароцци (1 мл воды на 10 мл среды), после чего термировались при температуре 37С в течение 10 Суток. После термирования учитывался результат по наличию/отсутствию роста флоры в каждой пробе. От каждой пробы БАЛ отбиралось по 1 мл жидкости и производился высев на среду Китта-Тароцци с последующим качественным анализом высеваемой флоры. Для количественного анализа отбиралось по 1 мл каждой пробы и проводился высев на чашки с кровяным агаром. Чашки термировались при 37С в течение 24 часов, после чего проводился учет результатов посевов.

Результаты

Средняя длительность ИВЛ составила 41±15,9 дня. Во всех наблюдениях использовались закрытые системы для санации трахеи. Системную антибактериальную терапию на момент начала исследования получал один пациент. В посеве БАЛ до начала мониторинга у 5 пациентов выделено 7 патогенов: Acinetobacter baumannii – 3 шт., Klebsiella pneumonia – 2 шт., Pseudomonas aeruginosa и Candida albicans по 1 шт. в концентрации 103 КОЕ/мл . Существенных изменений в составе микрофлоры дыхательных путей за время мониторинга у пациентов не произошло. Одновременно все пробы воды, ежедневно отбираемые из работающего увлажнителя, в течение всего периода наблюдения оставались стерильными.

Обсуждение

По данным части авторов использование увлажнителей испарительного типа приводит к росту колонизации контура аппаратов ИВЛ. Так, по данным Antoni Torres et al. (Hospital Clinic de Barselona) дыхательные контуры аппаратов ИВЛ крайне быстро колонизируются микроорганизмами, а наличие конденсата в дыхательных контурах приводит к росту числа бактериальных клеток. Большое число проспективных, рандомизированных исследований демонстрируют нам, что частая замена дыхательных контуров не приводит к снижению случаев вентилято- ассоциированных пневмоний. Затекание конденсата в нижние дыхательные пути и в контурные небулайзеры так же приводит к росту случаев нозокомиальных инфекций дыхательной системы.[16] Cook et al, Hess et al, и Kola et al, представили мета-анализы исследований, посвященных сравнению тепло- влагообменных фильтров и увлажнителей испарительного типа при проведении ИВЛ. По результатам выполненных работ отмечалось повышение риска развития вентилятор- ассоциированных пневмоний при ИВЛ с использованием увлажнителей активного типа. Связывалось это с колонизацией контура аппарата ИВЛ и наличием конденсата внутри просвета контура [10, 13, 14]. В исследовании Kranabetter et al, посвященному сравнению тепло- влагообменных фильтров и активных увлажнителей без системы подогрева дыхательной смеси внутри контура. В первую группу вошло 1887, у которых ИВЛ проводилась с использованием увлажнителей активного типа, во вторую группу было включено 1698 пациентов на ИВЛ с использованием тепло- влагообменных фильтров. Все пациенты находились в отделении интенсивной терапии хирургической клиники, и диагностика вентилятор - ассоциированной пневмонии осуществлялась с использованием общеклинических критериев. В течение 42 месяцев было диагностировано 99 случаев вентилятор- ассоциированной пневмонии. Частота ВАП в группе увлажнителей активного типа была 13,5 дней на 1000 ИВЛ- дней, в группе тепло- влагообменных фильтров 9,6 на 1000 ИВЛ- дней, что в процентном соотношении составило 32,3% и 22,4% на 1000 пациентов соответственно. Различия в числе ВАП среди групп (р=0,068) и частоте ВАП на 1000 ИВЛ- дней не были статистически достоверны. Когда Kranabetter et al проанализировали число ВАП среди пациентов, находившихся на ИВЛ более 2 суток (n=540), различия стали статистически достоверными (р=0,012) [12]. Ряд авторов имеет отличное мнение на проблему увлажнения дыхательной смеси. L. Lorente et al. (Hospital Universitario de Canarias) провели исследование, в которое было включено 104 пациента находящихся на ИВЛ более 5 дней, из которых 53 пациента вентилировались при помощи тепло- влагообменных фильтров и 51 с использованием активных увлажнителей. ВАП была диагностирована у 8 из 51 (15,69) пациента в группе активных увлажнителей, а в группе тепло- влагообменных фильтров диагноз ВАП был установлен у 21 из 53 (39,62%) (р=0,006). Среднее время ВАП в группе активного увлажнения было 20 дней, (95% доверительный интервал 13,34-26,66) и 42 дня в группе тепло- влагообменных фильтров (95% доверительный интервал, 35,62-48,37), р < 0,001. Исследователи пришли к выводу, что при длительной ИВЛ предпочтительнее использовать активные увлажнители чем тепло- влагообменные фильтры. Необходимо отметить, что в данном исследовании авторы использовали активные увлажнители испарительного типа с капельным заполнением емкости водой, контуры с термоэлементами для поддержания целевой температуры увлажненной дыхательной смеси и водяными ловушками в отводящем колене контура, закрытые системы для санации трахеи. Так же всем пациента производилась обработка полости рта раствором хлоргексидина [11]. В нашем отделении так же используются все вышеперечисленные методы борьбы с распространением микроорганизмов внутри дыхательного контура пациента, дополнительно к этому мы используем трахеостомические трубки с каналом для санации надманжеточного пространства (санации осуществляются при необходимости но не менее 4 раз в сутки). Замена дыхательного контура мы осуществляем каждые 5 суток. Проведенное нами исследование доказало, что при соблюдении правил асептики и антисептики при работе с увлажнителями испарительного типа не отмечается колонизация испарительных емкостей на всем периоде работы дыхательного контура.

Выводы

Периодичность замены дыхательного контура аппарата ИВЛ в 5 дней является безопасной и не приводит к колонизации банки увлажнителя.

Использование увлажнителей испарительного типа не приводит к смене микрофлоры верхних дыхательных путей пациента.

Список литературы

1.Дж. Эдвард Морган мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. Книга первая. Издательство: Бином, 2008 г.

2.Практическое руководство по анестезиологии /Под ред. В.В. Лихванцева. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998 г.

3.Эйткенхед А.Р., Смит Г., "Руководство по анестезиологиии" в 2-х томах  (под. ред.) перевод Дудникова С.Ф., М. Медицина 1999 г.

4.Пол Д. Барах, Брюс Ф. Куллен, Роберт К. Стэлтинг; Клиническая анестезиология. М. 2007 г.

5.Горячев А.С., Савин И.А.: Основы ИВЛ издание 4-е: - М., ООО «МД», 2014

6.Luchetti V, Stuani A, Castelli G, Marraro G. Comparison of three different humidification systems during mechanical ventilation/ Minerva Anestesiol. 1998 Mar; 64(3): 75-81.

7.Jiangna Han MD PhD, Yaping Liu RRT. Effect of Ventilator Circuit Changes on Ventilator- Associated Pneumonia: A Systematic Review and Meta- analysis. Respiratory Care April 2010 Vol 55 No 4.

8.Ruben D Restrepo MD RRT FAARC and Brian K Walsh RRT-NPS FAARC. Humidification During Invasive and Noninvasive Mechanical Ventilation: 2012. Respir Care 2012;57(5):782-788.

9.D. Hess. Infection control in the intensive care unit. Minerva anestesiol 2002;68:356-9.

10.Leonardo Lorente, Maria Lecuona, Alejandro Jimenes, Maria L Mora and Antonio Serra. Ventilator- associated pneumonia using a heater humidifier or a heat and moisture exanger: a randomized controlled trial [ISRCTN88724583]. Critical Care 2006, 10:R116

11.Cranabetter R, Leier M, Kammermeier D, Just HM, Heuser D: The effects of active and passive humidification on ventilaton- associated nosocomial pneumonia. Anaesthesist 2004, 53:29-35.

12.Cook d, De Jongle B, Brochard L, Brun- Buisson C: Influence of airway management on ventilator- associated pneumonia: evidence from randomized trials. JAMA 1998, 279:781-787

13.Kola A, Eckmanns T, Gastmeier P: Efficacy of heat and moisture exangers in preventing ventilator- associated pneumonia: meta- analysis of randomized controlled trials. Intensive Care Med 2005, 31:5-11.

14.Hess D, Ph.D., R.R.T., Burns E, R.R.T., Romagnoli D, M.S., R.R.T., Kacmarek R. M., R.R.T.: Weekly Ventilator Circuit Changes. Anaestesiology, V 82, No 4, Apr 1995.

  1. Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J; European HAP working group. Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective. Intensive Care Med. 2009 Jan;35(1):9-29.

16.Dodek P, Keenan S, Cook D, Heyland D, Jacka M, Hand L, Muscedere J, Foster D, Mehta N, Hall R, Brun-Buisson C; Canadian Critical Care Trials Group; Canadian Critical Care Society.: Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med. 2004 Aug 17;141(4):305-13.

17.Kelly M, Gillies D, Todd DA, Lockwood C.: Heated humidification versus heat and moisture exchangers for ventilated adults and children. Anesth Analg. 2010 Oct;111(4):1072.

18.Kollef M H.: The Prevention of Ventilator Associated Pneumonia.

19.Branson R D MSc, R.R.T. FAARC: The Ventilator Circuit and Ventilator Associated Pneumonia. Respiratory Care June 2005 Vol 50 No 6.

Сборник материалов "III Съезда забайкальского общества анестезиологов-реаниматологов" 29-30 апреля 2015 Чита (стр 20-27)
21 июня 2015

Использование кортикальных ответов ССВП для выявления нарушений глотания у пациентов в раннем послеоперационном периоде после оперативного вмешательства на структурах ЗЧЯ

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко

Введение

Одной из основных задач раннего послеоперационного периода при нейрохирургических вмешательствах на структурах ЗЧЯ является своевременное и безопасное прекращение ИВЛ и экстубация больного. Принятие решения о безопасной экстубации пациента после операции удаления опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) основывается на оценке следующих критериев.

  1. Восстановление бодрствования и способности отчетливого выполнения инструкций.

  2. Восстановление адекватного самостоятельного дыхания.

  3. Восстановление функции гортаноглотки (оценка качества глотания и необходимости протекции от аспирации).

Две первые составляющие являются универсальными для всех пациентов и подробно освещены в протоколах и рекомендациях по анестезиологии [1-4]. Оценка сохранности функции гортаноглотки, качества глотания и необходимости протекции от аспирации у интубированного пациента представляют сложность. При разных вариантах поражения ствола головного мозга выявляется весь спектр нарушений глотания. Для грубых вариантов бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого неба. При выраженных нарушениях глотания больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов. Отсутствие кашля на введение санационного катетера свидетельствует о снижении чувствительности слизистой оболочки трахеи. При различном уровне поражения ствола головного мозга возможны нарушения открывания рта от тризма до вялого отвисания нижней челюсти. В качестве клинической оценки функции гортаноглотки мы используем алгоритм, разработанный в нашем отделении реанимации и ИТ НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [5]. Данный алгоритм, используемый нами в клинической практике, позволяет с высокой вероятностью выявлять пациентов с нарушенной функцией глотания после восстановления сознания и способности пациета сотрудничать с врачом, проводящим осмотр. Недостатками теста клинической оценки готовности пациента к экстубации является его субъективный характер и невозможность его проведения в условиях поверхностной седации. Нередко у пациентов, после удаления опухолей ЗЧЯ пробуждение сопровождается психомоторным возбуждением без восстановления ясного сознания. Это сочетается с артериальной гипертензией, бурной реакцией на эндотрахеальную трубку, борьбой с респиратором, что может привести к формированию послеоперационных осложнений. В связи с этим, пациенты могут потребовать продления седации различной глубины, что делает применение теста клинической оценки готовности к экстубации невозможным. Очевидно, что у этой группы больных с опухолями ЗЧЯ необходимы вспомогательные методы оценки готовности пациента к экстубации.

В современной литературе достаточно подробно освещены вопросы, связанные с мониторингом функций ствола головного мозга методом соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) во время оперативного вмешательства на ЗЧЯ с целью снижения риска его травматизации [6-12]. Исследование ССВП может проводиться на фоне седации [15,16], и не вызывает изменений параметров гемодинамики, ВЧД. Однако исследований функций ствола головного мозга методом ССВП в раннем послеоперационном периоде в доступной нам литературе не найдено.

Целью нашего исследования было выявление изменений кортикальных ответов соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов с нарушениями глотания после операции по удалению опухолей ЗЧЯ. В качестве теста для клинической оценки нарушений глотания мы использовали шкалу оценки нарушений глотания у интубированного пациента с повреждением ствола головного мозга. Мы провели сопоставление кортикальных ответов ССВП с результатами теста оценки нарушений глотания у интубированного пациента и клиническим результатом экстубации.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 17 пациентов (6 мужчин, 11 женщин) с опухолями задней черепной ямки в возрасте от 21 до 81 лет (54 ±16 лет). Морфологически опухоли распределились следующим образом: невринома слухового нерва - 9 пациентов, менингиома задней черепной ямки 7, кавернома среднего мозга 1. Опухоли локализовались преимущественно справа у 9 пациентов, слева у 7 пациентов, медианно у 1 пациента. Всем пациентам были исследованы ССВП до операции по 2 идентичных теста слева и справа. Признаком удовлетворительно проведенного исследования считалось изменение латентности и амплитуды пиков N9, N13, N20 не более чем на 5% в каждом из идентичных тестов. Повторное исследование ССВП проводилось сразу после поступления пациента в палату пробуждения отделения реанимации и ИТ после оперативного вмешательства. Фиксировалось время поступления в палату пробуждения; проводилась качественная оценка сознания пациента – ему предлагалось выполнить инструкции (пожимание рук, движения в ногах, движения головы), время, когда пациент смог их выполнить также фиксировалось. После восстановления сознания проводился неврологический осмотр. К этому времени реаниматолог оценивал клинические критерии готовности пациента к экстубации, не зная результатов ССВП, по стандартной схеме - уровень бодрствования, степень остаточной миорелаксации, качество сознания (возможность выполнять инструкции врача), сохранность стволовых рефлексов насколько это было возможно. Оценка нарушений глотания у интубированного пациента проводилась по следующей схеме:

1.Способность больного широко открывать и закрывать рот;

2.Способность глотать слюну, скапливающуюся во рту, объем движения щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта;

3.Наличие и объем секрета в ротоглотке;

4.Объем движений языка;

5.Реакция больного на интубационную трубку;

6.Реакция на санацию трахеи.

После клинического теста врач принимал решение о проведении экстубации трахеи или необходимости дальнейшего проведения ИВЛ и продлении седации. Фиксировалось время выполнения экстубации.

ССВП записывались прибором «Нейромиан» Медиком МТД по стандартной схеме [15]. Активные электроды располагались на скальпе в точках С'3, C'4 (примерно на 2 см кзади и на 1 см ниже стандартных отведений С3, С4 по международной схеме 10–20 %), в области VII шейного позвонка и в точке Эрба ипсилатерально стороне стимуляции. В качестве референтных электродов использовался цефалический электрод (Fz), нулевой электрод - на предплечье. Подэлектродное сопротивление не превышало 5 КОм, разница подэлектродных сопротивлений составляла не более 2 КОм. Стимуляционная колодка крепилась в проекции n. medianus на запястье. Параметры стимуляции: длительность стимула 0,1 мс, сила стимула от 9 до 18 мА, а критериями адекватной стимуляции считалось движение большого пальца, частота стимуляции 5,1 Гц, эпоха анализа 50 мс, порог режекции не превышал 60 мВ. Число усреднений n=2000-4000.

Выделялись типичные компоненты ССВП на скальповом (на стороне конталатеральной стимуляции n.medianus) (N20, P23), шейном (N13) и периферическом (N9) уровнях, с последующим анализом абсолютных латентностей компонентов N20 и N13, межпикового интервала (МПИ) N13-N20, который отражает центральное время проведения и амплитуды компонента N20. Значения выше указанных параметров заносились в индивидуальные электронные таблицы и затем выбирались лучшие значения показателей. Анализ абсолютных и среднестатистических значений временных и амплитудных параметров компонентов ССВП не позволяет однозначно интерпретировать полученные данные. Нами был разработан индекс асимметрии ответов (ИАО), который является относительным показателем, суть которого заключается в сравнении значения латентностей компонентов N13 и N20, МПИ N13-N20 и амплитуды компонента N20, зарегистрированных при стимуляции n.medianus dex и n.medianus sin. Индекс вычислялся по формуле |x-y/(x+y)|, где x - значение соответствующего параметра при правосторонней стимуляции, y - значение аналогичного параметра при левосторонной стимуляции. Модуль исключает ошибки, связанные с возможностью получения отрицательных показателей при расчете среднего у противоположных по знаку значений. Значения ИАО, близкие к нулю, указвают на симметричность ответов ССВП, полученных при стимуляции n.medianus с разных сторон. Значения ИАО, близкие к единице указывают на выраженную ассиметрию ответов между сторонами стимуляции, что является важным показателем отклонений [15]. Индекс асимметрии ответов вычислялся для всех указанных параметров до и после операции. Статистическая обработка данных производилась в программе Statistika 7.

Анализ результатов и их обсуждение

Ни у одного из пациентов в дооперационном периоде по данным ССВП не выявлено увеличения абсолютных латентностей компонентов N13 и N20, выходящих за пределы референсных значений, абсолютные латентности данных компонентов при стимуляции справа и слева статистически значимо не различались. Центральное время проведения у всех пациентов в дооперационном периоде не превышало 7,15 мс (в среднем 5,78 мс) и статистически значимо не различалось при стимуляции справа и слева (p=0,19). Вариабельность амплитуды пика N20 составила от 0,15 до 2,43 мкВ.

16 пациентов, вошедших в исследование до оперативного вмешательства, были в ясном сознании, 1 - в легком оглушении, 13 пациентов могли самостоятельное передвигаться и обследовались в условиях лаборатории, 4 были обследованы в палате хирургического отделения. Все 17 пациентов имели очаговый неврологический дефицит различной степени выраженности, обусловленный опухолью задней черепной ямки (таблица №1). Опухоли и их локализации были достоверно идентифицированы по результатам МРТ, интраоперационно, и по результатам биопсии. Ни у одного из пациентов опухоли не инфильтрировали ствол головного мозга, а только компримировали его в той или иной степени.

Рисунок №1

Корреляционный анализ амплитуды пика N20 при стимуляции справа в мкВ (абсцисса) и времени, прошедшего с момента поступления в отделение реанимации и ИТ и до момента экстубации в минутах (ордината)

Рисунок №2

Корреляционный анализ амплитуды пика N20 при стимуляции слева в мкВ (абсцисса) и времени, прошедшего с момента поступления в отделение реанимации и ИТ и до момента экстубации в минутах (ордината)

В зависимости от длительности проведения ИВЛ в раннем послеоперационном периоде пациенты разделились на 2 группы. Первая группа состояла из 12 пациентов. Все они в раннем послеоперационном периоде открыли глаза, выполненили инструкции врача и были успешно экстубированы в среднем в течение 4,6 часов. Ни у одного из пациентов в этой группе не было необходимости в реинтубации и не было выявлено нарушений функции черепных нервов бульбарной группы. В целом нарастания очаговой неврологической симптоматики по сравнению с таковой в дооперационном периоде не отмечалось. Вторая группа состояла из 6 пациентов, 5 из которых в раннем послеоперационном периоде открыли глаза и выполнили инструкции врача и были экстубированы в среднем через 15 часов после операции, а у одного выполнена трахеостомия в связи с многократными неудачными клиническими тестами готовности к экстубации. При наличии отчетливых признаков пробуждения и выполнения инструкций эти пациенты не смогли пройти клинический тест готовности к экстубации. В связи с этим у них проводилась медикаментозная седация и ИВЛ с периодическим пробуждением и повторением клинического теста готовности к экстубации. Один пациент пробудился, но был грубо дезориентирован, инструкции не выполнил и был экстубирован через 19 часов после поступления в палату пробуждения без нарушений глотания, но с выраженными мнестическими нарушениями, которые регрессировали в течение следующих суток. Ни в одной из групп у пациентов по данным исследования ССВП не обнаружено увеличения абсолютной латентности пиков N13 и N20, выходящих за пределы референсных значений, ни у одного пациента данный параметр не имел статистически значимых различий при стимуляции справа и слева.

Рисунок №3

Сравнение индекса асимметрии ответов центрального времени проведения у пациентов 1-ой и 2-ой группы

Индекс асимметрии ответов центрального времени проведения после операции был статистически значимо меньше в первой группе, чем во второй (0,0376 и 0,0747, p=0,04). Таким образом, у пациентов второй группы значения ЦВП (МПИ N13-N20) были симметричны при стимуляции справа и слева, а у пациентов первой группы наблюдалась асимметрия центрального времени проведения за счет одностороннего увеличения латентности компонента N20. Получена статистически значимая обратная корреляция между величиной амплитуды кортикального ответа N20 на стороне опухоли и временем, прошедшим с момента поступления пациента в палату пробуждения до момента экстубации (r=0,5; r=0.6; p<0,05). У пациента, которому впоследствии была выполнена трахеостомия, пик N20 отсутсвовал на стороне опухоли.

Дискуссия

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) - электрические потенциалы, генерируемые различными частями восходящего пути глубокой проприоцептивной чувствительности в ответ на стимуляцию периферических нервов [15]. Известно, что изменение латентности компонентов ССВП свидетельствует о нарушении функции шванновских клеток [17] и косвенно говорит об ишемии участков ствола и полушарий головного мозга, в которых проходят пути глубокой проприоцептивной чувствительности (ГПЧ), либо о демиелинизирующем поражении оболочек нервных отростков, что встречается при рассеянном склерозе. В нашем исследовании не было пациентов, у которых в дооперационном периоде выявлялось увеличение латентности кортикальных ответов. Это косвенно подтверждает экзофитный характер роста опухолей у исследуемых пациентов и отсутствие ишемического поражения участков ствола головного мозга, в которых проходят пути глубокой проприоцептивной чувствительности в дооперационном периоде. В работе, где исследовались пациенты с опухолями, инфильтрирующими ствол головного мозга, показано, что изменение кортикальных ответов ССВП происходит в первую очередь за счет увеличения абсолютной латентности N20 [18].

Снижение амплитуды ответов ССВП может соответствовать уменьшению пула аксонов в пучке проводящих путей ГПЧ [17]. Таким образом, снижение амплитуды кортикальных ответов ССВП без изменения их латентности может быть обусловлено прямым повреждением волокон во время вмешательства. С другой стороны, учитывая локализацию этих путей и недопустимость столь агрессивного воздействия на ствол головного мозга во время хирургического вмешательства, предположение о прямом повреждении путей ГПЧ абсурдно. Что же тогда вызывает снижение амплитуды кортикальных ответов без увеличения абсолютной латентности? Можно предположить, что изменение амплитуды компонета N20 связано с отеком структур мозга, где проходят пути ГПЧ. Этот отек может быть вызван как воздействием опухоли, так и результатом хирургических манипуляций во время операции. По результатам нашей работы выявлено увеличение межпикового интервала N13-N20 (центральное время проведения) в группе пациентов, которым потребовалось продление ИВЛ, по сравнению с теми, которые были экстубированы после восстановления сознания. По данным изученной литературы увеличение МПИ без уменьшения амплитуды пиков – частое и, обычно, обратимое явление, которое наблюдается при дисфункции ствола на фоне применения препаратов, метаболических расстройств и гипотермии [16]. В нашем случае увеличение центрального времени проведения происходило на фоне уменьшения амплитуды компонетна N20. Статистически подтвердить эту связь невозможно по причине малой выборки, но, предположительно, это могло быть связано с ишемическим процессом в стволе головного мозга.

Глубокая пропироцептивная чувствительность (ГПЧ) является осознанной и включает в себя мышечно-суставное чувство, чувство давления, вибрации и кинестезии. Пути ГПЧ от верхних и нижних конечностей, прерываясь в клиновидном и тонком ядрах, следуют к передне-центральным отделам и занимают самую глубокую часть передней борозды, образовавшейся между оливами сверху и валиками пирамидных путей снизу. Перекрест lemniscus medialis происходит в верхних 2/3 продолговатого мозга и продолжается в нижних отделах моста. Далее пути ГПЧ проходят в передней части покрышки моста. В покрышке среднего мозга они сгруппированы в её переднем отделе, по поперечнику локализуюсь в центрально латеральных отделах от красных ядер, вдоль черной субстанции [20].

Афферентные волокна глубокой проприоцептивной чувствительности от головы, шеи, языка и глотки описаны в составе 9 и 10 пары ЧН. Аксоны 2 нейронов путей ГПЧ следуют в перекрест медиальной петли и направляются в таламус вместе с аксонами вторых нейронов от ядер Бурдоха и Голля.

Можно предположить, что при нарушении проведения импульсов от верхних конечностей по путям ГПЧ (в результате отека ствола головного мозга на уровне медиальной петли) также происходит нарушение проведения по путям ГПЧ от слизистой языка и глотки, поскольку они проходят в едином пучке нервных волокон. На основании этого можно допустить, что изменение кортикальных ответов N20 ССВП при стимуляции верхних конечностей будет косвенно свидетельствовать о нарушении проведения ГПЧ от мышц языка и глотки, при условии, что повреждение ствола головного мозга произошло выше, чем афферентные проводники ГПЧ IX и X пар ЧН вошли в состав медиальной петли, или нарушение проведения по проводникам ГПЧ произошло выше вступления их в таламус.

Характер изменений ССВП в раннем периоде после операции на структурах ЗЧЯ позволяет предположить связь между снижением амплитуды компонента N20 и асимметричностью центрального времени проведения с нарушением глубокой чувствительности корня языка и задней стенки глотки. Следует заметить, однако, что отсутствие снижения амплитуды кортикальных ответов N20 ССВП не могут быть надежным предиктором нарушения глотания у пациента в раннем послеоперационном периоде после операций на структурах ЗЧЯ. Нарушение глубокой чувствительности корня языка и задней стенки глотки, и, как следствие, нарушения акта глотания, является одной из причин неудачной экстубации пациентов после операций на структурах ЗЧЯ.

Таким образом, врач, принимающий решение об экстубации пациента после операции на ЗЧЯ, должен учитывать результаты клинических и инструментальных тестов, оценивающих риск нарушений глотания. Одним из таких исследований может служить уменьшение амплитуды кортикальных ответов N20 ССВП и ассиметричность центрального времени проведения при условии отсутствия повреждения таламуса и коры головного мозга.

Учитывая большое количество допущений, на малой выборке пациентов, полученные данные являются предметом дискуссии и позволяют продолжить исследование в данном направлении.

Выводы

1.Асимметричность центрального времени проведения при стимуляции справа и слева и снижение амплитуды пика N20 на стороне опухоли могут служить дополнительным предиктором нарушения глотания у пациента при условии отсутствия повреждения таламуса и коры головного мозга.

2.Стойкое отсутствие кортикальных ответов с одной стороны после операции на ЗЧЯ может служить дополнительным показанием в пользу необходимости протекции дыхательных путей, продленной ИВЛ и в дальнейшем принятии решения о необходимости ранней трахеостомии при условии отсутствия повреждения таламуса и коры головного мозга.

Список литературы

1.Дж. Эдвард Морган мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. Книга первая. Издательство: Бином, 2008 г.

2.Практическое руководство по анестезиологии /Под ред. В.В. Лихванцева. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998 г.

3.Эйткенхед А.Р., Смит Г., "Руководство по анестезиологиии" в 2-х томах  (под. ред.) перевод Дудникова С.Ф., М. Медицина 1999 г.

4.Пол Д. Барах, Брюс Ф. Куллен, Роберт К. Стэлтинг; Клиническая анестезиология. М. 2007 г.

5.Горячев А.С., Савин И.А., Пуцилло М.В., Брагина Н.Н., Соколова Е.Ю., Щепетков А.Н., Фокин М.С., Кроптова М.В. Шкала оценки и терапевтическая стратегия при нарушении глотания у больных с повреждением ствола головного мозга. Вопросы нейрохирургии №4 2006 стр. 24-28.

6.Nuwer MR, Daube J, Fischer C, Schramm J, Yingling CD. Neuromonitoring during surgery. Report of an IFCN Committee. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1993 Nov;87(5):263-76.

7.Schekutiev G.A., Lazarev V.A., Tchurilov M.V. Somatosensory evoked potential in intracranial aneurysm surgery with endovascular occlusion.// Selected abstracts of 4th Internat. Symposium "CNS Monitoring", Gmunden, Austria, 1996./ J.Neurosurg. Anesth., 1997, V.9, N.1, p.94.

8.Щекутьев Г.А. Нейромониторинг: современное состояние и перспективы развития.// Ж.Высшей Нервной Деятельности, 1998, Т.48, в.4, с.747-756.

9.Manninen PH, Patterson S, Lam AM, Gelb AW, Nantau WE. Evoked potential monitoring during posterior fossa aneurysm surgery: a comparison of two modalities. Can J Anaesth. 1994 Feb;41(2):92-7.

10.Georg Neuloh, M.D., And Johannes Schramm, M.D. Klinik und Poliklinik fur Neurochirurgie, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universitat, Bonn,; Monitoring of motor evoked potentials compared with somatosensory evoked potentials and microvascular Doppler ultrasonography in cerebral aneurysm surgery. J Neurosurg 100:389–399, 2004

11.Kang De-Zhi, Wu Zan-Yi, Lan Qing, Yu Liang-Hong, Lin Zhang-Ya, Wang Chen-Yang and Lin Yuan-xiang Combined monitoring of evoked potentials during microsurgery for lesions adjacent to the brainstem and intracranial aneurysms Chinese Medical Journal 2007; 120(18):1567-1573

12.Robert H. Wilkins, M.D., Rodney A. Radtke, M.D., and C. William Erwin, M.D. Value of lntraoperative Brainstemn Auditory Evoked Potential Monitoring in Reducing the Auditory Morbidity Associated with Microvascular Decompression of Cranial Nerves. Skull Base Surgery, Volume 1, Number 2, April 1991

13.William A. Friedman, M.D., Barry J. Kaplan, M.D., Dietrich Gravenstein, B.S., and Albert l. Rhoton, jr., M.D. Intraoperative brain-stem auditory evoked potentials during posterior fossa microvascular decompression. J Neurosurg 62:552-557, 1985

14.Samuel H. Selesnick, M.D., and Daniel F Goldsmith. Issues in the Optimal Selection of a Cranial Nerve Monitoring System Skull Base Surgeryn volume 3, number 4 october 1993.

15.Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. МЕДпресс-информ. 2003

16.J.-M. Guérit, A. Amantini, P. Amodio, K. V. Andersen, S. Butler, A. de Weerd, E. Facco, C. Fischer, P. Hantson, V. Jäntti, M.-D. Lamblin, G. Litscherhttp Consensus on the use of neurophysiological tests in the intensive care unit (ICU): Electroencephalogram (EEG), evoked potentials (EP), and electroneuromyography (ENMG). Neurophysiologie Clinique-clinical Neurophysiology - NEUROPHYSIOL CLIN , vol. 39, no. 2, pp. 71-83, 2009

17.Robert B. Daroff, MD, Gerald M Fenichel, MD, Joseph Jankovic, MD, and John C. Mazziotta, MD, PhD Bradley's Neurology in Clinical Practice, 2-Volume Set, 6th Edition. Elsevier 2012.

18.Masafumi Fukuda, Shigeki Kameyama, Yoshiho Honda, Hidetoshi Yamazaki, Tadashi Kawaguchi, Akira Tamura,Kenji Suzuki, and Ryuichi Tanaka. Short-latency Somatosensory Evoked Potentials in Patients with Brain Stem Tumor: Study of N20 and N18 potentials. Neuro Med Chir (Tokyo) 37, 525-532, 1997.

19.Thorn Yamada, MD, Tetsuro Ishida, MD, Yutaka Kudo, MD, Robert L. Rodnitzky, MD and Jun Kimura, MD Clinical correlates of abnormal P14 in median SEPs Neurology June 1986 36:765

20.M. Baehr, M. Frotscher. Duus' Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy, Physiology, Signs, Symptoms 4ts Completely revised edition. Thieme Stuttgart – New York 2005.

21 июня 2015

Плато волны ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко

Введение

С момента внедрения непрерывного измерения внутричерепного давления (ВЧД) Lundberg описал особый тип волн [1]. Отличительной особенностью данных волн было внезапное повышение до 50-100 мм рт.ст. и характерное уплощение по тренду волны. Волны ВЧД с характерной формой появлялись внезапно и сохранялись от нескольких минут до часов, а затем самостоятельно разрешались [2,3]. Lundberg назвал их волнами «А». В литературе данный тип волн чаще упоминается, как плато волны или волны Лундберга [2,3,4,5].

Патофизиологический механизм развития плато волн был описан в эксперименте на животных и подтвержден в клинической практике Rosner and Becker [6]. В основе развития плато волн лежит вазодилатация резистивных сосудов головного мозга, которая приводит к увеличению его кровенаполнения и, как следствие, повышению ВЧД [6,7,8,9].

В клинической практике развитие плато волн описано у пациентов с различной церебральной патологией: травматическим повреждением головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, краниостенозом, опухолями мозга, гидроцефалией [7-13]. Причины повышения ВЧД при тяжелой ЧМТ хорошо известны: отек мозга, увеличение кровенаполнения мозга, нарушении венозного оттока, нарушение ликвородинамики и др. [2-5,8,9]. Большинство из них диагностируется и оценивается в динамике с помощью КТ [14-18]. Однако, вазогенный фактор [9,19], как еще одна причина внутричерепной гипертензии - не поддается адекватной компьютерно-томографичекой оценке, но доступен диагностике с помощью непрерывного измерения ВЧД с использованием компьютерного анализа [19,20,21]. В клинической практике встречаются ситуации, когда высокие значения ВЧД не соответствуют тяжести первичного церебрального повреждения и не соответствуют рентгенологической картине нарушения внутричерепных взаимоотношений по данным КТ [2,8]. На фоне сохранности ликворных пространств и охватывающей цистерны у пациентов могут регистрироваться повторные эпизоды повышения ВЧД [4,5,8]. Для определения частоты развития, причин развития данного вида волн, а так же влияния на исход мы провели это исследование.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 98 пострадавших с тяжелой ЧМТ, находивщихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в период с 2007 по 2011 год, которым проводился мониторинг АД, ВЧД, ЦПД. Данные сохранялись, анализировались и рассчитывались с помощью программного обеспечения ICM Plus [21]. В отделении реанимации и интенсивной терапии больным проводились ИВЛ, РаСО2 поддерживалось на уровне 30 - 35 мм рт. ст., Ра02 не ниже 100 мм рт. ст., проводилась седация, анальгезия (пропофол 1 - 3 мг/кг/ч или мидазолам 10 - 30 мкг/кг/ч, фентанил 1-2 мкг/кг/ч). ЦПД поддерживалось выше 60 мм рт. ст., при ВЧД выше 20 мм рт. ст. использовали болюсное введение 15% маннитола (0,25 - 1 г/кг) или Гиперхаес 2-3 мл/кг. Мониторинг АД проводился с помощью прямого измерения через артериальный катетер, установленный в лучевой артерии, тыльной артерии стопы или бедренной артерии. Мониторинг ВЧД проводился с помощью монитора ICP Express Monitor Codman и датчика Codman MicroSensor (Jonson@Jonson Professional, Inc., Raynham, US). Показания для мониторинга ВЧД. Мониторинг ВЧД является рутиной методикой при ведении пациентов с тяжелой ЧМТ. Согласно Международному протоколу ведения пострадавших с ЧМТ [22] имплантация датчиков ВЧД проводится у пострадавших с тяжестью состояния, оцениваемой по шкале комы Глазго (ШКГ), меньше 8 балов, при наличии патологических изменении в головном мозге по данным компьютерной томографии (КТ). При отсутствии патологических изменений на КТ имплантация датчика проводится при наличии любых 2 из перечисленных критериев: возраст старше 40 лет; АД систолическое менее 90 мм рт.ст., наличие позно-тонических реакций (декортикация или децеребрация). Имплантация датчика ВЧД проводилась в условиях операционной или реанимационного отделения. Датчик ВЧД имплантировался в белое вещество мозга на глубину 2см. Датчик имплантировался через трефинационное отверстие в проекции точки Кохера в премоторную зону по общепринятой методике. Сторона имплантации выбиралась в зависимости от характера повреждения. При диффузном поражении датчик имплантировался в недоминатное полушарие. При очаговом поражении со стороны большего повреждения мозгового вещества. Калибровка датчика ВЧД проводилась согласно инструкции производителя на поверхности стерильного физиологического раствора на границе вода-воздух. Референсное значение (калибровочное число) регистрировалось на датчике ВЧД. Волна ВЧД представляет собой сложную кривую, которая состоит из трех основных компонентов, перекрывающихся во временном диапазоне. Для детального анализа эти компоненты ВЧД можно выделить с помощью анализа Фурье (анализ частотно-временных характеристик) [23]. В результате анализа были выделены три компонента: основной компонент соответствовал частоте сердечных сокращений. Амплитуда основного компонента обозначалась как АМП и сохранялась для дальнейшего расчета коэффициентов. Второй компонент представлял респираторную волну, которая характеризует дыхательный цикл с частотой 8 – 20 в минуту. Третий компонент объединял «медленные волны», которые включают волновые колебания в диапазоне 0,05–0,0055 Hz (с периодом от 20 сек до 3 минут). Величина каждого из этих компонентов рассчитывалась как квадратный корень из мощности общего сигнала ВЧД в данном диапазоне частот. Дополнительно проводился расчет корреляционных индексов отражающих резерв пространственной компенсации внутри черепа, церебральную ауторегуляцию. RAP индекс пространственной компенсации – корреляционный коэффициент между АМП (амплитудой основного компонента) и средним ВЧД. Расчет проводился линейной корреляцией 40 последовательных усредненных измерений АМП и среднего ВЧД с периодом 6 секунд. RAP индекс отражает корреляционную зависимость между АМП и средним ВЧД за короткий промежуток времени равный 4 минутам ( 40 x 6 сек). Коэффициент корреляции 0 свидетельствует о хорошем компенсаторном резерве. Коэффициент корреляции + 1 указывает на сниженную пространственную компенсацию. Отрицательные значения RAP указывают на срыв компенсаторных резервов и коллапс сосудов. RAP – коэффициент, указывающий расположение на кривой объем-давление – кривой комплайнса. Prx – это коэффициент корреляции между средним АД и средним ВЧД. Расчет проводился по аналогичной методике с использование расчета линейной корреляции, между 40 последовательными усредненными измерениями среднего АД и среднего ВЧД. Использовался скользящий коэффициент корреляции с периодом 6 секунд. Положительный коэффициент корреляции говорит о нарушенной ауторегуляции, отрицательный коэффициент о сохранной ауторегуляции. Плато волны ВЧД определялись при ретроспективном анализе трендов АД, ВЧД, ЦПД. Плато волной считали неспровоцированное повышение ВЧД > 40 мм рт.ст. длительностью свыше 5 минут при условии стабильного АД и снижения ЦПД < 50 мм рт.ст. (Рис.1,2,3).

Рис.1 Тренд, демонстрирующий вазогенную волну ВЧД, которую следует отличать от истинной плато волны ВЧД

Отличительной особенностью вазогенных волн от плато волн является отрицательный коэффициент Prx в момент повышения ВЧД, что свидетельствует о противофазе изменения САД и ВЧД. 1 - эпизод снижения САД, который предшествует формированию вазогенной волне ВЧД. 2 - эпизод снижение ЦПД, который следует сразу за снижением САД и прогрессивно нарастает при повышении ВЧД. 3- вазогенная волна ВЧД. Prx – коэффициент ауторегуляции.

Рис.2 Тренд, демонстрирующий плато волны ВЧД

Плато-волны ВЧД имеют уплощённую вершину, формируются на фоне относительно стабильного САД, сопровождаются значительным снижением ЦПД до 50 и ниже мм рт.ст. Важным условием появления плато волн ВЧД является наличие сохранной ауторегуляции мозговых сосудов (Prx <0) и сниженных резервов пространственной компенсации (RAP> 0,6). В момент формирования плато волн развивается максимальная вазодилатация артериол и ауторегуляция утрачивается, что регистрируется ростом Prx. САД – среднее артериальное давление, ВЧД – внутричерепное давление, ЦПД – церебрально-перфузионное давление, Prx – коэффициент ауторегуляции, RAP – коэффициент пространственной компенсации.

Рис.3 Тренд плато волны ВЧД

Формирование плато-волны ВЧД на фоне относительно стабильной гемодинамики. Максимальное значение плато волны 50 мм рт.ст., длительностью до 11 минут. Снижение ЦПД до 58 мм рт.ст. САД – среднее артериальное давление, ВЧД – внутричерепное давление, ЦПД – церебрально-перфузионное давление, Prx – коэффициент ауторегуляции.

Из анализа исключались все эпизоды повышения ВЧД спровоцированные санацией ТБД, ноцицептивными и проприоцептивными стимулами, изменением параметров вентиляции, колебаниями АД, изменением температуры тела. Отбор и анализ плато-волн проводился ретроспективно при ручном анализе трендов отдельно взятого пациента. Для оценки КТ-признаков диффузного аксонального повреждения (ДАП) головного мозга использовали классификацию Marshall L. [24], согласно которой выделено 4 степени ДАП: I – отсутствие видимых паренхиматозных повреждений; II – паренхиматозные повреждения высокой и смешанной плотности < 25 см3, мезенцефалические цистерны визуализируются, смещение срединных структур <5мм; III – паренхиматозное повреждение высокой и смешанной плотности < 25 см3, увеличение объема мозга с компрессией или отсутствием цистерн, смещение срединных структур < 5 мм; IV – паренхиматозное повреждение разной плотности > 25 см3, смещение > 5 мм, цистерны не визуализируются. Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета Статистика 6.0. Для сравнения групп использовался метод непараметрической статистики Манн - Уитни (Mann–Whitney U) тест. Для оценки отличий между группами по клиническим данным, возрасту, полу и классификации использовался тест Хи-квадрат. Каждый отдельный эпизод развития плато волны оценивался сравнением медиан парным непараметрическим тестом Вилконсона, сравнение проводилось по каждому параметру за период 20 минут до развития, во время и за период 20 минут после разрешения плато волны. Различия сравниваемых величин считались достоверными при р менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Из анализируемых трендов 98 пострадавших с тяжелой ЧМТ, согласно принятым критериям, плато-волны были выявлены у 24 пациентов (25,5%). Средний возраст всех пострадавших составил 34+/-13,6 лет. Соотношение женщин и мужчин составило 26 : 73. ШКГ составила 6+/- 1,4 баллов. Типичный эпизод плато-волн представлен на рисунках 2 и 3. Для группы с плато волнами данные представлены в виде медианы и квартиль [25 и 75%]: количество регистрируемых плато волн 7 [3,5; 10] за время мониторинга, плато волны регистрировались на 3 [2; 4,5] сутки, максимальное значение ВЧД при развитии плато-волн 47,5 [40; 53] мм рт.ст, длительность плато волн составила 8,5 [7; 27] мин. Сравнение групп пациентов, у которых регистрировались и отсутствовали плато-волны ВЧД. Сравнение клинических характеристик и параметров мониторинга пациентов, у которых регистрировались и отсутствовали плато-волны ВЧД представлено в Табл. № 1.

Таблица 1.

Из представленной таблицы видно, что не было отличий между группами по полу и возрасту. Группа с плато волнами ВЧД отличалась меньшей тяжестью травмы, оцененной по ШКГ в момент госпитализации и более лучшими исходами. Для объективной оценки динамики параметров мониторинга в группах мы провели сравнение, как за все время мониторинга, так и в первые 24 часа с момента госпитализации. Сравнение параметров мониторинга первые 24 часа. Группа с плато волнами ВЧД отличалась более высокими значениями САД и ЦПД первые 24 часа с момента госпитализации (Табл. №1). Это объясняется целенаправленным управлением гемодинамикой и поддержанием ЦПД выше 70 мм рт.ст. при сохранных механизмах ауторегуляции мозговых сосудов. В группе с плато волнами коэффициент Prx в первые 24 часа был достоверно ниже, что свидетельствует о сохранности церебральной ауторегуляции и адекватном ответе церебральных сосудов в ответ на повышение ЦПД. Сравнение параметров церебрального мониторинга в двух группах за все время мониторинга.

Таблица 2

Из Табл. № 2 видно, что сохраняется достоверность отличий между группами по значениям САД, ЦПД и ВЧД. Отличия выявляются и по средним и по максимальным значениям ВЧД. На наш взгляд, это объясняется развитием плато волн в первой группе. Феномен плато волн объясняет большую продолжительность регистрации внутричерепной гипертензии в первой группе и вынужденную необходимость продления мониторинга ВЧД. Следует отметить, что группы не различались по длительности церебральной гипоперфузии (ЦПД < 50 мм рт.ст.). Это объясняется строгим контролем АД и ЦПД в обеих группах с использованием катехоламинов и инфузионной терапии. Сравнение групп по типу, виду и характеру повреждения, а также данным КТ.

Таблица №3

Как видно из Табл. № 3, группа пострадавших с плато волнами ВЧД отличалась достоверно меньшей частотой открытой ЧМТ (12,5%), меньшей тяжестью очагового поражения с преобладанием очагов ушиба 1-2 вида (79%). Более легкий тип первичного церебрального повреждения в группе с плато волнами соответствует ШКГ и данным КТ, которые оценивались в момент госпитализации пациентов. Так в группе с плато волнами ВЧД реже встречаются признаки дислокации. Грубая латеральная дислокация в группе с плато волнами ВЧД встречается только в 16,6%. Динамика параметров церебрального мониторинга до, во время и после развития плато волн ВЧД. Приведенная Табл. № 4 наглядно демонстрирует патофизиологический механизм формирования плато волн ВЧД.

Таблица № 4

При сравнении динамики САД не выявлено достоверных отличий до, после и во время развития плато волны ВЧД. Данное свойство принципиально отличает плато волны ВЧД от эпизодов повышения ВЧД вазогенного характера (рис. 1). Несмотря на то, что в основе формирования вазогенных и плато волн лежит вазодилатация церебральных резистивных сосудов, принципиальным отличием плато волн является «спонтанный» характер их развития и характерная форма волны ВЧД. В отличие от плато волн, при вазогенных волнах ВЧД, пусковым механизмом являются эпизоды снижения САД. При плато волнах наблюдается вторичное снижение ЦПД на фоне спонтанного повышения ВЧД при стабильном АД.
На Рис. 4 представлены графики динамики параметров церебрального мониторинга до, после и во время развития плато волн.

Рис.4 Динамика САД, ЦПД, ВЧД, Prx до, после и во время развития плато волн ВЧД

САД – среднее артериальное давление, ВЧД – внутричерепное давление. ЦПД – церебрально-перфузионное давление, Prx – коэффициент ауторегуляции.

Среднее АД достоверно не отличалось ни на одном из этапов развития плато волн. Прослеживается легкая тенденция к повышению САД в момент формирования плато волны ВЧД, что можно объяснять вазопрессорной реакций со стороны стволовых структур в ответ на снижение ЦПД или результатом лечебных мероприятий (инфузия гиперосмолярных растворов, использование вазопрессоров и др.). Хорошо представлены разнонаправленные изменения ВЧД и ЦПД во время развития плато волн, причем у части пациентов ЦПД снижалось до ишемического уровня, т.е. до 50 мм рт.ст. У всех пациентов во время формирования плато волн регистрируется достоверное повышение Prx, которое подтверждает вазодилатацию церебральных сосудов на пике плато волн. Следует обратить внимание, что как до, так и после плато волн, ауторегуляция мозговых сосудов оставалась в норме. Каскад вазодилатации, вазоконстрикции и плато волны ВЧД. Большинство эпизодов повышения ВЧД можно отнести к вазогенным волнам ВЧД [19,25]. Это означает, что церебральные сосуды, изменяя свой диаметр и емкость, обеспечивают увеличение объема кровенаполнения головного мозга и, тем самым, принимают участие в формировании внутричерепной гипертензии. Особенно, колебания внутричерепного кровенаполнения влияют на изменение ВЧД в условиях снижения пространственной компенсации, т.е. при сниженном комплайнсе внутричерепного пространства: отеке мозга, нарушении ликвородинамики, гидроцефалии, наличии масс - эффекта, нарушении венозного оттока [2,3,9,11,16,17,18]. Общеизвестно, что в основе любых вазогенных волн лежит каскад вазодилатации и вазоконстриции. В ответ на снижение АД и ЦПД происходит расширение резистивных сосудов, что вызывает повышение ВЧД [2,5,6,8,9]. Следует помнить, что при сохранной ауторегуляции реакция резистивных сосудов развивается с некоторым запаздыванием от 5 до 15 секунд [9,26,27,28]. Если стимул достаточно короткий по времени и сильный по амплитуде, то адекватный ауторегуляторный ответ не успевает развиться и происходит пассивное расширение или сужение артериол вслед за изменением АД, что приводит к резким перепадам объема кровенаполнения мозга и стремительным однонаправленным изменениям ВЧД. Аналогичные однонаправленные изменения АД и ВЧД наблюдаются при утраченной ауторегуляции. Так ВЧД быстро растет при резком повышении АД или, наоборот, быстро снижается ВЧД при развитии внезапной артериальной гипотонии [6]. В отличие от выше перечисленных вазогенных волн, плато волны ВЧД следует выделять из данной категории волн ВЧД, так как они развиваются внезапно при отсутствии колебаний АД [1,2,4,6,29]. Снижение ЦПД происходит вторично (при стабильном АД) от резкого повышения ВЧД. В классическом варианте плато волны характеризуются внезапным значительным повышением ВЧД, которое не связано со снижением АД и имеет уплощение на вершине тренда ВЧД [1,4,6]. Высокие значения ВЧД могут сохраняться длительно, пока существует максимальная вазодилатация артериол. Характерно, что по трендам ВЧД в этот момент регистрируется плато волны – уплощение на вершине [1-4]. Если снижение ЦПД достигает «ишемического уровня», т.е. ниже 50 мм рт.ст., то развивается рефлекс Кушинга с резким повышением АД. Высокое давление нормализует мозговой кровоток, прерывает каскад вазодилатации и запускает каскад вазоконстрикции, что быстро устраняет плато волну ВЧД. Чаще всего плато волны регистрируется в первые сутки после травмы [1,2,4,8,9]. В нашем исследовании плато волны появлялись у большинства пациентов между 2 - 4 сутками после травмы. На наш взгляд это объясняется несколькими причинами. Во-первых, данный период является благоприятным с патофизиологической точки зрения для формирования плато волн: регистрируется сохранная ауторегуляция мозговых сосудов, снижаются резервы пространственной компенсации на фоне отека головного мозга. Снижение пространственной компенсации для пациентов первой группы (с плато волнами ВЧД) подтверждается по данным КТ наличием компрессии охватывающей цистерны, а так же по данным церебрального мониторинга, в виде наличия достоверно высоких значений амплитуды ВЧД (таблица № 2). Однако, как указывалось в предыдущих исследованиях, появление плато волн ВЧД чаще встречается на фоне закрытой травмы и при минимальном первичном церебральном повреждении [4,29]. В нашем исследовании это были пациенты преимущественно с ДАП 1-2 и очаговым поражением в виде очагов 1-2 вида. Следует обратить внимание, что у пациентов, у которых имеется открытая ЧМТ и признаки ликвореи, реже регистрируется плато волны. На наш взгляд отрытая травма подразумевает большую степень первичного поражения. В пользу тяжести состояния свидетельствует более низкий уровень по ШКГ во второй группе. Отсутствие плато волн в этой группе также может объясняться большим процентом базальной ликвореи. Важный аспект, который может дополнительно объяснить отсутствие плато волн у более тяжелых пациентов, это большая частота нейрохирургических вмешательств, с выполнением резекционной и декомпрессивной краниотомии, что само по себе является методом устранения высокого ВЧД.
Развитие плато волн ВЧД и исход при тяжелой ЧМТ. Как показал проведенный анализ (таблица № 4) развитие плато волн не влияет на исход у пациентов с тяжелой ЧМТ. Группа с развитием плато волн ВЧД имеет лучшие исходы. Сам патофизиологический феномен формирования плато волн требует сохранной ауторегуляции [4,29]. В нашем наблюдении в группе с плато волнами ауторегуляция была сохранная у большинства пациентов, что является гарантом адекватной сосудистой реакции. Из литературных источников известно, что сам факт сохранной ауторегуляции является важным прогностическим фактором и увеличивает вероятность благоприятного исхода при травме головного мозга [30,31]. Мы оценили влияния отдельных параметров (выраженность повышения ВЧД, длительность плато волн, количество плато волн у пациента, время возникновения плато волн) плато волн на исход ЧМТ. Корреляционный анализ не выявил зависимости между приведенными параметрами и исходом. Отсутствие влияния на исход можно объяснить тем, что мы не допускали значительных и более важно продолжительных эпизодов гипоперфузии ни в одной из групп.

Заключение

Частота развития плато волн в нашем исследовании составила 25,5%. Плато волны ВЧД чаще регистрируются при сохранной ауторегуляции мозговых сосудов, меньшей тяжести первичного повреждения. Феномен плато волн ВЧД не ухудшает исходы среди пациентов с тяжелой ЧМТ.

Список литературы

1.Lundberg N. Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice. Acta Psychiatr. Neurol. Scand. 1960; 36 (Suppl 149):1–193.

2.Сировский Э.Б. Внутричерепная дистензия у нейрохирургических больных в раннем послеоперационном периоде: Автореф. дис. …док.мед.наук. М., 1984.

3.Маневич А.З., Салалыкин В.И. Нейро-анестезиология. М.: Медицина; 1977.

4.Czosnyka M., Smielewski P., Piechnik S., Schmidt E.A., Al-Rawi P.G., Kirkpatrick P.J.et al. Hemodynamic characterization of intracranial pressure plateau waves in head injured patients. J. Neurosurg. 1999; 91: 11–19.

5.Rosner M.J. Pathophysiology and management of increased intracranial pressure, in Andrews BT (ed): Neurosurgical Intensive Care. New York: McGraw Hill, 1993, pp 57–112

6.Rosner M.J., Becker D.P. Origin and evolution of plateau waves. Experimental observations and a theoretical model. J. Neurosurg. 1984; 60: 312–324.

7.Hayashi M., Kobayashi H., Kawano H., Yamamoto S., Maeda T. Cerebral blood flow and ICP patterns in patients with communicating hydrocephalus after aneurysm rupture. J. Neurosurg. 1984; 61: 30–36.

8.Мухаметжанов Х. Внутричерепная гипертензия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы: ( По данным клиники, компьютерной томографии и контроля внутричерепного давления): Автореф. дис. …канд.мед.наук: М., 1987.

9.Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. Москва, 1996; 446.

10.Hayashi M., Kobayashi H., Kawano H., Handa Y., Yamamoto S., Kitano T. ICP patterns and isotope cisternography in patients with communicating hydrocephalus following rupture of intracranial aneurysm. J. Neurosurg. 1985; 62: 220–226.

11.Renier D., Sainte-Rose C., Marchac D., Hirsch J.F. Intracranial pressure in craniostenosis. J. Neurosurg. 1982; 57: 370–377.

12.Matsuda M., Yoneda S., Handa H., Gotoh H. Cerebral hemodynamics changes during plateau waves in brain-tumor patients. J. Neurosurg. 1979; 50: 483–488.

13.Gjerris F., Børgesen S.E., Hoppe E., Boesen F., Nordenbo A.M. The conductance to outflow of CSF in adults with high-pressure hydrocephalus. Acta Neurochir. 1982; 64:59–67.

14.Амчеславский В.Г. Интенсивная терапия вторичных повреждений головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы: Автореф. …докт.мед.наук. М., 2002.

15.Гайтур Е.И. Вторичные механизмы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме (диагностика, тактика лечения и прогноз): Автореф. дис. ...док. мед наук. М., 1999.

16.Корниенко В.Н., Потапов А.А., Пронин И.Н., Захарова Н.Е. Диагностические возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии при черепно-мозговой травме. В кн.: Доказательная нейротравматология. Под ред. А.А. Потапова и соавт. М. 2003; 408-461.

17.Потапов А.А. Патогенез и дифференцированное лечение очаговых и диффузных поражений головного мозга: Автореф. дис. …док.мед.наук. М., 1989.

18.Потапов А.А., Захарова Н.Е., Пронин В.Н., Корниенко В.Н., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д. и др. Прогностическое значение мониторинга внутричерепного давления и церебрально-перфузионного давления, показателей регионарного кровотока при диффузных и очаговых повреждения мозга. Вопросы нейрохирургии.2011, 3: 3-18.

19.Czosnyka M., Richards H.K., Czosnyka Z., Piechnik S., Pickard J.D., Chir M. Vascular components of cerebrospinal fluid compensation. J. Neurosurg. 1999; 90: 752–759.

20.Шевчиковский Е., Шахнович А.Р., Коновалов А.Н и др. Использование ЭВМ для интенсивного наблюдения за состоянием больных в нейрохирургической клинике. Вопр.нейрохир.1980,3: 7-16.

21.Smielewski P., Czosnyka M., Steiner L., Belestri M., Piechnik S., Pickard J.D. ICM+: software for on-line analysis of bedside monitoring data after severe head trauma. Acta Neurochir. Suppl. (Wien) 2005; 95:43–9.

22.The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Indications for intracranial pressure monitoring. J. Neurotrauma 2000; 17(6-7): 479-491.

23.Czosnyka M., Pickard J.D. Monitoring and interpretation of intracranial pressure. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2004; 75: 813–821.

24.Marshall L.F., Marshall S.B., Klauber M.R., van Berkum Clark M, Eisenberg H.M. et al. A new classification of head injury based on computerized tomography. J. Neurosurg. 1991; 75 (Suppl.):S14–S20.

25.Marmarou A., Maset A.L., Ward J.D., Choi S., Brooks D., Lutz H.A., et al. Contribution of CSF and vascular factors to elevation of ICP in severely head-injured patients. J. Neurosurg. 1987; 66: 883–890.

26.Kontos H.A. Regulation of the cerebral circulation. Annu Rev. Physiol. 1981; 43: 397-407.

27.Kontos H.A., Wei E.P., Navari R.M., Levasseur J.E., Rosenblum W.I., Patterson J.L.Jr. Responses of cerebral arteries and arterioles to acute hypotension and hypertension. Am J. Physiol. 1978; 234:H371-H383.

28.Kontos H.A., Wei E.P., Raper A. J., Rosenblum W.I., Navari R.M., Patterson J.L .Jr. Role of tissue hypoxia in local regulation of cerebral microcirculation. Am. J. Physiol. 1978; 234: H582-H59 l.

29.Castellani G., Zweifel C., Kim D.J., Carrera E., Radolovich D.K., Smielewski P., et al. Plateau waves in head injured patients requiring neurocritical care. Neurocrit. Care. 2009; 11(2): 143-50.

30.Sorrentino E., Diedler J., Kasprowicz M., Budohoski K.P., Haubrich C., Smielewski P. et al. Critical thresholds for cerebrovascular reactivity after traumatic brain injury. Neurocrit. Care. 2012 Apr; 16(2): 258-66.

31.Zweifel C., Lavinio A., Steiner L.A., Radolovich D., Smielewski P., Timofeev I.et al. Continuous monitoring of cerebrovascular pressure reactivity in patients with head injury. Neurosurg. Focus. 2008 Oct; 25(4): E2.

14 марта 2014

Мониторинг церебрального перфузионного давления в интенсивной терапии

НИИ Нейрохирургии Бурденко, РАМН, Москва

Введение

Общеизвестно, что церебральное перфузионное давление (ЦПД) определяется как разница между средним артериальным (САД) и средним внутричерепным давлениями (ВЧД): ЦПД = САД – ВЧД и измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт.ст.).

Очень часто клиницисты путают понятия ЦПД и перфузия головного мозга. Что же такое перфузия и почему давление называется перфузионным?

Перфузия – это процесс прохождение крови через ткань или орган. Перфузию оценивают как отношение потока жидкости сквозь ткань к массе этой ткани. В нашем случае перфузия – это отношение объемного мозгового кровотока к массе мозгового вещества. Она измеряется в миллилитрах крови на 100 гр. ткани в минуту (мл/ 100 г/ мин). Усредненный объемный мозговой кровоток в физиологических условиях приблизительно равен 50 мл/100г/мин. Существуют региональные отличия для серого и белого вещества мозга, которые варьируют от 70 до 20 мл/100г/мин., соответственно. Нижние границы мозгового кровотока, при которых развиваются гипоперфузия и церебральная ишемия, хорошо изучены и установлены в экспериментальных работах: мозговой кровоток менее 30мл/100г/мин вызывает развитие неврологической симптоматики и изменение функциональной активности нейронов; при снижении до 15-20 мл/100 г/мин развиваются обратимые нарушения на уровне дисфункции мембран нейронов; при снижении кровотока менее 10-15 мл/100г/мин развивается необратимые нейрональное повреждение и гибель нейронов [1;9;10;32]. Однако, следует помнить, что развитие деструктивных морфологических изменений в мозговой ткани зависит не только от степени, но и от длительности ишемии [11;32].

В гидродинамике, как и в электродинамике для расчета силы тока (жидкости или электричества) используется закон Ома I=U/R. В электродинамике – это отношение напряжения или разности потенциалов к сопротивлению, а в гидродинамике – это отношение разности давлений в начале и конце трубки, или системы трубок, к сопротивлению. Таким образом, объемная скорость жидкости прямо пропорциональна разнице давлений и обратно пропорциональна гидродинамическому сопротивлению. Разность давлений, или градиент давлений, создающий поток крови через ткань и называют перфузионным давлением. В тканях организма перфузионное давление определяется градиентом давлений между артериальным и венозным руслом. В клинической практике мы используем ЦПД, как суррогатный показатель перфузии мозга, в виду отсутствия других доступных методов измерения. В соответствии с законом Ома перфузия мозга, или объемный мозговой кровоток, описывается формулой CBF = СРР / CVR, где CBF- объемный кровоток, СРР - церебральное перфузионное давление, CVR- сопротивление церебральных сосудов [2; 9].

Измерение ЦПД.

В нормальных физиологических условиях ВЧД близко к давлению венозных синусах мозга, поэтому ЦПД при нормальном состоянии приравнивается артерио-венозному градиенту. При патологических состояниях мозга сопровождающихся повышенным давлением в полости черепа: отеке мозга, нарушении циркуляции ликвора, появлении патологического масс-эффекта - происходит компрессия вен в местах впадения в синусы мозга. Все это приводит к нарушению венозного оттока и, в конечном счете, способствует дальнейшему росту ВЧД. При этом ВЧД значительно превосходит давление в венозных синусах мозга. В создавшихся условиях перфузия ткани мозга будет зависеть от градиента между САД и ВЧД.

Измерение ЦПД возможно при условии измерения артериального и внутричерепного давления. В условиях отделений нейроинтенсивной терапии данные измерения проводятся прикроватного, инвазивно и в непрерывном режиме. Общеизвестно, что для расчета ЦПД используют среднее артериальное давление (САД). Установлено, что САД определяет перфузию тканей организма и остается относительно неизменным на всем протяжении артериального русла [6;42]. Для правильного измерения ЦПД при горизонтальном положении тела датчик измерения инвазивного АД должен располагаться на уровне левого предсердия. При положении тела с приподнятым головным концом датчик должен размещаться на уровне наружного слухового прохода. Так обеспечивается положение датчика на уровне Виллизиева круга сосудов головного мозга, что гарантирует более точное измерение ЦПД [3;41]. Если в положении приподнятого головного конца под углом 15-450 расположить датчик инвазивного артериального давления на уровне левого предсердия, то может происходить искусственное завышение ЦПД на 10-20 мм рт.ст. так как свой вклад будет вносить возросший уровень гидростатического давления. Неправильное измерение ЦПД может влиять на принятие решения о терапии, затруднять своевременную диагностику гипо- и гиперперфузии мозга и, как следствие, ухудшать исходы заболевания [41].

ЦПД и ауторегуляция мозгового кровотока.

Закон Ома позволяет считать ЦПД суррогатным маркером мозгового кровотока [2;9]. Другим не менее значимым фактором, определяющим интенсивность объёмного мозгового кровотока, является сопротивление церебральных сосудов. В норме, у здорового человека работают механизмы ауторегуляции тонуса мозговых сосудов. В соответствии с уравнением Ома, ауторегуляция обеспечивает адекватное сопротивление мозговых сосудов в ответ на изменения ЦПД и, тем самым, поддерживает постоянство объемного кровотока, отвечая метаболическим потребностям мозга [1; 2; 9]. Ауторегуляция тонуса мозговых сосудов – сложный многокомпонентный физиологический механизм регуляции тонуса мозговых сосудов, обеспечивающий адекватность церебрального кровотока, оксигенации и метаболизма. В основе ауторегуляции лежит способность гладкомышечных клеток регионарных сосудов к повышению сократительной активности при увеличении растяжения сосудов под действием перфузионного давления или к ее уменьшению при ослаблении растяжения в условиях снижения перфузионного давления. Основные компоненты ауторегуляции мозговых сосудов – это миогенный, гуморальный, метаболический, нейрогенный, эндотелиальный [1;2;4;5;9].

 Рис. 1  Варианты нормальной и нарушенной ауторегуляции мозговых сосудов

При нормальных физиологических условиях границы ЦПД (Рис. 1) здорового человека лежат в пределах от 50 до 150мм рт.ст.[43]. В пределах указанных границ ЦПД обеспечивается постоянный адекватный объемный мозговой кровоток. Снижение ЦПД ниже 50 мм рт.ст. может приводить к ишемии мозга, а повышение ЦПД выше 150 мм рт.ст. - к гиперемии мозга (Рис. 2).

Рис. 2 Взаимоотношения церебрального перфузионного давления (ЦПД), ауторегуляции мозговых сосудов и объемного мозгового кровотока (МК) при нормальных физиологических условиях

При различных патологических состояниях головного мозга (ЧМТ, САК, ОНМК) ауторегуляция мозговых сосудов может нарушаться. Это означает, что резистивные сосуды плохо обеспечивают постоянство объемного кровотока на фоне изменяющегося АД, изменения газового состава ткани мозга и крови и т.д. В этих патологических условиях мозговой кровоток напрямую зависит от значения ЦПД.

Контроль и обеспечение ЦПД при ЧМТ.

Церебральная ишемия, развивающаяся в остром периоде ЧМТ, остается одним из важных факторов вторичного повреждения мозга, который определяет исход травмы [25;38]. Поддержание церебрального перфузионного давления (ЦПД) у пострадавших с ЧМТ является общепризнанным методом предупреждения развития вторичной ишемии мозга. Согласно данным мировой литературы, ЦПД является независимым прогностическим критерием исхода при ЧМТ [18;37]. Основной причиной снижения церебральной перфузии при ЧМТ является артериальная гипотония. Устранение причин гипоперфузии введено в стандарт оказания первой помощи пострадавших с ЧМТ[29]. Подходы к контролю и обеспечению ЦПД претерпевали изменения, начиная с внедрения первых протоколов лечения пострадавших с ЧМТ. В 60-70-х годах, когда был внедрен мониторинг ВЧД по методу Lunberg, измерению ЦПД не предавалось должного внимания. Основной задачей при ведении пострадавших с ЧМТ считалась коррекция ВЧД. Самый ранний ВЧД-протокол включал в себя такие терапевтические опции, как наружное вентрикулярное дренирование ликвора, гипервентиляцию, использование седативных препаратов, релаксантов, гиперосмолярных растворов и декомпрессивной трепанации [29;36;37;38].

В середине 80-х годов появилась новая концепция ведения пациентов с травматическим поражением головного мозга. В основе концепции, предложенной Rosner et al., лежал каскад вазодилатации и вазоконстрикции. Данная концепция послужила развитию нового направления терапии пострадавших с травматическим поражением головного мозга, а именно, ЦПД-протоколу [48;49;50;51]. По мнению Rosner et al., при ЧМТ границы ауторегуляции мозговых сосудов «смещаются вправо» к более высоким значениям ЦПД. Суть концепции заключается в том, что не зависимо от причин, приводящих к снижению ЦПД, это всегда приводит к вазодилатации мозговых сосудов и увеличению объемного кровотока (внутричерепного содержания крови). Это в свою очередь вызывает повышение ВЧД, что закономерно приводит к дальнейшему снижению ЦПД и, таким образом, причинно-следственный каскад замыкается и повторяется вновь и вновь, приводя к ишемическому повреждение головного мозга. Для разрыва данного патологического круга достаточно повысить перфузионное давление, что приведет к вазоконстрикции мозговых сосудов, уменьшению объемного кровотока и снижению ВЧД. Согласно концепции авторов, для обеспечения адекватного мозгового кровотока и контроля над ВЧД, необходимо поддерживать более высокие значения ЦПД. В дальнейшем ЦПД - протокол был включен в первое международное руководство по ведению ЧМТ и сводился к поддержанию ЦПД выше 70 мм рт.ст. Поддержание ЦПД обеспечивалось инфузионной терапией и введением катехоламинов. Внедрение ЦПД-протокола обеспечило снижение летальности в группе пострадавших с тяжелой ЧМТ с 50% до 35-26% [36;49;55]. Интересно отметить, что с момента внедрения первого ЦПД – протокола и по сегодняшний день произошел пересмотр границ безопасного ЦПД (Таблица №1).

Таблица №1

Если на ранних этапах развития делался акцент только на нижние границы допустимого ЦПД, ниже которого считалось нельзя допускать снижения ЦПД из-за риска развития церебральной ишемии, то в настоящее время обсуждается и необоснованность агрессивного обеспечения высоких значений ЦПД. Это обусловлено риском развития различных интра - и экстракраниальных осложнений [15;19].

Альтернативным протоколом по значению безопасного уровня ЦПД является протокол Лунд. Данный протокол, ориентирован на контроль ВЧД. Основной целью протокола является управление внутричерепными объемами за счет снижения транскаппилярной фильтрации, обеспечения целостности гемато-энцефалического барьера, снижения метаболизма мозга, нормализации тонуса прекаппилярных артериол, поддержания коллоидно-онкотического давления. Согласно концепции, высокое АД и повышенное ЦПД являются потенциально опасными, так как провоцируют отек мозга за счет усиления транскаппилярной фильтрации. Терапия ориентирована на снижение АД и понижение ЦПД до 50 мм рт.ст. Обеспечение безопасного уровня ЦПД авторы подтверждали с помощью церебрального микродиализа, контролируя уровень метаболизма мозга [21;26;27]. Разработчики Лунд-протокола утверждали, что он обеспечивает снижение летальности (до 8%) и увеличивает количество благоприятных исходов (до 80%)[21].

Итак, Лунд-протокол был ориентирован на снижение ВЧД< 20 мм рт.ст. и обеспечение ЦПД в пределах 50-60 мм рт.ст. Несмотря на значительные расхождения по ЦПД между существовавшими протоколами, в третьей редакции международных рекомендаций по ведению пострадавших с ЧМТ, были пересмотрены и снижены границы ЦПД, внесено ограничение по агрессивному поддержанию ЦПД (Таблица №1). В проспективном исследовании, проведенном Robertson et al., авторы сравнили два уровня обеспечения ЦПД. Одной группе пострадавших с ЧМТ обеспечивали ЦПД>50 мм рт.ст., а другой >70 мм рт.ст. В группе с ЦПД выше 70 мм рт.ст. значительно меньше было эпизодов церебральной ишемии, но при этом не было улучшения исходов заболевания. Авторы связали это с возросшим числом соматических осложнений, чаще в виде респираторного дистресс-синдрома [46].

Таким образом, не было подтверждено преимущество стратегии и положительного эффекта на исходы заболевания при агрессивном обеспечении ЦПД. По результатам этого и ряда других исследований были внесены поправки к существующим рекомендациям по обеспечению ЦПД. Важно отметить, что впервые был ограничен верхний предел ЦПД. Так, согласно последней редакции Guidelines [29], для большинства пострадавших с ЧМТ границы ЦПД должно находиться в пределах 50-70 мм рт.ст. У пострадавших с сохранной ауторегуляцией допускается ЦПД выше 70 мм рт.ст. [29]. ЦПД у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу (ОНМК).

Данных о динамике ЦПД и его прогностической значимости у пациентов с ОНМК в литературе практически не встречается. Основной причиной этого является низкая частота встречаемости жизненно угрожающего отека мозга с развитием дислокации. По данным литературы, одно из самых грозных осложнений в виде злокачественного отека при ОНМК в бассейне средней мозговой артерии (СМА) встречается в 10% случаев от всех ишемических инсультов [7;30]. Отсюда следует, что показания для мониторинга ВЧД и ЦПД возникают у этих больных нечасто. В публикациях посвященных интенсивной терапии пациентов с ОНМК неоднократно обсуждался вопрос об адекватности и пользе измерения ВЧД и ЦПД. Так сообщалось, что при полушарных инсультах отрицательная неврологическая симптоматика в виде нарушения сознания, развития гемипареза, афазии, анизокарии, могла развиваться на фоне нормальных значений ВЧД. Ряд авторов достаточно скептически относятся к целесообразности измерения ВЧД и ЦПД при ОНМК и считают, что на данные параметры нельзя ориентироваться при определении лечебной тактики [23;52]. При развитии обширного инфаркта мозга летальность среди пациентов достигала 70-80% даже на фоне мониторинга ВЧД/ЦПД и использовании всего арсенала средств интенсивной терапии: гипервентиляции, седативных препаратов, гиперосмолярных растворов и др. [13;30]. Мета-анализ, проведенный Vahedi et al., на основании трех многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований посвященных декомпрессивной трепанации при полушарных инсультах показал, что активная нейрохирургическая тактика снижает летальность и улучшает функциональный исход [54]. Наряду с этим, было сделано важное заключение, что мониторинг ВЧД не влиял на принятие решения о декомпрессивной трепанации. Было так же установлено, что дислокация мозга и неврологическое ухудшение могли развиваться на фоне нормальных значений ВЧД и ЦПД. Таким образом, была показана низкая чувствительность ВЧД мониторинга при выявлении дислокации на фоне ОНМК [54]. В современных рекомендациях по ведению пациентов с ишемическим инсультом основным параметром, обеспечивающим адекватность церебральной гемодинамики, принято считать АД. Артериальная гипотензия при ОНМК встречается редко [17;34]. Установлено, что критическими значениями при ОНМК является АД 100/70 мм рт.ст. [17].

Как следует из вышесказанного, в современной литературе безопасные границы ЦПД при ОНМК не обсуждаются. Это связано с небольшой частотой развития внутричерепной гипертензии у этой категории больных. Злокачественный отек мозга развивается только в 10% случаев от всех инсультов и только при обширных полушарных инфарктах мозга. При данной патологии консервативные методы терапии, ориентированные на ВЧД мониторинг, оказались неэффективными в отличии от декомпрессивной трепанации. В остром периоде ОНМК чаще регистрируется артериальная гипертензия. В международных рекомендациях по лечению больных с инсультом обсуждаются только предельные границы АД, а не границы ЦПД [28]. Так, рекомендуется проводить коррекцию АД только при значениях выше 220/120 мм рт.ст. Коррекция артериальной гипертензии первые 24 часа с момента развития инсульта не должна превышать 15% от исходного значения АД. При показании к внутривенному тромболизису, перед его проведением рекомендуется снизить АД ниже 185/110 мм рт.ст., а после проведения контролировать значение в диапазоне <180/105 мм рт.ст. При невозможности обеспечения указанных значений АД рекомендуется отказаться от проведения тромболизиса из-за риска кровоизлияния [28].

ЦПД у пациентов с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК) нетравматической этиологии.

В доступной нам литературе не удалось оценить частоту развития внутричерепной гипертензии при данной патологии. Однако острота развития масс-эффекта, которая всегда присутствует при ВМК, с последующей дислокацией мозга требуют от нейроинтенсивиста тщательной клинической оценки, мониторинга церебральных параметров ВЧД/ЦПД и выполнения современных рекомендация. Ряд авторов полагает, что частота развития внутричерепной гипертензии у этого контингента больных сопоставима с её частотой при тяжелой ЧМТ [22;57]. В современных руководствах по ведению пациентов с ВМК рекомендовано контролировать ЦПД в пределах 50-70 мм рт.ст. и учитывать состояние ауторегуляции мозговых сосудов [40]. Данные рекомендации практически полностью повторяют рекомендации при тяжелой ЧМТ [29]. Важно отметить, что, как и у пациентов с ишемическим инсультом, при данной патологии острый период чаще сопровождается артериальной гипертензией [44;56].

Таблица №2

Именно поэтому в рекомендациях в основном обсуждаются верхние границы безопасного АД (Таблица №2): Коррекция артериальной гипертензии проводится незамедлительно и агрессивно при значении систолического АД > 220 или среднего АД (САД) > 150 мм рт.ст. При развитии отека мозга и систолического АД> 180 и САД> 130 мм рт.ст. коррекция гемодинамики должно проводиться под контролем ВЧД и обеспечения ЦПД>60 мм рт.ст. При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии, проводится контроль АД, целевым значением становиться АД 160/90 и САД <110 мм рт.ст. У пациентов после декомпрессивной трепанации САД должно быть <100 мм рт.ст. [16; 40].

Стремление клиницистов незамедлительно купировать артериальную гипертензию обусловлено тем, что высокое АД может увеличивать объем кровоизлияния, перифокальный отек вокруг гематомы за счет повышенного гидростатического давления, способствовать повторному кровоизлиянию и, в конечном итоге, ухудшать исход заболевания. В остром периоде ВМК ориентиром для гипотензивной терапии служит уровень безопасного АД. В многочисленных исследованиях при данной патологии предпочтение было отдано контролю систолического АД, так как в отличие от диастолического и САД, оно зарекомендовало себя как надежный фактор предсказания повторного кровоизлияния [44]. Принято считать, что при геморрагическом инсульте высокое АД можно безопасно снижать до уровня систолического АД 140 мм рт.ст. без риска развития гипоперфузии [8]. Но при этом, согласно международным рекомендациям для пациентов с ВМК, границы ЦПД должны находиться в пределах 50-70 мм рт.ст., а при развитии отека и внутричерепной гипертензии ЦПД должно строго контролироваться в пределах выше 60 мм рт.ст.[40]. Таким образом, при лечении пациентов с ВМК наряду с коррекцией артериальной гипертензии, важным аспектом терапии является обеспечение адекватного ЦПД. ЦПД у пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК). При рассмотрении данной патологии следует учитывать ряд особенностей в зависимости от сроков с момента кровоизлияния и наличия вазоспазма. Согласно данным литературы частота внутричерепной гипертензии (ВЧГ) при данной патологии весьма вариабельна и составляет от 10 до 54%. Причем внутричерепная гипертензия имеет различные первопричины и может формироваться на разных этапах [31;35].

Первоначально при разрыве аневризм внутричерепная гипертензия развивается в момент прорыва крови из артериального русла. Выраженность внутричерепной гипертензии зависит от объема кровоизлияния, сопутствующего нарушения ликвородинамики, возможности пространственной компенсации краниоспинального пространства. В последующем, в остром периоде, развитие внутричерепной гипертензии может быть связано с гидроцефалией. Начиная с 4-7 суток, после кровоизлияния, ВЧГ может формироваться за счет ишемического отека мозга, как осложнение церебрального вазоспазма. Гипоперфузия мозговой ткани может развиваться на любом из этих этапов заболевания. Безопасные границы АД и ЦПД зависят от 2-х факторов: выключена аневризма или нет, а так же от наличия церебрального вазоспазма. В соответствие с международными рекомендациями у этих больных следует исключить эпизоды артериальной гипотензии менее 100 мм рт.ст. в течение первых 21 суток с момента кровоизлияния. До момента клипирования или эндовазальной эмболизации аневризмы следует контролировать систолическое АД - не выше 160 мм рт.ст. [12]. При развитии церебрального вазоспазма агрессивность интенсивной терапии возрастает и одним из важных ориентиров терапии помимо АД, становится ЦПД. Следует оговориться, что в дальнейшем речь пойдет о самых тяжелых пациентах с оценкой по шкале Хант-Хесс IV-V. Именно у этой группы пациентов чаще развивается вазоспазм, гипоперфузия и церебральная ишемия, они нуждаются в строгом контроле АД и ЦПД. До начала расширенного мониторинга (АД, ЦПД, ВЧД) рекомендуется контролировать среднее АД выше 90 мм рт.ст. С момента начала мониторинга ВЧД/ЦПД целью терапии становиться обеспечение ЦПД выше 70 мм рт.ст. [33;39;47].

Таким образом, контроль ЦПД при САК становиться актуальным только для группы пациентов с высоким риском развития вазоспазма или уже развившимся вазоспазмом мозговых сосудов. Контроль АД и обеспечение ЦПД выше 70 мм рт.ст. принято считать одним из эффективных методов профилактики церебральной ишемии у пациентов с САК [14;47].

Заключение.

ЦПД не может считаться универсальным показателем адекватности мозгового кровотока при различной церебральной патологии.

С целью профилактики и направленной терапии церебральной ишемии целесообразно использовать показатель ЦПД при развитии внутричерепной гипертензии и риске развития церебральной гипоперфузии.

ЦПД имеет приоритетное значении при лечении пациентов с ЧМТ, а так же у пациентов с САК (Хант-Хесс 4-5) и пациентов с ВМК.

Для пациентов с ОНМК и САК (Хант-Хесс 1-3) предпочтение отдается контролю АД.

Литература

  1. Демченко И.Т. Кровоснабжение бодрствующего мозга. Л. 1983. – 173с.
  2. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. В: Том 2. Костюк П.Г. (ред.) Нервная и гуморальная регуляция. Кровь и кровообращение. Дыхание. М: Мир. 1996. с.333-641.
  3. Дж.Эдвард Морган-мл., Мэгид С.Михаил. Клиническая анестезиология: книга 1-я/ пер. с англ. М.-СПб: Бином - Невский Диалект, 1998. С.110.
  4. Aaslid R., Lindegaard K.F., Sorteberg W., Nornes H. Cerebral autoregulation dynamics in humans//Stroke. 1989.V.20. p.45–52.
  5. Aaslid R., Newell D.W., Stooss R., Sorteberg W., Lindegaard K.F. Assessment of cerebral autoregulation dynamics from simultaneous arterial and venous transcranial Doppler recordings in humans.// Stroke. 1991. V.22. p.1148-1154.
  6. Abrams J.H, Cerra F, Holcroft J.W. Cardiopulmonary monitoring. In: Wilmore DW (ed.) Care of surgical patient. New York, Scientific American Medicine, 1989.
  7. Aiyagari V., Diringer M.N. Management of large hemispheric stroke in the neurological intensive care unit.// Neurologist. 2002. V.8. p.152-162.
  8. Anderson C.S., Huang Y., Wang J.G. INTERACT Investigators. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial.// Lancet Neurol. 2008. V.7. p.391–399.
  9. Arthur C. Guyton, John E. Hall. Textbook of medical physiology: Elsevier. 11th ed. 2006. p.761.
  10. Astrup J. Energy-requiring cell functions in the ischemic brain. Their critical supply and possible inhibition in protective therapy.// J. Neurosurg. 1982. V.56. p.482-497.
  11. Astrup J., Siesjö B.K., Symon L. Thresholds in cerebral ischemia - the ischemic penumbra.// Stroke. 1981.V.12. p.723-725.
  12. Bederson J.B., Connolly E.S. Jr., Batjer H.H., Dacey R.G., Dion J.E., Diringer M.N., Duldner J.E. Jr., Harbaugh R.E., Patel A.B., Rosenwasser R.H. American Heart Association. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association.// Stroke. 2009. V.40. p.994-1025.
  13. Berrouschot J., Sterker M., Bettin S., Köster J., Schneider D. Mortality of space-occupying ('malignant') middle cerebral artery infarction under conservative intensive care.// Intensive Care Med. 1998. V.24. p.620-623.
  14. Bijlenga P., Czosnyka M., Budohoski K.P., Soehle M., Pickard J.D., Kirkpatrick P.J., Smielewski P."Optimal cerebral perfusion pressure" in poor grade patients after subarachnoid hemorrhage.// Neurocrit Care. 2010. V.13. p.17-23.
  15. Bratton S.L., Davis R.L. Acute lung injury in isolated traumatic brain injury.// Neurosurg. 1997. V.40. p.707-712.
  16. Broderick J.P., Adams H.P. Jr., Barsan W., Feinberg W., Feldmann E., Grotta J., Kase C., Krieger D., Mayberg M., Tilley B., Zabramski J.M., Zuccarello M. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association.// Stroke. 1999. V.30. p.905–915.
  17. Castillo J., Leira R., García M.M., Serena J., Blanco M., Dávalos A. Blood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome.// Stroke. 2004. V.35. p.520-526.
  18. Changaris D.G., McGraw C.P., Richardson J.D., et al: Correlation of cerebral perfusion pressure and Glasgow Coma Scale to outcome.// J. Trauma. 1987. V.27. p.1007-1013.
  19. Contant C.F., Valadka A.B., Gopinath S.P., Hannay H.J., Robertson C.S. Adult respiratory distress syndrome: a complication of induced hypertension after severe head injury.// J. Neurosurg. 2001 V.95. p.560-568.
  20. Czosnyka M., Smielewski P., Kirkpatrick P., Laing R.J., Menon D., Pickard J.D. Continuous assessment of the cerebral vasomotor reactivity in head injury.// Neurosurg. 1997. V.41.p.11-17.
  21. Eker C., Asgeirsson B., Grände P.O., Schalén W., Nordström C.H. Improved outcome after severe head injury with a new therapy based on principles for brain volume regulation and preserved microcirculation.// Crit. Care Med. 1998. V.26. p.1881-1886.
  22. Fernandes H.M., Siddique S., Banister K., Chambers I., Wooldridge T., Gregson B., Mendelow A.D. Continuous monitoring of ICP and CPP following ICH and its relationship to clinical, radiological and surgical parameters.// Acta Neurochir. Suppl. 2000. V.76. p.463-466.
  23. Frank J.I. Large hemispheric infarction, deterioration, and intracranial pressure.// Neurology. 1995. V.45. p.1286–1290.
  24. Giller C.A. A bedside test for cerebral autoregulation using transcranial Doppler ultrasound.// Acta Neurochir. (Wien). 1991. V.108. p.7–14.
  25. Graham D.I., Ford I., Adams J.H., Doyle D., Teasdale G.M., Lawrence A.E., McLellan D.R. Ischaemic brain damage is still common in fatal non-missile head injury.// J Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989. V.52. p.346-350.
  26. Grände P.O., Asgeirsson B., Nordström C.H. Physiologic principles for volumeregulation of a tissue enclosed in a rigid shell with application to the injured brain.// J. Trauma. 1997. V.42. p.S23-31.
  27. Grände P.O. The Lund concept for the treatment of patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg Anesthesiol. 2011;23(4):358-362.
  28. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008.// Cerebrovasc. Dis. 2008. V.25. p.457-507.
  29. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. IX. Cerebral perfusion thresholds.// J. Neurotrauma. 2007. V.24. Suppl 1. p.59-64.
  30. Hacke W. Malignant” middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs.// Arch. Neurol. 1996. V.53. p.309–315.
  31. Heuer G.G., Smith M.J., Elliott J.P., Winn H.R., LeRoux P.D. Relationship between intracranial pressure and other clinical variables in patient a with aneurismal subarachnoid hemorrhage.// J. Neurosurg. 2004. V.101. p.408-416.
  32. Jones T.H., Morawetz R.B., Crowell R.M., Marcoux F.W., FitzGibbon S.J., DeGirolami U., Ojemann R.G. Thresholds of focal cerebral ischemia in awake monkeys.// J.Neurosurg. 1981. V.54. p.773-782.
  33. Laidlaw J.D., Siu K.H. Poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: outcome after treatment with urgent surgery.// Neurosurg. 2003. V.53. p.1275-1280.
  34. Leonardi-Bee J., Bath P.M., Phillips S.J., Sandercock P.A. IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial.// Stroke. 2002. V.33. p.1315–1320.
  35. Mack W.J., King R.G., Ducruet A.F., Kreiter K., Mocco J., Maghoub A., Mayer S., Connolly E.S. Jr. Intracranial pressure following aneurismal subarachnoid hemorrhage: monitoring practices and outcome data.// Neurosurg Focus. 2003. V.14. p.e3.
  36. Marshall L.F., Gautille T., Klauber M.R., et al. The outcome of severe closed head injury. J. Neurosurg. 1991. V.75. p.S28-S36.
  37. McGraw C.P. A cerebral perfusion pressure greater than 80 mm Hg is more beneficial.// In Hoff J.T., Betz A.L. (eds). Intracranial pressure VII. 1989. Berlin. Springer-Verlag. p.839-841.
  38. Miller J.D. Head injury and brain ischemia--implications for therapy.// Br. J. Anaesth. 1985. V.57. p.120-130.
  39. Mocco J., Rose J.C., Komotar R.J., Mayer S.A. Blood pressure management in patients with intracerebral and subarachnoid hemorrhage.// Neurosurg. Clin. N. Am. 2006. V.17. Suppl 1. p.25-40.
  40. Morgenstern L.B., Hemphill J.C. 3rd, Anderson C., Becker K. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.// Stroke. 2010. V.41. p.2108-2129.
  41. Nates J.L., Niggemeyer L.E., Anderson M.B., Tuxen D.V. Cerebral perfusion pressure monitoring alert!// Crit. Care Med. 1997.V. 25.p.895–896.
  42. O`Rourke MF, Pauca A, Jiang XJ. Pulse wave analysis. Br. J. Clin. Pharmacol. 2001; 51: 507-522.
  43. Powers W.J. Acute hypertension after stroke: the scientific basis for treatment decisions. Neurology 1993; 43: 461-467.
  44. Qureshi A.I., Ezzeddine M.A., Nasar A., Suri M.F., Kirmani J.F., Hussein H.M., Divani A.A., Reddi A.S. Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States.// Am. J. Emerg. Med. 2007. V.25. p.32–38.
  45. Qureshi AI. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH): rationale and design.// Neurocritical Care. 2007. V.6. p.56–66.
  46. Robertson C.S., Valadka A.B., Hannay H.J., Contant C.F., Gopinath S.P., Cormio M., Uzura M., Grossman R.G. Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury.// Crit. Care Med. 1999 V.27. p.2086-2095.
  47. Rose J.C., Mayer S.A. Optimizing blood pressure in neurological emergencies.// Neurocrit. Care. 2004. V.1. p.287-299.
  48. Rosner M.J., Becer D.P. The etiology of plateau waves: a theoretical model and experimental observations.// In: Ishii S., Nagai H., Brock M., (eds). Intracranial pressure V. Berlin. Spriger-Verlag: 1983. p.301-306.
  49. Rosner M.J., Daughton S. Cerebral perfusion pressure management in head injury.// J. Trauma. 1990. V.30. p.933-941.
  50. Rosner M.J., Rosner S.D., Johnson A.H. Cerebral perfusion pressure: management protocol and14 clinical results.// J. Neurosurg. 1995. V.83. p.949-962.
  51. Schwab S. The value of intracranial pressure monitoring in acute hemispheric stroke.// Neurology.1996. V.47. p.393–398.
  52. Strebel S., Lam A.M., Matta B.F., Newell D.W. Impaired cerebral autoregulation after mild brain injury.// Surg. Neurol. 1997. V.47. p.127-131.
  53. Vahedi K., Hofmeijer J., Juettler E., Vicaut E., George B., Algra A., Amelink G.J., Schmiedeck P., Schwab S., Rothwell P.M., Bousser M.G., van der Worp H.B., Hacke W. DECIMAL, DESTINY, and HAMLET investigators. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials.// Lancet Neurol. 2007. V.6. p.215-222.
  54. Yoshida A., Shima T., Okada Y., et al. Outcome of patients with severe head injury. Evaluation by cerebral perfusion pressure.// In Nakamura N., Hashimoto T., Yasue M. (eds). 1993. Hong Kong. Springer-Verlag. p.309-312.
  55. Zhang Y., Reilly K.H., Tong W., Xu T., Chen J., Bazzano L.A. Qiao D., Ju Z., Chen C.S. He J. Blood pressure and clinical outcome among patients with acute stroke in Inner Mongolia, China.// J. Hypertens. 2008. V.26. p.1446–1452.
  56. Ziai W.C., Torbey M.T., Naff N.J., Williams M.A., Bullock R., Marmarou A., Tuhrim S., Schmutzhard E., Pfausler B., Hanley D.F. Frequency of sustained intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage.// Cerebrovasc. Dis. 2009. V.27. p.403-410.
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2013. Т. 10, No 2
30 июня 2013

Оптимизация артериального давления при осложненном течении послеоперационного периода у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области.

НИИ Нейрохирургии Бурденко, РАМН, Москва

Введение

Артериальная гипотензия (АГ) развивается у 68% пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области (ХСО) при осложненном течении послеоперационного периода [1, 2]. Обычно она связана со снижением периферического сосудистого сопротивления и относительной гиповолемией. У трети пациентов развивается снижение сердечного выброса (СВ) вследствие брадикардии на фоне декомпенсированного гипотиреоза [14]. Исходя из этого, основными направлениями в коррекции АГ стало использование альфа-симпатомиметических препаратов в комбинации с достижением нормоволемии увеличением объема проводимой инфузии. У пациентов со сниженным СВ на фоне гипотиреоза целесообразно использование бета-симпатомиметических препаратов до его компенсации тиреоидными гормонами [14].

Границами нормального среднего артериального давления (АДср) принято считать 70 – 110 мм.рт.ст. Очевидно, что колебания АДср в этих пределах приведет к изменению церебрального перфузионнного давления (ЦПД), а также перфузии мозга только при нарушении ауторегуляции церебрального кровотока [17]. Поддержание адекватной перфузии мозга является актуальной задачей для раннего послеоперационного периода [17]. В настоящее время отсутствуют общепризнанные уровни среднего АД, достижение которых необходимо у пациентов с опухолями ХСО в послеоперационном периоде, как при развитии у них АГ, так и при формально нормальном уровне АД, но наличия осложненного варианта течения послеоперационного периода, при котором пациент нуждается в пребывании в отделении реанимации для проведения интенсивной терапии. Таким образом, целью проведенного исследования было определение критериев адекватного АДср у пациентов с опухолями ХСО и осложненным течением послеоперационного периода для улучшения исходов лечения.

Материалы и методы

Наше проспективное исследование проводилось на больных, оперированных в Институте нейрохирургии в период с января 2011 по январь 2012 года. Критерии включения: 1. взрослые пациенты; 2. опухоль ХСО; 3. ранний послеоперационный период (семь суток после операции); 4. осложненный послеоперационный период. Под осложненным послеоперационным периодом понималось состояние, при котором после операции требовалось замещение средствами и методами интенсивной терапии нарушенных функций жизненно важных органов и систем (коррекция измененного уровня сознания, АГ, дыхательной недостаточности, пареза желудочно-кишечного тракта, выраженных водно-электролитных и гормональных нарушений). Критерии исключения: 1. три балла по шкале комы Глазго (атоническая кома) на вторые сутки после операции; 2. острый инфаркт миокарда; 3. отек мозга, по данным КТ-исследования головного мозга; 4. ишемический инсульт в бассейне крупных артерий основания мозга (интраоперационное ранение артерий или другие причины их периоперационной окклюзии); 5. интракраниальное кровоизлияние. В исследование включались все последовательно поступавшие в отделение реанимации пациенты, удовлетворявшие критериям включения и имевшие осложненный послеоперационный период. Набор пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода носил характер случайной выборки. Для проведения корректного статистического анализа количество этих пациентов было ограничено таким образом, чтобы оно было сопоставимо с численностью больных с осложненным течением послеоперационного периода.

Всем пациентам, включенным в исследование, в первые послеоперационные сутки проводилось спиральное КТ-исследование головного мозга аппаратом CereTom (Neurologica, USA). В дальнейшем КТ-исследования выполнялись по клиническим показаниям, но не реже одного раза в неделю. Проводился стандартный для отделения реанимации мониторинг функции жизненноважных органов и лабораторных показателей: неинвазивный или инвазивный (при развитии АГ) мониторинг АД, пульсоксиметрия, мониторинг внутрибрюшного давления, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (электролиты. глюкоза, альбумин, общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы), анализ гормонального статуса. Кроме этого, всем пациентам ретроградно катетеризировалась внутренняя яремная вена так, чтобы дистальный конец катетера находился в луковице яремной вены. Осуществлялась рентгенологическая верификация положения катетера. Целью катетеризации внутренней яремной вены был забор оттекающей от мозга крови, сатурация (SjvO2) которой свидетельствует об адекватности мозгового кровотока метаболическим потребностям мозга (норма 60–80%). Центральный венозный катетер позиционировался таким образом, чтобы его дистальный конец при рентгенографии грудной клетки визуализировался в проекции правого предсердия. Это делалось для забора центральной венозной крови, сатурация (ScvO2) которой свидетельствует об адекватности перфузии органов их метаболическим потребностям (норма: 65-80%). Забор крови производился одновременно из луковицы внутренней яремной вены и правого предсердия. Исследование газового состава крови осуществлялось на газовом анализаторе ABL 800 FLEX (Radiometer, Copenhagen, Denmark). В каждой из проб регистрировались значения сатурации и лактата. Нормальным уровнем лактата как для крови, оттекающей от мозга (LACjv), так и центральной венозной крови (LACcv) считался 0,5-2,2 ммоль/л [8]. Все измерения венозной крови производились на фоне нормовентиляции (РаСО2 артериальной крови 35-45 мм.рт.ст.), нормооксии (раО2 80-100 мм.рт.ст.) и нормального уровня гемоглобина (Hb>8 г/дл). У пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода исследования центральной венозной крови и крови, оттекающей от мозга, проводилось в течение первых послеоперационных суток, каждые 6 часов – на 6-ой, 12-ый, 18-ый и 24-ый час – всего 4 пары измерений. При каждом заборе крови регистрировалось АДср, на фоне которого оно производилось. У пациентов с осложненным течением послеоперационного периода, но стабильным АД, исследования центральной венозной крови и крови, оттекающей от мозга, проводилось в течение трех послеоперационных суток, каждые 6 часов (12 пар измерений). При каждом заборе крови регистрировалось АДср, на фоне которого оно производилось. Стабильным АД считался уровень АДср в пределах 70 – 110 мм.рт.ст. Соответственно, АГ считалось снижение АДср ниже 70 мм.рт.ст. АД корригировалось незамедлительно при развитии АГ [14]. У пациентов с осложненным течением послеоперационного периода и эпизодом АГ исследования центральной венозной крови и крови, оттекающей от мозга, проводилось на разных уровнях среднего АД: 70, 80, 90, 100, 110 мм.рт.ст. (5 пар измерений). Необходимое АДср достигалось изменением скорости инфузии альфа-симпатомиметических препаратов, введение которых проводилось исключительно после коррекции гиповолемии. У пациентов с гипотиреозом одновременно с этим проводилась коррекция дозы используемых тиреоидных гормонов и осуществлялась инфузия бета-симпатомиметических препаратов. Таким образом, для достижения необходимого уровня АДср использовался разработанный ранее алгоритм [14]. В дальнейшем, в течение всего раннего послеоперационного периода, поддерживался тот уровень АДср, при котором SjvO2 и ScvO2 были максимальными, а лактат в крови обеих вен - минимальным. По-сути, так происходила оптимизация АДср.

Основными задачами исследования являлись:

  1. Определение уровней SjvO2, ScvO2, LACjv и LACcv, характерных для пациентов с опухолями ХСО и неосложненным течением раннего послеоперационного периода.

  2. Определение уровня АДср у пациентов с развившейся в раннем послеоперационном периоде артериальной гипотензией, при котором SjvO2, ScvO2, LACjv и LACcv наиболее приближены к этим показателям у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода.

  3. Сравнение исходов пациентов, имевших неосложненное течение послеоперационного периода, с исходами пациентов, имевших осложненное течение послеоперационного периода без эпизодов артериальной гипотензии, и исходов пациентов с осложненным течением послеоперационного периода и эпизодом артериальной гипотензии, но которым АДср искусственно поддерживали на уровне, при котором значения SjvO2, ScvO2, LACjv и LACcv были максимально приближены к этим значениям у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода.

Исходы оценивались по шкале исходов Глазго (ШИГ): 1 – летальный исход; 2 – вегетативное состояние; 3 – тяжелая инвалидизация (пациент требует постоянного ухода за ним); 4 – умеренная инвалидизация (пациент не нуждается в постороннем уходе, но он неработоспособен); 5 – хорошее восстановление (пациент работоспособен). ШИГ 1-3 считается неблагоприятным исходом, ШИГ 4-5 – благоприятным. Причины летального исхода анализировались. Учитывалась длительность пребывания пациента в отделении реанимации.

Для статистического анализа были применены методы непараметрической статистики в программе Statistica 7.0. Для оценки статистической значимости различий использовались следующие критерии: критерий Mann-Witney при сравнении показателей двух независимых групп; критерий Wilcoxon при сравнении показателей двух зависимых групп; критерий Kruskal-Wallis при сравнении показателей трех и более независимых групп; критерий Friedman с расчётом коэффициента Kendall при сравнении показателей трех зависимых групп. Все данные представлены в виде медианы, а разброс в виде верхнего и нижнего квартилей.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ общих данных

В исследование вошло 30 пациентов, 14 из которых были женщины. Медиана возраста составила 47,5 лет. У 11 пациентов была аденома гипофиза, у 9 – менингиома ХСО, у 7 – краниофарингиома, у 2 – хордома ХСО и у 1 – глиома ХСО. Пациенты были разделены на три группы. Группу 1 (n=11) составили больные с неосложненным течением послеоперационного периода. Группу 2 (n=12) составили пациенты с осложненным течением послеоперационного периода, но со стабильным АД. Группу 3 (n=7) составили пациенты с осложненным течением послеоперационного периода и эпизодом артериальной гипотензии. Группы не отличались по полу, возрасту и нейрохирургической патологии.

Анализ полученных значений ScvO2

Медиана ScvO2 во всех группах была в пределах нормы. Нормальным уровнем ScvO2 в нашем исследовании считался уровень 65-80%. В отдельных работах нормальным уровнем ScvO2 считается уровень 70-80% [16]. При выборе критериев нормы для ScvO2 мы, прежде всего, руководствовались работой Pearse R. с соавт, которые показали, что исходы лечения у хирургических пациентов достоверно улучшались, если ScvO2 превышала 64,4% [12]. Другие авторы нормальным уровнем ScvO2 считают уровень 65-80% [10, 15, 18]. Таким образом, по нашему мнению, именно 65% следует считать нижней границей нормальной ScvO2, поскольку дальнейшее ее повышение не улучшает исходов, но за счет нарастания агрессивности интенсивной терапии (увеличение объема инфузии, дозы симпатомиметических препаратов) увеличивает вероятность развития таких ятрогенных осложнений, как отек легких, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда и т.д.

На рисунке 1 показана медиана ScvO2 для группы 1 и 2: 1.1 – 1.4 - это значения ScvO2 на 6-ой, 12-ый, 18-ый и 24-ый час первых суток как для группы 1, так и для группы 2; 2.1 – 3.4 – это значения ScvO2 в группе 2 на вторые и третьи сутки исследования (измерения каждые шесть часов).

Рис. 1  Динамика уровня SvcO2

На рисунке 2 показана медиана ScvO2 для группы 3 – забор крови производился на разных уровнях АДср.

Рис. 2 ScvO2 у пациентов группы 3 на разных уровнях АДср.

Полученный нами нормальный уровень медианы ScvO2 во всех группах свидетельствует о том, что в отличие от общехирургических пациентов, для которых ScvO2 может служить целевым критерием оптимального АД, для пациентов с опухолями ХСО в раннем послеоперационном периоде ScvO2 не может являться ориентиром для оптимизации АД. Нет предпосылок считать, что сатурация смешанной венозной крови (SvO2), измеряемая в легочной артерии при помощи катетера Свана-Ганса, была бы более пригодной в качестве критерия оптимизации АД. Это утверждение основано на данных литературы, что для популяции нейрохирургических пациентов ScvO2 и SvO2 взаимозаменяемы [7]. Как правило, ScvO2 превышает SvO2 на несколько процентов, но динамика измения этих параметров однонаправленная [13].

ScvO2 во всех измерениях была статистически достоверно выше, чем SjvO2. Эти данные показывают, что у пациентов с опухолями ХСО в раннем послеоперационном периоде при адекватном системном кровотоке может страдать мозговой кровоток. Гипотетически, учитывая то, что из исследования были исключены все пациенты, у которых развивались повреждения зон мозга, не связанных с диэнцефальной областью, можно предположить, что снижение SjvO2 свидетельствует, прежде всего, о перфузии, неадекватной метаболическим потребностям структур, находящихся именно в зоне операции. Следовательно, для оптимизации АД у пациентов после удаления опухолей ХСО следует использовать SjvO2, а не ScvO2.

Анализ полученных значений SjvO2

Нормальным уровнем SjvO2 в нашем исследовании считался уровень 60–80%. При выборе критериев нормы для SjvO2 мы руководствовались мнением Greenberg M.S. [9]. Некоторые авторы считают нормальным уровнем SjvO2 55-75% [13, 20]. Однако поддержание SjvO2 на уровне 55-59% не способно надежно предотвратить церебральную ишемию, поскольку SjvO2 50% уже является лабораторным проявлением ишемического повреждения мозга [5, 6].

Оптимизация АД у нейрореанимационных пациентов возможна при помощи мониторинга SjvO2, церебрального перфузионного давления, напряжения кислорода в веществе мозга (PbrO2), церебрального метаболизма при проведении церебрального микродиализа (МД) или при помощи транскраниальной церебральной оксиметрии. Оптимизировать АД при помощи мониторинга церебрального перфузионного давления целесообразно у пациентов, имеющих внутричерепную гипертензию, которая у больных после удаления опухолей ХСО развивается всего в 3-5% наблюдений [2]. Вследствие низкой частоты развития внутричерепной гипертензии рутинное использование мониторинга церебрального перфузионного давления у изучаемой категории пациентов не целесообразно.

Мониторинг PbrO2 и МД предполагает установку датчика непосредственно в зону предполагаемой гипоперфузии, поскольку дистальный конец датчиков этих мониторных систем не должен находиться далее 1,5 см от очага повреждения [3]. Опухоли ХСО расположены глубинно, поэтому установка датчиков PbrO2 или МД этим пациентам сопряжено с высоким риском ятрогенных интракраниальных осложнений.

Транскраниальная церебральная оксиметрия является неинвазивной методикой. Датчик крепится на кожу в проекции лобных долей и оценивает насыщение гемоглобина кислородом артериальной, венозной и капиллярной крови исключительно коры мозга [4, 11], а не диэнцефальных структур, что делает эту систему также не пригодной для оптимизации АД у пациентов с опухолями ХСО.

Таким образом, измерение SjvO2 является наиболее приемлемым и доступным для рутинного использования методом нейромониторинга, при помощи которого возможна оптимизация АД у пациентов с опухолями ХСО для достижения адекватной перфузии мозга, в том числе, и перфузии диэнцефальных структур.

В группе 1 SjvO2 была на нижней границе нормы и выше, чем у пациентов группы 2 (Рисунок 3).

Рис. 3  Динамика SjvO2 в группе 1 и в группе 2 в течение первых суток

Различия в группах при первом, третьем и четвертом заборе крови (первые сутки измерения: 6, 18, 24 часа) отличались недостоверно, а при втором заборе (первые сутки измерения: 12 часов) отличия были достоверными. При этом уровень АДср был выше у пациентов второй группы: при первом, втором и третьем измерении недостоверно (первые сутки измерения: 6, 12, 18 часов), а при четвертом – достоверно (первые сутки измерения: 24 часа). (Рисунок 4).

Рис. 4 Динамика АДср в группе 1 и в группе 2 в течение первых суток

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при осложненном течении послеоперационного периода у пациентов с опухолями ХСО десатурация венозной крови, оттекающей от мозга, развивается даже в условиях нормального АД. Другими словами, даже при отсутствии артериальной гипотензии у этой категории пациентов увеличена экстракция мозгом кислорода, что является проявлением неадекватной перфузии и, соответственно, церебральной ишемии. Возможно, причиной неадекватной перфузии является даже не абсолютное снижение кровотока в зоне операции, а повышение метаболических потребностей структур мозга в зоне операции, при котором формально нормальные уровни перфузии оказываются неадекватными возросшим после операции метаболическим потребностям.

В группе 2 SjvO2 не достигал нормальных значений на протяжении всех трех суток ее измерения. При этом уровень АДср также не отличался между первыми, вторыми и третьими сутки. Это свидетельствует о том, что нормальный уровень АДср у изучаемой категории пациентов не гарантирует адекватного уровня SjvO2 (Рисунок 4).

В группе 3 SjvO2 было сниженным при АДср в интервале от 70 до 90 мм.рт.ст., и достоверно не отличалось от значений SjvO2 в группе 2. Однако при увеличении АДср до 100-110 мм.рт.ст. уровень SjvO2 возрастал достоверно по сравнению с исходными значениями и достигал значений SjvO2 группы 1, то есть нормальных значений (Рисунок 5).

Рис. 5 Зависимость SjvO2 от АДср

Эти данные показывают, что повышение АДср приводит к достоверному увеличению SjvO2, ее нормализации и достижения уровня, соответствующего пациентам с неосложненным течением послеоперационного периода. АДср в группе 1 было существенно ниже 100 – 110 мм.рт.ст. (Рисунок 6).

Рис. 6 Уровень лактата в крови, оттекающей от мозга, в первые сутки исследования

Следует подчеркнуть, что достижение и поддержание такого уровня АДср при помощи вазопрессоров не приводило к развитию каких-либо соматических осложнений, связанных с использованием препаратов этой группы. У всех пациентов группы 1 исход был благоприятным (ШИГ=4,5). Медиана длительности пребывания в ОРИТ составила 1 сутки. В группе 2 благоприятный исход был у 10 (83,3%) пациентов, 2 (16,7%) пациента умерли. В одном наблюдении причиной летального исхода было нарушение кровообращения в диэнцефальных структурах (летальный исход на 9 сутки после операции), а в другом – сепсис (летальный исход на 48 сутки после операции). Медиана длительности пребывания в ОРИТ составила 7 суток. В группе 3 благоприятный исход был у 6 (85,7%) пациентов, неблагоприятный исход – в одном (24,3%) наблюдении (ШИГ 3), летальных исходов не было. Медиана длительности пребывания в ОРИТ составила 12 суток. Несмотря на то, что состояние пациентов группы 3 было наиболее тяжелым (у них отмечались эпизоды артериальной гипотензии на фоне осложненного послеоперационного периода, и длительность пребывания в отделении реанимации была наибольшей), у них частота благоприятных исходов не отличалась от частоты благоприятных исходов в группе 2, а летальных исходов не было. Принципиальным отличием в ведении пациентов группы 2 и 3 было поддержание АДср в третьей группе на уровне 100 – 110 мм.рт.ст. Это тот уровень, при котором были получены наибольшие значения SjvO2. Из этого следует, что оптимизация АДср с учетом SjvO2 в раннем послеоперационном периоде, возможно, способна улучшить исходы у пациентов с опухолями ХСО и осложненным течением послеоперационного периода. Однако необходимы дальнейшие исследования с включением большего количества наблюдений для подтверждения этого.

Анализ полученных значений лактата центральной венозной крови и крови, оттекающей от мозга

Статистически достоверных закономерностей в динамике уровня лактата в крови центральной вены и в крови, оттекающей от мозга, в различных группах выявлено не было. Однако при всех измерениях уровни лактата в центральной венозной крови не отличались от уровней лактата в крови, оттекающей от мозга. Вероятно, это связано с периодом полувыведения лактата, превышающим 60 минут, а также с тем, что лактат синтезируется и разрушается как в головном мозге, так и в скелетных мышцах, печени, сердце и других органах [15]. Вместе с этим была выявлена тенденция увеличения медианы лактата как в центральной венозной крови, так и в крови, оттекающей от мозга от предыдущей группы к последующей (Рисунки 6,7). При этом медиана уровня лактата центральной венозной крови была выше медианы лактата крови, оттекающей от мозга (Рисунки 6,7), но отличия не были достоверными.

Рис. 7 Уровень лактата в крови, оттекающей от мозга, в первые сутки исследования

Увеличение медианы уровня лактата в группе 2 по сравнению с группой 1 и в группе 3 по сравнению с группой 2, вероятно, связано с тем, что последующие группы включили в себя более тяжелых пациентов. При повышении уровня АДср у пациентов группы 3 до уровня, приводящему к нормализации SjvO2, медиана лактата оставалась повышенной как в крови, оттекающей от мозга, так и в центральной венозной крови (Рисунки 8,9).

Рис. 8 Уровень лактата в центральной венозной крови в группе 3 при разных уровнях АДср

Рис. 9 Уровень лактата в крови, оттекающей от мозга, в группе 3 при разных уровнях АДср

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень лактата не может использоваться в качестве критерия оптимизации АДср у пациентов с опухолями ХСО в раннем послеоперационном периоде.

Выводы:

1.На фоне нормального уровня артериального давления у пациентов не отмечалось снижения ScvO2 как при осложненном, так и при неосложненном течении раннего послеоперационного периода, поэтому ScvO2 не может быть критерием для оптимизации артериального давления у этой категории пациентов.

2.У пациентов с опухолями ХСО при неосложненном течении раннего послеоперационного периода SjvO2 соответствуют нижней границе нормы.

3.При осложненном течении послеоперационного периода у пациентов, у которых отсутствовал эпизод артериальной гипотензии (АДср=80-90 мм.рт.ст), выявлялись сниженные значения SjvO2, которые сохранялись на протяжении всего раннего послеоперационного периода.

4.У пациентов с опухолями ХСО, осложненным течением раннего послеоперационного периода и эпизодом артериальной гипотензии, SjvO2 достигает нормальных значений только при повышении АДср до 100 – 110 мм.рт.ст. методами интенсивной терапии. Тогда как при АДср 70, 80 и 90 мм.рт.ст. SvjO2 остается сниженной.

5.Оптимизацией АД, достигаемой повышением уровня SjvO2, можно улучшить исход у пациентов с опухолями ХСО и осложненным течением раннего послеоперационного давления. Дальнейшие исследования необходимы для подтверждения этого вывода.

6.При осложненном течении послеоперационного периода следует или поддерживать АДср на уровне 100 – 110 мм.рт.ст, или оптимизировать АДср под контролем SjvO2.

Литература

1.Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение// Под ред. Б.А. Кадашева. М.-Тверь: ООО «Издательство Триада», 2007. 368 с. 2.Попугаев К.А., Савин И.А., Горячев А.С. и соавт. Синдром диэнцефальной дисфункции.// Анестезиология и реаниматология. 2012, принята в печать. 3.Andrews P.J., Citerio G., Longhi L., et al. Neuro-Intensive Care and Emergency Medicine (NICEM), Section of the European Society of Intensive Care Medicine NICEM consensus on neurological monitoring in acute neurological disease.// Intensive Care Med. 2008:V.34, p.1362–1370. 4.Dagal A, Lam A.M. Cerebral blood flow and the injured brain: how should we monitor and manipulate it?// Curr Opin Anaesthesiol. 2011:V.24, p.131-137. 5.Dearden N.M. Jugular bulb venous oxygen saturation in the management of severe head injury.// Current Opinion in Anaesthesiology. 1991:V.4, p.279–286. 6.De Deyne C., Decruyenaere J., Colardyn F. How to interpret jugular bulb oximetry? In: Vincent J.L., ed. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer-Verlag, 1996;731–41 7.Dueck M.H., Klimek M., Appenrodt S., et al. Trends but not individual values of central venous oxygen saturation agree with mixed venous oxygen saturation during varying hemodynamic conditions.// Anesthesiology. 2005:V.103, p.249–257 8.Gennari F.J., Adrogue H.J., Galla J.H., Madias N.E. Acid-base disorders and their treatment.// 2005: Taylor and Francis Group, Boca Raton, Fl. 9.Greenberg M.S. Handbook of neurosurgery.// 7th edition. 2010, Thieme, New York. 10.Hutter A.M. Jnr, Moss A.J. Central venous oxygen saturations. Value of serial determinations in patients with acute myocardial infarction.// JAMA. 1970:V.212, p.299-303. 11.Panerai R.B. Complexity of the human cerebral circulation.// Philos Trans A Math Phys Eng Sci. 2009: V.367, p.1319-1336. 12.Pearse R., Dawson D., Fawcett J., et al. Changes in central venous saturation after major surgery, and association with outcome.// Critical Care. 2005:V.9, p.R694-R699. 13.Pinsky M.R., Payen D. Functional hemodynamic monitoring.// 2006, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 14.Popugaev K.A., Savin I.A., Goriachev A.S., Kadashev B.A. Hypothalamic injury as a cause of refractory hypotension after sellar region tumor surgery.// Neurocrit Care. 2008:V.8, p.366-73. 15.Rady M.Y., Rivers E.P., Martin G.B., et al. Continuous central venous oximetry and shock index in the emergency department: use in the evaluation of clinical shock.// Am J Emerg Med. 1992:V.10, p.538-541. 16.Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.// N Engl J Med. 2001:V.345, p.1368-1377. 17.Rose J.C., Mayer S.A. Optimizing blood pressure in neurological emergencies.// Neurocrit Care. 2004:V.3, p.287-300. 18.Scalea T.M., Hartnett R.W., Duncan A.O., et al. Central venous oxygen saturation: a useful clinical tool in trauma patients.// J Trauma. 1990:V.30, p.1539-1543. 19.Shoemaker W.C., Appel P., Kram H.B., et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients.// Chest. 1988:V.94, p.1176-1186. Torbey M.T. Neurocritical care.//2010, Cambridge University Press, Cambridge.

25 декабря 2012

Показатель P0.1 как предиктор успешной экстубации у пациентов после удаления опухолей задней черепной ямки

Полупан А.А., Горячев А.С., Савин И.А., Сатишур О.Е., Ошоров А.В., Попугаев К.А., Сычев А.А., Табасаранский Т.Ф., Крылов К.Ю., Соколова Е.Ю., Мезенцева О.Ю., Подлепич В.В., Непомнящий В.П. НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН, Москва, *Больница скорой медицинской помощи, Минск, * НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Введение

Р0.1– величина снижения давления в дыхательных путях в первые 100 мсек самостоятельной дыхательной попытки пациента при окклюзии дыхательного контура [4]. Этот показатель в норме у здорового человека составляет от -2 мбар до -4 мбар или -2/-4 см водного столба. У пациентов с обструктивыми или рестриктивными заболеваниями легких этот показатель выше нормы. Больному трудно вдохнуть и он вынужден прикладывать дополнительные усилия, чтобы преодолеть повышенное сопротивление дыхательных путей (при ХОБЛ) или жестких (stiff) легких (при пневмонии). Таким образом повышение Р0.1 является критерием увеличения работы дыхания пациента [8,9,10]. Современные аппараты ИВЛ оснащены системами для измерения Р0.1. В начале каждого спонтанного вдоха пациента аппарат постоянно производит измерение Р0.1 и выводит показатель на экран монитора. Если врачу удается подобрать оптимальный уровень поддержки вдохов, Р0.1 приближается к норме. Работа дыхания пациента снижается, комфортность ИВЛ увеличивается [11,12,13]. Р0.1 рутинно используется при паренхиматозной дыхательной недостаточности для оценки работы дыхания пациента и для подбора оптимального давления респираторной поддержки. Для пациентов нейрохирургической клиники после плановых операций более характерно развитие не паренхиматозной, а вентиляционной дыхательной недостаточности, когда дыхательная мускулатура не обеспечивает вдохов достаточной глубины и частоты. Иначе говоря, происходит угнетение дыхания. При интракраниальных вмешательствах к угнетению ЦНС или непосредственному повреждению ствола мозга приводят факторы хирургической агрессии (тракции мозга, электрокоагуляция, нарушение васкуляризации и т.д.) или послеоперационные осложнения (гематомы, отек мозга, дислокации, пневмоцефалия). Вариант вентиляционной дыхательной недостаточности, при котором нарушается функция дыхательного центра, описывают как нарушение респираторного драйва. Респираторный драйв – это способность дыхательного центра инициировать вдохи адекватные по частоте, глубине и ритму в соответствии с функциональной задачей. У пациентов, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки, необходимость в продлении ИВЛ возникает чаще, чем после удаления опухолей других локализаций. По данным Cata и соавт., 18% пациентов после операций на структурах ЗЧЯ требуют продленной ИВЛ в раннем послеоперационном периоде [1]. Анализ причин продленной ИВЛ у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода выявил, что имеются различия в структуре показаний к пролонгированию ИВЛ при различной локализации процесса. Так, наиболее частой причиной продолжения ИВЛ у пациентов после инфратенториальных вмешательств служили бульбарные нарушения и угнетение дыхания на фоне поражения дыхательного центра, в то время как после супратенториальных вмешательств основными показаниями к проведению продленной ИВЛ служили глубокое угнетение сознания или необходимость седации в связи с судорогами или психомоторным возбуждением [2]. Поражение дыхательного центра клинически проявляется нарушением дыхания в виде апноэ или брадипноэ, а также в виде снижения силы дыхательных попыток пациента. У таких пациентов величина Р0.1 ниже нормы. Традиционные критерии готовности к отлучению от респиратора, такие как показатель «частого поверхностного дыхания», или индекс Тобина, или максимальное усилие вдоха, не учитывают состояние респираторного драйва, в связи с чем у пациентов с поражением ствола головного мозга они часто оказываются неэффективными [3]. Дополнительный риск для пациентов с поврежденным стволом мозга создает повышенная утомляемость дыхательного центра. Вследствие утомления после периода вполне адекватного дыхания может возникнуть брадипноэ со снижением дыхательного объема (редкое поверхностное дыхание). Из используемых в настоящее время критериев, характеризующих респираторный драйв наиболее доступным для прикроватного измерения является показатель Р0.1. Логично ожидать, что у пациентов с угнетением или повреждением дыхательного центра Р0.1 будет снижен, однако публикаций по этой прблеме мало. При проведении поиска литературы в PubMed мы нашли только одну работу, посвященную оценке показателя Р0.1, у пациентов с повреждением ствола головного мозга и поражением дыхательного центра [7].

Анестезиология и Реаниматология №4 2012 стр 54-58
25 ноября 2012

Вентиляционные стратегии в нейрореанимации: ИВЛ в отделении реанимации НИИ нейрохирургии в 2010г (публикация на сайте)

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Введение

Первые отделения интенсивной терапии (ОИТ), где использовалась длительная ИВЛ для спасения жизни пациентов и лечения заболевания, были созданы в Европе в 1952 во время эпидемии полиомиелита. По существу первые ОИТ были отделениями нейроинтенсивной терапии для лечения пациентов с повреждением ЦНС. В настоящее время в мире по данным исследовательской группы профессора Pelosi среди пациентов ОИТ не менее 20% находится на ИВЛ по неврологическим показаниям [1]. Пациенты неврологических и нейрохирургических клиник, нуждающиеся в ИВЛ, имеют важное отличие от пациентов ОИТ общего профиля. Показанием для проведения ИВЛ в нейро-ОИТ является не заболевание легких рестриктивного или обструктивного типа, а нарушение работы дыхательного центра вследствие прямого или опосредованного повреждения ствола мозга или нарушение нервно-мышечной проводимости, приводящее к слабости дыхательной мускулатуры. Эта специфика показаний для ИВЛ обуславливает особенности выбора режимов ИВЛ и стратегии прекращения респираторной поддержки. В настоящей работе представлен годовой анализ использования продолжительной ИВЛ в лечении пациентов в отделении реанимации НИИ нейрохирургии им академика Н.Н. Бурденко РАМН за 2010 год.

Материалы и методы

Исследование носило ретроспективный характер и было основано на анализе историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации с января 2010 по декабрь 2010 г включительно. Критерием включения являлась продолжительность ИВЛ свыше 48 часов. Анализировалась длительность ИВЛ, показания к пролонгированию ИВЛ у разных категорий больных, сроки экстубации, сроки трахеостомии, частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Согласно критериям включения, для анализа была отобрана 131 история болезни. Среди включенных в исследование пациентов было 77 мужчин и 54 женщины в возрасте от 2 месяцев до 81 года (средний возраст составил 34,5±19,6 лет). Среди пациентов, потребовавших проведения пролонгированной ИВЛ, было 64 пациента с нейроонкологией, 29 пациентов с ЧМТ, 21 пациент с САК, 6 пациентов с геморрагическим инсультом, 4 пациента с ишемическим инсультом, 2 пациента со спинальной патологией и 5 пациентов с иными нозологиями. В таблице 1 представлено разделение пациентов, нуждавшихся в пролонгированной ИВЛ, по нозологии.

Методы протекции дыхательных путей

У 89 (67,9%) пациентов, получавших пролонгированную ИВЛ, была выполнена пункционная дилятационная трахеостомия. Показаниями для выполнения трахеостомии были: Ожидаемая длительная ИВЛ (>7 cуток); Грубые нарушения глотания [2]; Удаление опухоли трансоральным доступом. Всем взрослым пациентам пункционно-дилятационная трахеостомия (ПДТ) выполнялась по модификации, разработанной в Институте [3,4,5]. Во всех сложных случаях (короткая, толстая шея, положение без валика под плечами или иное нарушение анатомических ориентиров) на этапе пункции трахеи выполняется фиброскопический контроль.

Методика ухода за дыхательными путями

Уход за трахеостомой. Кожа вокруг трахеостомы обрабатывалась раствором «Октенисепт», затем на область вокруг стомы накладывалась мазь «Бетадин» на основе повидон-йода и стерильные салфетки. Перевязки выполнялись 2 раза в сутки, а в случае пропитывания салфеток отделяемым из стомы - чаще. Использовался условный критерий «вокруг трахеостомы всегда чистая, сухая салфетка». Санация носовых ходов выполнялась минимум 3-4 раза в сутки с использованием тонкого мягкого санационного катетера. После санации в носовые ходы впрыскивалась аэрозоль «Биопарокс». При обильном отделении слизи из носовых ходов, аспирация слизи производилась чаще, дополнительно использовались препараты на основе ксилометазолина («Нафтизин», «Галазолин»). В 9 случаях, при выявлении синуситов выполнялись лечебные пункции гайморовых пазух с отмыванием содержимого раствором «мирамистин» и последующим введением антибиотиков.

Санация ротоглотки

Полость рта и зубы обрабатывались с использованием раствора и аэрозоля «Гексорал» два раза в сутки или чаще. Для механического удаления густой слизи и налётов использовались палочки с ватными тампонами на конце. Часть трахеостомированных пациентов на ИВЛ получала пероральное кормление. В этом случае рот обрабатывали после каждого кормления, начиная с полоскания рта чистой водой. Для ротоглотки использовались гибкие мягкие санационные катетеры и твердые пластиковые изогнутой формы. Санация трахеи выполнялась с использованием гибких одноразовых стерильных катетеров. После однократного использования катетер выбрасывался. При наличии избыточного количества мокроты гнойного характера при санации использовался 0,1% раствор диоксидина, ex-temporo приготовленный на физиологическом растворе. При санационных фибробронхоскопиях использовался такой же раствор. У всех трахеостомированных пациентов были использованы трахеостомические трубки с каналом для санации надманжеточного пространства и особо мягкой герметизирующей манжетой – трубки фирмы «Portex» серии «Blue line Ultra Soft Seal». Использование таких трубок позволяло эффективно удалять из трахеи секрет, скапливающийся выше герметизирующей манжеты, и промывать верхние отделы трахеи и гортань.

Методика проведения ИВЛ

Искусственная вентиляция легких проводилась с использованием аппаратов Puritan Bennet 7200, Hamilton G5, Hamilton Raphael, Puritan Bennet 840. В качестве стартовых режимов ИВЛ мы использовали режимы SIMV, управляемые по объему или по давлению (272 пациента), режим ASV (33 пациента) и режим DuoPAP (10 пациентов).

В качестве стартового режима SIMV использовался в 272 случаях. Дыхательный объем составлял 8-10мл/кг. Исходная частота дыханий составляла 10-12 в мин. Поддержка давлением составляла 12-16 мбар. При появлении самостоятельных дыхательных попыток частота дыхания аппаратных вдохов уменьшалась, а уровень поддержки давлением подбирался с целью обеспечения нормовентиляции (минутный объем 100 мл/кг/мин, РаCO2 35-40 мм рт.ст.). При развитии бради- или тахипноэ наращивалась частота принудительных вдохов. Отлучение пациентов от респиратора проводилось либо путем постепенного уменьшения числа принудительных вдохов в режиме SIMV, либо путем перевода в режим Pressure Support с постепенным снижением уровня поддержки давлением, либо путем перевода в режим ASV.

Режим ASV использовался в качестве стартового у 33 пациентов. Исходный процент замещения минутного объема составлял 100% и в дальнейшем корригировался под контролем PaCO2. В большинстве случаев режим ASV хорошо переносился пациентами, и вентиляция в этом режиме осуществлялась в течение всего периода респираторной поддержки вплоть до отключения от респиратора. В ряде случаев, ввиду развития выраженной гипервентиляции при осуществлении ИВЛ в режиме ASV, приходилось переходить на другие режимы.

Режим DuoPAP использовался у 10 пациентов, у которых течение основного заболевания осложнялось развитием острого повреждения легких или острого респираторного дистресс синдрома. В этих случаях во избежание баро- и ателектотравмы легких с использованием построения квазистатической петли давление-объем (инструмент PV-tool на аппаратах Hamilton G5) определялись нижняя и верхняя точка перегиба. В дальнейшем ИВЛ осуществлялась в режиме DuoPAP с выставлением нижнего давления на уровне на 2 мбар выше нижней точки перегиба, а верхнего уровня давления на уровне на 2 мбар ниже верхней точки перегиба (рисунок 3).

Методика увлажнения дыхательных путей

У всех пациентов, находившихся на ИВЛ более суток, для увлажнения дыхательной смеси использовались увлажнители – обогреватели Fisher&Pyker, где в дополнение к емкости испарителя в шлангах проложен нагревающий провод. Благодаря системе автоматического поддержания температуры, получающей информацию из трех точек дыхательного контура, удаётся добиться оптимального увлажнения и согревания дыхательной смеси и избежать выпадения конденсата в дыхательном контуре. Для оценки качества увлажнения использовалась шкала оценки вязкости бронхиального секрета [9]. Жидкий – после аспирации мокроты санационный катетер чист. Умеренно вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер сразу очищается при промывании водой. Вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер трудно отмыть от мокроты. Во всех наблюдениях консистенция мокроты у пациентов на ИВЛ была жидкой. При анализе данных использовались методы описательной статистики. Данные представлены, как среднее ± стандартное отклонение.

Результаты и обсуждение

Средняя длительность ИВЛ составила 20,8±24,5 суток. На рисунке 1 и в таблице 2 представлено распределение пациентов по длительности ИВЛ.

Причинами проведения пролонгированной ИВЛ служило угнетение сознания в 81 (61,8%) случаев, необходимость седации в 21 (16,8%) случаев (из них в 7 (5,3%) случаях в связи с судорогами, в 15(11,5%) случаях в связи с психо-моторным возбуждением), угнетение респираторного драйва в 17 (13%) случаев, паренхиматозная дыхательная недостаточность в 11 (8,4%) случаев (рисунок 2).

Особенности ИВЛ при различной нейрохирургической патологии

Особенности ИВЛ при ЧМТ

Средняя длительность ИВЛ у пациентов с ЧМТ составила 21,4±24 суток. В группе пациентов с ЧМТ наиболее частой причиной проведения ИВЛ было угнетение сознания (25 из 29 пациентов, 86,2%). У остальных 4 пациентов ИВЛ была пролонгирована в связи с необходимостью седации. ИВЛ при ЧМТ проводилась при уровне сознания 9 баллов по ШКГ и ниже. Обязательными компонентами мультимодального мониторинга у пациентов с ЧМТ, находящихся в коматозном состоянии, являлись мониторинг внутричерепного давления и капнография. Минутный объем вентиляции подбирался с целью достижения умеренной гипервентиляции (PaCO2 32-35 mmHg). В ряде случаев (11 пациентов), при устойчивой внутричерепной гипертензии минутный объем вентиляции увеличивался до достижения глубокой гипервентиляции (PaCO2=28-30 mmHg). Фракция кислорода во вдыхаемой смеси подбиралась под контролем газового состава артериальной крови для поддержания PaO2 90-100 мм рт.ст. Средняя FiO2 в остром периоде ЧМТ составляла 34,8±10,8 %. У пациентов с ЧМТ чаще чем у пациентов с другой нозологией отмечалось развитие ОПЛ и ОРДС. Диагноз ОПЛ выставлялся при наличии двусторонней инфильтрации легких на рентгенограмме и снижении индекса PO2/FiO2<300. Диагноз ОРДС выставлялся при наличии двусторонней инфильтрации легких на рентгенограмме и снижении индекса PO2/FiO2 менее 200. Согласно этим критериям диагноз ОРДС был выставлен у 4 пациентов с ЧМТ, диагноз ОПЛ у 12 пациентов с ЧМТ. При развитии ОРДС или ОПЛ с целью проведения расширенного респираторного мониторинга и оптимизации ИВЛ пациенты переводились на ИВЛ аппаратом Hamilton G5 в режиме DuoPAP. Для выбора оптимальных уровней нижнего и верхнего значений PEEP выполнялось построение квазистатической кривой давление-объем с использованием приема PV-tool. Суть маневра заключается в последовательном построении инспираторной и экспираторной кривой давление-объем. Маневр состоит из следующих фаз: Продленный выдох. Фаза выдоха продлевается до снижения давления до заданного Pstart. Линейное повышение давления. Давление в дыхательных путях постепенно повышается с постоянной скоростью Ramp speed до уровня Ptop. При этом фикисируется достигнутый объем. Пауза. Давление в дыхательных путях поддерживается на уровне Ptop в течение времени Tpause. Линейное снижение давления. Давление с постоянной скоростью Ramp снижается до уровня End PEEP. Установка нового PEEP. Аппарат предлагает установить новый уровень PEEP равный End PEEP.

При построении квазистатической кривой давление-объем для определения верхней и нижней точек перегиба и гистерезиса мы устанавливали Pstart=0 мбар, Ptop=60 мбар, Tpause=5 сек, PEEPend=10 мбар. На полученной квазистатической кривой давление- объем мы определяли нижнюю и верхнюю точки перегиба и гистерезис т.е. разницу объемов на экспираторной и инспираторной кривых при давлении, соответствующем нижней точке перегиба (рисунок 3).

Гистерезис более 300мл мы расценивали, как предиктор эффективности рекрутмент-маневра. Рекрутмент-маневр в этих случаях выполнялся с помощью повторного маневра PVtool. При этом мы увеличивали PEEPend до значения на 2 мбар выше нижней точки перегиба, Tpause до 10сек, а остальные параметры оставляли без изменений. При гистерезисе менее 300мл рекрутмент-маневр не проводился. После выполнения маневра PVtool и, при необходимости, рекрутмент-маневра ИВЛ продолжали в режиме DuoPAP, устанавливая уровень PEEPlow на 2мбар выше нижней точки перегиба, а PEEPhigh на уровне на 2 мбар ниже верхней точки перегиба. Всего рекрутмент маневр был выполнен у 8 пациентов с ЧМТ. Проведение рекрутмент-маневра приводило к возрастанию индексу оксигенации (PO2/FiO2) с 128,9±47,4 по 148,2±55,5 и повышению комплайнса легких с 38,1±14,3 мл/мбар до 49,9±12,1 мл/мбар при ОРДС и ОПЛ (рисунки 4, 5).

У 10 пациентов с ЧМТ мы с первых суток ИВЛ использовали режим ASV. Предположительными преимуществами режима ASV у пациентов с ЧМТ перед принудительными режимами вентиляции являются обеспечение заданного оператором минутного объема вентиляции вне зависимости от самостоятельной дыхательной активности пациента и подбор параметров вентиляции (частоты дыхания, инспираторного давления) оптимальных для защиты легких конкретного пациента, с учетом индивидуальных особенностей респираторной механики пациента. Из 10 пациентов с ЧМТ, у которых с первых суток использовался режим ASV, в 7 случаях этот режим хорошо переносился пациентами и использовался до момента отключения от респиратора. При этом отмечалось постепенное нарастание доли спонтанных вдохов и снижение подбираемого респиратором инспираторного давления. У 3 пациентов при использовании режима ASV развивалась гипервентиляция, сопровождающаяся выраженным снижением уровня PCO2 и снижением регионарного мозгового кровотока, а также нарастание уровня Р0,1. В связи с плохой переносимостью режима ASV у этих пациентов выполнялась смена режима вентиляции на SIMV. Вероятно, развитие гипервентиляции у этой группы пациентов было обусловлено ирритацией стволовых структур за счет дислокации головного мозга. Перевод в принудительные режимы вентиляции позволял добиться нормовентиляции, нормализации EtCO2 и регионарного церебрального кровотока и снижения P0,1. Примеры трендов респираторного и нейромониторинга пациентов, хорошо переносивших режим ASV (ASV-responders), и потребовавших перевода в режим SIMV (ASV non-responders) представлены на рисунке 6.

Таким образом, в большинстве случаев режим ASV хорошо переносился пациентами с черепно-мозговой травмой и позволял осуществлять респираторную поддержку с первых суток вентиляции до момента отлучения от респиратора. Использование режима ASV позволяло, во-первых, максимально сохранить спонтанную дыхательную активность без риска развития гиповентиляции, во-вторых, проводить протективную вентиляцию с непрерывной коррекцией подбираемого аппаратом инспираторного давления, минимизируя тем самым вероятность развития вентилятор индуцированного повреждения легких.

ИВЛ при нейроонкологии

По локализации новообразования пациенты с нейроонкологией, потребовавшие проведения длительной ИВЛ, были распределены на 6 групп, как представлено на рисунке 7.

Средняя длительность ИВЛ у пациентов с нейроонкологией составила 18,4±21,3 суток. При этом отмечалась разнородность в длительности и в структуре показаний к продленной ИВЛ в зависимости от локализации новообразования.

Как видно из таблицы 3, среди пациентов с локализацией процесса в полушариях основным показанием к продленной ИВЛ было угнетение сознания. Среди пациентов, оперированных на задней черепной ямке, основным показанием к пролонгированию ИВЛ служила стволовая дисфункция в виде угнетения респираторного драйва, либо в виде бульбарных нарушений. Хотя бульбарные нарушения не являются показанием к искусственной вентиляции легких, а требует исключительно защиты дыхательных путей путем их протезирования, в ряде случаев наличие грубого бульбарного синдрома служило причиной пролонгированной ИВЛ. Так у 7 пациентов, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки, у которых в раннем послеоперационном периоде было восстановлено ясное сознание, прошедших тест спонтанного дыхания (Spontaneous breathing trial), искусственная вентиляция легких была пролонгирована в связи с грубыми нарушениями глотания. Средняя длительность ИВЛ у этой подгруппы пациентов составила 5,3±2,6 суток. Из 7 пациентов с бульбарным синдромом 2 пациента были успешно экстубированы на 3-5 день после операции. У 5 пациентов попытка экстубации оказалась неуспешной, и для защиты дыхательных путей от аспирации была выполнена трахеостомия, после чего ИВЛ была прекращена. Поражение стволовых структур может сопровождаться развитием дыхательной недостаточности центрального генеза вследствие угнетения респираторного драйва и развития поверхностного дыхания со сниженной частотой, вплоть до апноэ. При проведении ИВЛ у данной группы пациентов является опасным преждевременное снижение степени респираторной поддержки вследствие недооценки тяжести поражения ствола головного мозга на фоне высокого уровня бодрствования и выявления критериев готовности к отлучению от респиратора. Преждевременный перевод во вспомогательные режимы ИВЛ на фоне недостаточного восстановления дыхательного драйва может приводить к нарушениям дыхания по стволовому типу, эпизодам апноэ и брадипноэ. Возникающие нарушения дыхания могут усугублять гипоксию в пораженной области ствола головного мозга и еще в большей степени усугублять стволовую дисфункцию и угнетение респираторного драйва, а это требует повторного перевода больного в принудительные режимы ИВЛ. У пациентов с угнетением респираторного драйва мы использовали режим ASV. Преимуществом режима ASV у данной категории больных является непрерывная коррекция респиратором частоты принудительных вдохов и уровня давления поддержки в зависимости от спонтанной дыхательной активности пациента, которая при поражении респираторного драйва может существенно варьировать в течение суток. Исходно спонтанная дыхательная активность у данной группы пациентов была существенно снижена, и целевой минутный объем доставлялся преимущественно за счет принудительных вдохов. В первые сутки вентиляции в режиме ASV процент спонтанных вдохов составил 9,0±6,2. На протяжении вентиляции в режиме ASV отмечалось постепенное нарастание частоты спонтанных вдохов (рисунок 8). К моменту прекращения респираторной поддержки у всех пациентов 100% вдохов были инициированы пациентом.

У всех пациентов исходно уровень показателя P0,1, отражающего активность дыхательного центра, был значительно ниже нормальных значений и составлял 0,78±0,5. По мере нарастания спонтанной дыхательной активности отмечалось нарастание показателя P0,1, который со временем достигал нормальных значений. К моменту прекращения ИВЛ средний уровень P0,1 составлял 2,5±0,3 (рисунок 9).

По мере нарастания спонтанной дыхательной активности отмечалось постепенное снижение инспираторного давления, подбираемого респиратором для достижения целевого дыхательного объема. К моменту прекращения респираторной поддержки инспираторное давление у всех пациентов не превышало 10 мбар (рисунок 10).

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)

Диагноз вентилятор-ассоциированной пневмонии выставлялся при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме легких и наличии, как минимум, двух из четырех следующих критериев: температура тела больше 38,0ºС или меньше 36,0ºС; наличие гнойной мокроты; лейкоцитоз больше 11 тыс/мл или лейкопения менее 4 тыс/мл; PaO2/FiO2<300. При двух из четырех перечисленных критериев и отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограмме выставлялся диагноз трахеобронхит. Общая частота развития инфекций дыхательных путей составила 41,2% (54 из 131 пациентов). Из них в соответствии с данными рентгенограммы диагноз пневмония был поставлен в 29 случаях (22,1%), а диагноз гнойный трахеобронхит в 25 случаях (19,1%). У пациентов с ЧМТ частота развития инфекций дыхательных путей была значительно выше, чем у пациентов после плановых нейрохирургических вмешательств (таблица 4).

Более высокая частота развития ВАП у пациентов с ЧМТ обусловлена, по-видимому, высоким риском аспирации на догоспитальном этапе, высокой частотой развития синуситов. Развитие вентилятор ассоциированной пневмонии сопровождалось увеличением длительности нахождения на ИВЛ, в то время как развитие гнойного трахеобронхита не приводило к значимому приросту длительности ИВЛ по сравнению с пациентами без инфекции дыхательных путей. Таким образом, в ходе нашего исследования было показано, что имеется специфика респираторных проблем у различных категорий нейрохирургических пациентов. Так, у пациентов с ЧМТ чаще чем у пациентов с иной нейрохирургической патологией отмечается развитие острого повреждения легких и острого респираторного дистресс синдрома. Частое развитие ОРДС при ЧМТ может быть обусловлено несколькими факторами. Согласно концепции «двойного удара», острое повреждение мозга может приводить к повреждению легких за счет двух основных механизмов [6]. Во-первых, поврежденный мозг является источником провоспалительных цитокинов, и тригерром к развитию системного воспалительного ответа [7-10]. Было показано, что у пациентов с изолированной ЧМТ отмечается повышение таких медиаторов воспаления как IL-1, IL-6, TNF и др. В работе McKeating и соавт. сравнивалась концентрация IL-6 и в артериальной крови и в крови оттекающей от головного мозга, забранной из луковицы яремной вены [9]. Было показано, что в оттекающей от мозга крови концентрация провоспалительных цитокинов существенно превышает таковую в артериальной крови, что свидетельствует о том, что источником провоспалительных цитокинов у пациентов с ЧМТ служит именно поврежденный мозг. Развивающаяся системная воспалительная реакция приводит к повышению проницаемости легочных капилляров, миграции нейтрофилов и активированных макрофагов в альвеолярное пространство, повреждению пневмоцитов 2 типа и, как следствие, к развитию ОПЛ и ОРДС (первый удар). Вторым значимым фактором является необходимость применения агрессивной ИВЛ для обеспечения гипервентиляции для контроля внутричерепного давления. Использование для обеспечения гипервентиляции высоких дыхательных объемов способствуют развитию вентилятор-ассоциированного повреждения легких (второй удар) [11-12]. Среди пациентов с повреждением стволовых структур вследствие операций по поводу опухолей задней черепной ямки частым респираторным осложнением являлось угнетение респираторного драйва, обуславливающие трудный вининг в данной категории больных. В ходе нашего исследования было показано, что традиционные критерии готовности пациента к отлучению от респиратора, не учитывающие состояние респираторного драйва, в ряде случаев оказываются неэффективными. Нами была продемонстрирована эффективность использования показателя Р0,1 как предиктора готовности к прекращению респираторной поддержки. У пациентов с дыхательной недостаточностью, обусловленной причинами, не связанными с угнетением респираторного драйва, показатель P0,1, как правило, повышен, и степень его повышения является предиктором неэффективности отлучения от респиратора [13-15]. В нашем исследовании у пациентов с повреждением стволовых структур головного мозга наблюдается обратная закономерность и предиктором неэффективности отлучения от респиратора является снижение показателя P0,1 ниже средней нормы. Это согласуется с данными, полученными Yao-Kuang Wu и соавторами, которые показали, что у пациентов, оперированных по поводу опухолей ствола головного мозга, у которых было произведено успешное отлучение от респиратора, показатель P0,1 был значительно выше, чем у пациентов, у которых попытки прекращения респираторной поддержки оказались неэффективными, и потребовалось проведение продленной ИВЛ [16]. В этой же работе было показано, что дополнительным предиктором неэффективности отлучения от респиратора является отсутствие значимого прироста показателя P0,1 в ответ на гиперкапнию. Также было показано, что использование интеллектуального режима ASV, обеспечивающего заданный оператором минутный объем вне зависимости от самостоятельной дыхательной активности пациента с одной стороны, и максимально сохраняющего спонтанную дыхательную активность с другой стороны, позволяют сократить сроки ИВЛ у пациентов с повреждением ствола головного мозга.

Список литературы

  1. Pelosi P, Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Anzueto A, Putensen C, Raymondos K, Apezteguia C, Desmery P, Hurtado J, Abroug F, Elizalde J, Tomicic V, Cakar N, Gonzalez M, Arabi Y, Moreno R, Esteban A; Ventila Study Group. Management and outcome of mechanically ventilated neurologic patients. Crit Care Med. 2011 Jun;39(6):1482-92.
  2. Горячев А.С., Савин И.А, Пуцилло М.В. и соавт. Нарушения глотания у больных с повреждением ствола головного мозга. Шкала оценки и терапевтическая стратегия. Журнал Вопросы нейрохирургии – 2006 – №4 – С. 27 – 32.
  3. Горшков К.М., Горячев А.С., Савин И.А. и соавт. // Интраоперационные и ранние осложнения пункционно-дилятационной трахеостомии у нейрохирургических больных . АИР – 2008 – № 2- С. 75-78.
  4. Горячев А. С., Савин И. А., Горшков К. М. и соавт. // Журнал Анестезиология-Реаниматология – 2004 – №2- С.58-61. Ранняя трахеостомия у больных с опухолями задней черепной ямки в послеоперационном периоде.
  5. Горячев А.С., Савин И.А., Горшков К.М. и соавт. // Осложнения пункционно-дилятационной трахеостомии у нейрохирургических больных. – Вестник интенсивной терапии. – 2009 – №2 – С.11-16
  6. Luciana Mascia Acute Lung Injury in Patients with Severe Brain Injury: A Double Hit Model. Neurocrit Care (2009) 11:417–426
  7. Lucas SM, Rothwell NJ, Gibson RM. The role of inflammation in CNS injury and disease. Br J Pharmacol. 2006;147(Suppl 1): S232–40.
  8. Ott L, McClain CJ, Gillespie M, Young B. Cytokines and metabolic dysfunction after severe head injury. J Neurotrauma. 1994; 11:447–72.
  9. McKeating EG, Andrews PJ, Signorini DF, Mascia L. Transcranial cytokine gradients in patients requiring intensive care after acute brain injury. Br J Anaesth. 1997;78:520–3.
  10. Hutchinson PJ, O’Connell MT, Rothwell NJ, et al. Inflammation in human brain injury: intracerebral concentrations of IL-1alpha, IL-1beta, and their endogenous inhibitor IL-1ra. J Neurotrauma. 2007;24(10):1545–57. 11 Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome. A randomised controlled trial. JAMA. 1999;282:54–61.
  11. Tremblay L, Valenza F, Ribeiro SP, Li J, Slutsky AS. Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model. J Clin Invest. 1997; 99(5):944–52.
  12. Okamoto K, Sato T, Morioka T. Airway occlusion pressure (P0.1)-a useful predictor for the weaning outcome in patients with acute respiratory failure.// J Anesth. 1990; №4(suppl 2): p95-101.
  13. Vargas F, Boyer A, Bui HN et al. Respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease after extubation: value of expiratory flow limitation and airway occlusion pressure after 0.1 second (P0.1).// J Crit Care. 2008; №23(suppl 4): p577-84.
  14. Fernandez R, Raurich JM, Mut T et al. Extubation failure: diagnostic value of occlusion pressure (P0.1) and P0.1-derived parameters. //Intensive Care Med. 2004; №30 (suppl2): p234-40.
  15. Yao-Kuang Wu, Chih-Hsin Lee, Ben-Chang Shia et al. Response to hypercapnic challenge is associated with successful weaning from prolonged mechanical ventilation due to brain stem lesions.// Intensive Care Med. 2009; №35: p108–114
25 ноября 2012

Синдром диэнцефальной дисфункции

НИИ Нейрохирургии им Н.Н. Бурденко, РАМН, Москва

Введение

Диэнцефальные структуры (ДС) включает в себя таламус, гипоталамус, эпиталамус, субталамус и гипофиз [1]. Таламус, располагаясь ниже боковых желудочков, представляет собою скопление ядер, имеет овальную форму, образует боковую стенку III желудочка и занимает 4/5 пространства диэнцефальной области. Основной функцией таламуса является первичный анализ и передача информации коре мозга от всех органов чувств за исключением обонятельного анализатора. Гипоталамус – это комплекс ядер, которые формируют дно и боковые стенки III желудочка.

Выделяют паравентрикулярное, супраоптическое, преоптическое, супрахиазматическое, вентромедиальное, аркуатное, маммиллярное, заднее и другие ядра. Ядра гипоталамуса имеют обширные интракраниальные связи. В гипоталамусе синтезируются пептиды – либерины и статины. Гипоталамус является высшим центром эндокринной регуляции, обеспечивает постоянство внутренней среды организма, регулирует функционирование органов и систем организма, координирует работу нервной, эндокринной и иммунной систем. Эпиталамус - шишковидное тело, поводок, его ядра и спайки, задняя комиссура - образуют крышу III желудочка, к которой прилежит сосудистое сплетение.

В шишковидном теле синтезируется мелатонин. Эпиталамус регулирует цикл сон-бодрствование, принимает участие в регуляции эмоций и работы автономной нервной системы. Субталамус включает в себя субталамическое ядро, ростральные отделы красного ядра и черной субстанции, располагается между таламусом и покрышкой среднего мозга и участвует в экстрапирамидной регуляции движений. Гипофиз расположен в турецком седле клиновидной кости и имеет две доли – переднюю (аденогипофиз) и заднюю (нейрогипофиз). Нейрогипофиз соединен с гипоталамусом ножкой гипофиза, которая представляет собою аксоны нейронов ядер гипоталамуса и эпиталамуса и по которой транспортируется вазопрессин, окситоцин и мелатонин. В передней доле гипофиза синтезируются тропные гормоны (адренокортикотропный, тиреотропный, гонадотропный, соматотропный гормоны и пролактин), выделение которых регулируется гипоталамическими пептидами. Либерины и статины поступают в аденогипофиз из гипоталамуса по разветвленной системе артериол, капилляров и венул. Эндокринная регуляция является основной функцией гипофиза.

Описаны синдромы, развивающиеся вследствие повреждения ДС: диэнцефальная дистермия (гипертермия, гипотермия, пойкилотермия), гипоталамическое ожирение, диэнцефальный синдром детей, гипоталамическая кахексия взрослых, анорексия, булимия, диэнцефальная глюкозурия, акромегалия, болезнь Кушинга, гипоталамический гипогонадизм, гипофизарный нанизм, гигантизм, синдром Прадера-Вилли и другие [2,3]. У нейрореанимационных пациентов с черепно-мозговой травмой признаки повреждения ДС выявляются в 15-33% наблюдений [4 – 6]. Спектр клинических проявлений, которые эти авторы считают последствием повреждения ДС, у пациентов с черепно-мозговой травмой широк и включает в себя нарушение сознания, расширение зрачков, повышение внутричерепного давления, артериальную гипертензию, тахикардию, брадикардию или другие нарушения сердечного ритма, лихорадку, повышение мышечного тонуса, опистотонус, гипергидроз, тахипноэ. Учитывая механизмы повреждения мозга при черепно-мозговой травме, сложно говорить об изолированном повреждении ДС у этой категории пациентов. Ряд вышеперечисленных симптомов является следствием первичного повреждения стволовых и подкорковых структур или дислокации ствола мозга.

У пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области (ХСО) и осложненным течением послеоперационного периода критическое состояние обусловлено изолированным повреждением ДС. При этом формируется характерный синдром - синдром диэнцефальной дисфункции (СДД).

Цель исследования

Описание СДД у реанимационных пациентов. В связи с поставленной целью было необходимо решить следующие задачи: определить структуру СДД; определить варианты СДД; провести корреляцию между вариантом СДД и исходом заболевания.

24 ноября 2012

Делирий в реаниматологической практике. Обзор литературы.

НИИ Нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, РАМН, Москва.

Введение.

Нарушение сознания у пациента, находящегося в критическом состоянии, встречается весьма часто в клинике любого профиля. Классическое описание двух фаз травматического шока, выполненное Н.И. Пироговым в середине XIX века, не утратило своей актуальности. Значительная часть этого описания касается психического состояния пациента. В первой, эректильной, фазе шока у пациента развивается простое психомоторное возбуждение. Пациент возбужден, беспокоен, мечется, кричит. Во второй, торпидной, фазе отмечается вялость, апатия, безразличие, крайняя пассивность. И в той, и в другой фазе шока пациент, как правило, не знает, где он находится и что с ним происходит, то есть он спутан, дезориентирован. В современной медицине большое количество исследований посвящено проблемам нарушений сознания в послеоперационном периоде и у реанимационных пациентов. В общетерапевтической клинике изменения сознания выявляются у 20% больных, преимущественно у пожилых. В отделениях реанимации и интенсивной терапии нарушения сознания развиваются значительно чаще - в 80% наблюдений [1].

Острым нарушениям сознания придается большое значение, поскольку они являются признаками нарастающего соматического неблагополучия или полиорганной недостаточности. При анализе современной литературы мы столкнулись с тем, что практически весь спектр нарушений сознания за исключением коматозных состояний, эпилептического статуса и деменции объединено понятием Delirium. Мы считаем это замечание очень важным, поскольку в отечественной психиатрической литературе под термином делирий подразумевается острый психоз с дезориентировкой, галлюцинациями, бредом, колеблющимся, чаще тревожным аффектом, двигательным и речевым возбуждением.

К сожалению, в отечественной реанимационной литературе уделяется недостаточно внимания проблеме нарушений сознания. Поэтому настоящий обзор основан главным образом на зарубежных публикациях. В том случае, когда делирий употребляется нами в трактовке русскоязычных авторов, он будет написан «Делирий», а в трактовке англоязычных авторов - “Delirium”.

Что такое делирий, с точки зрения психиатра?

Классическим психиатрическим определением делирия является: «Делирий (лат. Delirium: безумие, помешательство, от Delirare – отклоняться от прямой линии, безумствовать: de – отделение, устранение; lira – гряда, борозда) - вид помрачения сознания, клинически проявляющееся наплывом зрительных галлюцинаций, ярких чувственных парейдолий (парейдолия – это разновидность зрительных иллюзий, заключающиеся в формировании иллюзорных образов, в качестве основы которых выступают детали реального объекта, например, фигуры людей и животных в облаках, изображение человека на поверхности луны) и резко выраженным двигательным возбуждением. Развитие делирия свидетельствует о наличии соматического заболевания, инфекции или интоксикации» [2]. Состояние расстроенного сознания без четких признаков искажения восприятия рассматривается в рамках спутанности сознания. Международная классификация болезней (МКБ-10) дает следующее описание delirium [3]. Delirium – это этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 60 лет. Delirium является преходящим и колеблющимся по интенсивности нарушением сознания. Начало delirium обычно острое, состояние в течение дня колеблющееся. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше. Однако протекающий с колебаниями  delirium длительностью до 6 месяцев не является редким. Различия, которые иногда делаются между острым и подострым  delirium , имеют небольшое клиническое значение и такие состояния должны рассматриваться как единый синдром различной длительности и степени тяжести (от легкой до очень тяжелой). Delirium может проявляться на фоне деменции или ей предшествовать. Для достоверного диагноза должны присутствовать легкие или тяжелые симптомы в каждой из следующих групп симптомов: (а) измененное сознание и внимание; сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание); (б) глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции (инкогеренция - речевая бессвязность); нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события; дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях в месте и собственной личности); (в) психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или сниженный поток речи; реакции ужаса); (г) расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях - тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении, в промежуточном состоянии, могут продолжаться как галлюцинации – гипнопомпические галлюцинации, обманы восприятия, “dreamy state”); (д) эмоциональные расстройства, тревога или страхи. Раздражительность, эйфория, апатия или недоумение и растерянность. Достоверный диагноз  delirium может быть поставлен, даже если не установлена его причина.

Американская Психиатрическая Ассоциация предлагает свои диагностические критерии делирия, которые были сформулированы в DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – справочник Ассоциации по диагностики психических заболеваний, издаваемый с 1970-х годов) [4]. Цитируемое издание было опубликовано в 1994 году и дополнено в 2000 году. Диагностические критерии delirium, сформулированные в DSM-IV-TR, приведены в Таблице 1.

Что такое delirium, с точки зрения реаниматолога?

Реаниматологическая трактовка понятия delirium является более широкой, чем психиатрическая, и, исходя из нее, получены данные, что delirium развивается у 60-80% реанимационных больных [5 - 13]. Однако при попытке диагностики delirium у реанимационных пациентов при помощи критериев, изложенных в DSM-IV-TR, стало очевидным, что в большинстве клинических ситуаций это по различным причинам невозможно. Например, оценить у интубированного пациента изменения, описанные в пунктах 1 и 2, крайне затруднительно. Еще одним серьезным препятствием для внедрения этих диагностических критериев в практику интенсивной терапии было то, что в США с помощью их диагностировать delirium имели юридическое право только психиатры [4, 14]. Исходя из этого, были созданы специальные методы диагностики delirium, которыми могли эффективно пользоваться интенсивисты в своей рутинной практике, а затем валидность этих методов была оценена при исследовании чувствительности и специфичности в их сравнении с критериями DSM-IV-TR [6, 7]. С точки зрения реаниматолога, Delirium – это остро развившийся клинический синдром, который проявляется изменением уровня сознания в сочетании со снижением внимания или дезорганизацией мышления [6]. Это определение отражает 5 принципиальных аспектов, которые позволяют отличать его от других состояний, которые также проявляются изменением уровня сознания и когнитивных функций. Во-первых, delirium является исключительно клиническим синдромом. Это означает, что его можно и нужно диагностировать при клиническом осмотре пациента, и для этого не требуется применения каких-либо дополнительных лабораторных или инструментальных методов [15]. Во-вторых, delirium развивается остро, в течение короткого периода времени – от нескольких часов до нескольких суток [4] - и он всегда ассоциирован с воздействием какого-либо стрессового фактора – операции, травмы, острого инфекционного процесса, выраженного болевого синдрома, критического состояния и т.д. Еще одним клиническим показателем, который подчеркивает острое развитие delirium, является неустойчивость уровня сознания в течение предшествующих осмотру 24 часов [4]. Острота развития delirium позволяет провести дифференциальный диагноз с деменцией [16, 17]. При этих состояниях также выявляются изменения уровня сознания, снижение внимания и/или дезорганизованное мышление, однако, они существуют хронически, на протяжении длительного периода времени. В то же время, наличие у пациента деменции или корсаковского синдрома не исключает возможности развития у него делирия. Наоборот, грубые преморбидные когнитивные изменения достоверно повышают риск развития delirium при воздействии на пациента стрессорных факторов [18]. Таким образом, если изменения общемозговой неврологической симптоматики носят хронический и стабильный характер, то наличие delirium исключается.
В-третьих, delirium всегда проявляется изменением уровня сознания. Из этого постулата следуют два важных для диагностики делирия следствия [6]. Первое, уровень сознания должен быть выше сопора, и пациент не должен быть глубоко седатирован. Для этого используется шкала RASS (Таблица 2).

Пациент должен иметь оценку по RASS от +4 до -3. При RASS -4/-5 пациент не может быть оценен на предмет наличия у него delirium. В этом случае нужно повторять оценку пациента по шкале RASS в динамике. И, второе, пациент, на момент осмотра имеющий оценку по шкале RASS 0, может иметь delirium только в одном случае – если в течение предшествующих осмотру суток у него была неустойчивость уровня сознания, то есть если ранее у него была любая другая оценка по RASS, отличная от ноля. Таким образом, если пациент оценен по шкале RASS в ноль баллов, и у него был стабильный неврологический статус в течение предшествующих осмотру 24 часов, то у пациента нет delirium; если пациент имеет оценку по RASS -4/-5, то на момент осмотра пациент либо в коме, либо в глубокой седации, что требует повторной оценки по RASS в динамике. В-четвертых, для диагностики делирия необходимо исследовать внимание. Сниженное внимание – это краеугольный камень delirium [4, 6, 7]. Нет снижения внимания – нет delirium. Можно выделить два основных вида нарушений внимания: (1) с трудностью привлечь внимание и (2) с невозможностью его удержать. Существует несколько тестов для определения сохранности внимания. Наиболее распространенным является следующий: пациента просят пожимать руку при произнесении буквы «А». Затем по буквам произносят: «SAVEAHAART». Если пациент делает менее трех ошибок, то внимание у пациента сохранно, и у него нет delirium. Если пациент совершает больше двух ошибок, то у него нарушено внимание, и у него вероятен delirium [19]. В-пятых, процесс диагностики делирия завершает выявление дезорганизации мышления или измененного уровня сознания [19]. При дезорганизованном мышлении пациент отвечает неправильно на 2 или более из следующих 4 вопросов: «Плавает ли камень в воде?», «Плавает ли рыба в небе?», «Тяжелее ли один килограмм двух?», «Можно ли использовать молоток для забивания гвоздей?». Или: «Плавает ли лист по воде?», «Живут ли слоны в море?», «Тяжелее ли 2 килограмма, чем один?», «Можно ли молотком срубить дерево?». Для некоторых пациентов, особенно нейрореанимационных, эти вопросы могут оказаться слишком сложными для ответа, поэтому, по нашему мнению, следует для диагностики дезорганизованного мышления использовать следующий тест. Пациенту предлагается показать два пальца правой рукой, а спустя несколько секунд – показать другой рукой на два пальца больше. Изменение уровня сознания констатируется при любой оценке по RASS, отличной от 0. Однако эти тесты имеют ограничения у пациентов с очаговым поражением лобно-височных отделов левого полушария: они не будут правильно отвечать и выполнять инструкции из-за афазии. Таким образом, если у пациента нет явных признаков дезорганизации мышления и по шкале RASS он оценен в ноль баллов, то у него нет delirium, тогда как при дезорганизации мышления или при RASS -3/+4 у пациента диагностируется delirium. Описанная выше интерпретация определения delirium, по-сути, представляет собою алгоритм диагностики delirium, носящий название CAM-ICU (Confusion assessment method in intensive care init) (Рисунок 1) [6, 19].

Альтернативным методом диагностики delirium у реанимационного пациента является использование специального контрольного листа - ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) (Таблица 3) [7, 19].

Оба метода – CAM-ICU и ICDSC – показали свою валидность при использовании у реанимационных пациентов [20], а также достаточную чувствительность и специфичность для того, чтобы Американское Общество Критической Медицины (SCCM) рекомендовало их для рутинного использования у этой категории больных для диагностики delirium [21, 22]. Какой из двух методов использовать, решается в зависимости от специфики медицинского подразделения [18]. Однако оценить интубированного пациента на предмет наличия delirium возможно только при использовании CAM-ICU. ICDSC чаще в своей работе использует средний медицинский персонал, и этот метод является более удобным для диагностики субсиндромального delirium [23], о котором речь пойдет ниже. Внедрение CAM-ICU и ICDSC позволили интенсивистам правильно диагностировать delirium без участия психиатров [6, 7]. Существует много других шкал для диагностики delirium, но, поскольку они не применимы в условиях интенсивной терапии [20], то мы не обсуждаем их в настоящем обзоре.
Внедрение CAM-ICU и ICDSC в рутинную клиническую практику, безусловно, повысило диагностику delirium у реанимационных пациентов. Однако необходимо помнить, что причиной изменения уровня сознания и неустойчивого бодрствования могут быть структурные повреждения головного мозга или эпилептический статус. Так, Benbadis SR с соавт показали, что из 127 пациентов, находившихся в отделении реанимации, к которым был вызван невролог для их консультации по поводу изолированного изменения психического статуса, в 7% был диагностирован ишемический инсульт, а в 1% - субарахноидальное кровоизлияние [24]. Salerno D с соавт показали, что консультация неврологом по поводу «нарушений психического статуса» 123 пациентов, находившихся в терапевтической реанимации, выявила ишемический инсульт у 13 пациентов, геморрагический инсульт у 2 пациентов, опухоль головного мозга у 3 больных [25]. Известно, что безсудорожный эпилептический статус, в том числе проявляющийся признаками, характерными для делирия, возникает примерно у 35% нейрореанимационных пациентов и у 8-10% реанимационных пациентов, не имеющих патологии центральной нервной системы [26 - 31]. Приведенные исследования и статистические данные наглядно демонстрируют необходимость рутинного, ежедневного полноценного неврологического осмотра пациента, дополненного его оценкой методом CAM-ICU или ICDSC [32]. При подозрении на развитие или нарастание выраженности уже имеющейся интракраниальной патологии показана экстренная нейровизуализация (КТ-, МРТ-исследование головного мозга). Кроме этого, для исключения бессудорожного эпилептического статуса, необходимо выполнение ЭЭГ. Особенно это касается нейрореанимационных пациентов, которым показан непрерывный многочасовой ЭЭГ-мониторинг [32].

И все-таки, что такое delirium или причины терминологической путаницы.

Итак, delirium является клиническим проявлением острой дисфункции головного мозга [18]. Другими словами, delirium – это проявление острой органной церебральной недостаточности. Точно так же, как повышение уровня креатинина в сочетании с олигоанурией являются клиническими проявлениями острой почечной недостаточности (ОПН). Однако, в отличие от ОПН, которую все врачи во всех странах мира и при любой клинической ситуации вне зависимости от причины ее вызвавшей, всегда называют ОПН и никак иначе, delirium в разных клинических ситуациях, в разных странах называют по-разному [16, 18]. Вот только несколько синонимов делирия: «острая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая когнитивная недостаточность», «обратимая деменция», «экзогенный психоз», «острая церебральная недостаточность», «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «алкогольный делирий», «реанимационный психоз», и т.д.

Основная причина терминологической путаницы заключается в том, что в течение длительного времени реаниматологи были лишены возможности адекватной прикроватной диагностики остро развившихся нарушений психического статуса у реанимационного пациента [33]. С появлением CAM-ICU и ICDSC реаниматологи имеют возможность унифицировать свои диагностические подходы к больным, у которых развились изменения уровня сознания и психические нарушения в отделении реанимации. Однако поиск мониторинговых систем или методов нейровизуализации, которые позволяли бы диагностировать delirium и дифференцировать его различную выраженность, является актуальной медико-инженерной задачей [18, 34]. В условиях отсутствия унифицированного подхода к диагностике изменений психического статуса, естественно, происходила попытка привязать эти изменения к этиологическому фактору. Так появлялись «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «алкогольный делирий». Еще одной причиной наличия такого разнообразия имен острому изменению сознания являются междисциплинарные различия в понимании медико-биологических явлений. Так, неврологи до сих пор предпочитают использовать термин «энцефалопатия» в сочетании с указанием этиологического фактора. Тогда как психиатры и реаниматологи чаще использовали понятие delirium [16]. И, наконец, существуют языковая специфика восприятия понятия делирий. Так, в одних странах под делирием чаще понимали алкогольный делирий, проявляющийся психомоторным возбуждением и ажитацией, а в других, под этим понятием понимали извращенное восприятие действительности, часто сопровождающееся галлюцинациями и иллюзиями [16, 35, 36] или изменения сознания и психического статуса, развивающиеся в послеоперационном или посттравматическом периоде [16]. Переход на единый язык, по всей видимости, является дело будущего.

Этиология delirium.

Факторы риска у пациентов с отсутствием структурных изменений в мозге. В подавляющем большинстве случаев невозможно выделить какой-либо один ведущий фактор в качестве причины развития delirium [18]. Этиология delirium всегда многофакторна, поэтому принято выделять факторы риска. В литературе описано не менее 61 фактора риска, однако, на наш взгляд, методологически правильно разделять факторы риска на три группы [13, 15, 20, 37, 38, 39] как в Таблице №4

Среди этих факторов есть такие, которые при определенной тяжести критического состояния практически гарантированно приведут к развитию delirium. К таким факторам относятся наличие у пациента деменции, использование бензодиазепинов, развитие инфекционных осложнений. Известно, что деменция повышает риск развития delirium в 6 раз [40], в то время как более высокий образовательный уровень его значительно снижает [18]. Точно также тяжелые инфекционные осложнения являются настолько типичными факторами риска развития delirium, что некоторые авторы считают delirium наиболее ранним клиническим проявлением этих осложнений [41]. Исходя из этого, существует точка зрения, что при развитии delirium у реанимационного пациента, прежде всего, необходимо исключить наличие инфекционных осложнений.

Использование бензодиазепинов увеличивает риск развития delirium в 3 раза [40]. Каждое разовое введение лоразепама повышает вероятность развития delirium на 20% , а при суммарной суточной дозе 20 мг у пациентов в 100% наблюдений развивается delirium [18]. Пропофол также рассматривается, как фактор риска развития delirium, хотя и в меньшей степени, чем бензодиазепины [18, 42]. Наркотические анальгетики способны приводить к развитию delirium, особенно, когда они используются, прежде всего, для седации и в комбинации с бензодиазепинами или пропофолом [18]. Однако, следует учитывать, что наличие некупированного болевого синдрома является мощным фактором риска развития delirium [20]. Поэтому адекватное использование наркотических анальгетиков для эффективного купирования остро развившегося болевого синдрома не только не приведет к развитию delirium, а, наоборот, будет предотвращать его появление. Наиболее опасной комбинацией в плане риска развития delirium является совместное использование бензодиазепинов и антихолинергических препаратов или бензодиазепинов и дофаминергических препаратов [18]. На сегодня нет седативных препаратов, которые бы достоверно уменьшали риск развития delirium. Вместе с этим в отдельных работах было показано, что при использовании альфа-симпатомиметических препаратов не только снижался риск развития delirium, но отмечалось восстановление нарушенных когнитивных функций. Это касается нового препарата - дексмедетомедина [42] и уже давно используемого - клонидина [18]. Существуют противоречивые данные о кетамине. Некоторые авторы сообщают о том, что он способен уменьшать риск развития delirium [43]. Однако на протяжении длительного времени считалось, что кетамин вызывает когнитивные нарушения [44].

Структурные повреждения головного мозга как причина delirium.

Краеугольными составляющими delirium являются изменение уровня сознания, снижение внимания и дезорганизация мышления. Уровень сознания обусловлен, прежде всего, адекватным функционированием ретикулярной формации (РФ), которая распространяется от моста мозга до передней поясной извилины. РФ получает импульсы от спинного мозга, зрительного и слухового анализаторов, таламуса, гипоталамуса. Кроме этого, РФ имеет обширные нейрональные связи с корой мозга, устроенные по типу обратной связи. Память, внимание и другие когнитивные функции обусловлены адекватным и координированным функционированием корковых отделов лобных долей, поясной извилины, таламуса, свода, мамиллярных тел, гиппокампа, подкорковых ядер [32]. Повреждение любой из перечисленных выше анатомических структур может приводить к развитию delirium [32].

Известно, что delirium тесно связан с диссомнией [45 - 49]. При delirium всегда выявляются нарушения сна. Однако остаются невыясненными причинно-следственные взаимоотношения этих явлений [50]. Другими словами, не известно, является ли депривация сна причиной delirium, или нарушения сна развиваются вследствие delirium. Сон-бодрствование является классическим примером циркадного ритма, который регулируется согласованной работой РФ, ядер гипоталамуса (латеральные и вентро-латеральные ядра) и базальных отделов лобных долей [51 - 54]. РФ и гипоталамические ядра функционируют разнонаправлено – когда РФ «включена», а вентро-латеральные ядра гипоталамуса «выключены», человек бодрствует и, наоборот, когда РФ «выключена», а ядра гипоталамуса «включены», наступает сон [51 - 54]. Интересно, что при структурном повреждении РФ, вентро-латеральных отделов гипоталамуса и лобных долей всегда развивается delirium [50]. Таким образом, Figueroa-Ramos MI с соавт делают заключение о том, что структурные повреждения, приводящие к delirium и диссомнии, фактически одинаковы [50].

Патогенез delirium.

Патогенез делирия до сих пор остается предметом научного поиска и вопросом активной дискуссии. Это обусловлено тем, что отчетливое понимание патогенеза delirium может позволить оптимизировать терапию и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения пациентов с delirium. На сегодня считается, что одним из звеньев патогенеза является дисбаланс между холинергической и дофаминергической нейротрасмиттерными системами [18, 55 - 59], а именно - снижение уровня ацетилхолина и увеличение уровня дофамина. Причем это уменьшение или увеличение может быть как абсолютным, так и относительным по отношению к антагонистическому медиатору. Важным доказательством правильности этой гипотезы является достаточно высокая клиническая эффективность галоперидола – мощного блокатора дофаминергической системы мозга – в лечении пациентов с delirium [60]. С другой стороны, терапия препаратами дофамина достоверно повышает риск развития delirium [60], что еще раз свидетельствует в пользу этой гипотезы патогенеза делирия. Существуют другие медиаторные системы, которые, вероятно, так же участвуют в патогенезе delirium, но, какую именно роль они в этом играют, остается не понятным. Это серотонин, гамма-аминомасляная кислота, глутамат, гистамин, норадреналин [55 - 61]. Значимость этих медиаторных систем подтверждается эффективностью атипичных нейролептических препаратов, которые гораздо избирательнее, чем галоперидол, воздействуют на дофаминергические рецепторы, блокируя при этом серотониновые, гистаминовые и другие рецепторы [62]. Значение альфа-симпатомиметических препаратов – дексмедетомедина и клонидина – в профилактике, а, возможно, и в лечение delirium также доказывают участие в его патогенезе не только исключительно серотонина и дофамина, но и других медиаторных систем [18, 42].
Интересную точку зрения представляют собою работы Lewis MC с соавт и Balan S с соавт [63, 64]. Lewis MC с соавт считают, что патогенез delirium заключается в нарушении метаболизма триптофана, а Balan S с соавт выдвинули гипотезу, исходя из которой, при delirium нарушается метаболизм мелатонина. Однако, поскольку мелатонин принимает активное участие в регуляции циркадных ритмов и, в частности, ритма сон-бодрствование, а при delirium развивается диссомния, то остается непонятным значение сниженного уровня мелатонина при delirium. Возможно, это является биохимическим отражением угнетения циркадных ритмов при delirium. При развитии инфекции у пациентов, находящихся в отделении реанимации, развитие delirium типично [41]. Установлена достоверная корреляция между уровнем провосполительных цитокинов, биохимических маркеров воспаления и развитием delirium, а также его тяжестью [65 - 68]. Однако остается непонятным, способны ли эти биологически активные вещества органически повреждать различные структуры мозга и вызывать delirium, или они только лишь провоцируют биохимический и нейротрасмиттерный дисбаланс в головном мозге.

Классификация delirium.

При клиническом осмотре delirium разделяют на гипоактивный, гиперактивный, смешанный [69 - 73]. Кроме этого, ряд авторов выделяют субсиндромальный delirium [23]. Гипоактивный, гиперактивный и смешанный делирий дифференцируют в зависимости от того, какую оценку по RASS имеет пациент [69]. При RASS +1/+4 диагностируется гиперактивный delirium, при RASS 0/-3 – гипоактивный, а при неустойчивости пациента в пределах оценки по RASS +4/-3 delirium является смешанным, который выявляется наиболее часто. У ряда пациентов развивается синдром, очень похожий с delirium, но, если их оценить по CAM-ICU или ICDSC, то станет понятным, что они не полностью удовлетворяют всем критериям, необходимым для диагностики delirium. Cole M с соавт ввели термин субсиндромального delirium [73]. Субсиндромальный delirium развивается в тех же клинических условиях, что и обычный delirium. Для диагностики используется ICDSC. При ICDSC 0 у пациента нет delirium, при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый delirium, а при ICDSC 1-3 у пациента диагностируют субсиндромальный delirium. Чувствительность ICDSC для диагностики субсиндромального delirium выше, чем у CAM-ICU. Так, например, наличие галлюцинаций не учитывается CAM-ICU, и delirium может протекать как с галлюцинациями, так и без них. Но острое появление галлюцинаций может быть единственным проявлением субсиндромального delirium, что не будет диагностировано при помощи CAM-ICU [23, 71 - 75]. Выделение субсиндромального delirium оправдано, поскольку его диагностика позволяет начать своевременную и адекватную терапию, не дожидаясь ухудшения клинической симптоматики и формирования развернутого delirium. Пациенты с субсиндромальным delirium занимают промежуточное положение – между пациентами, не имеющими delirium, и делириозными больными - по тяжести течения критического состояния и исходам [23, 71 - 75]. Понятие субсиндромальный delirium до сих пор не является общепринятым. Выделялись и продолжают выделяться пограничные состояния между нормальным уровнем сознания и delirium [76, 77]. Однако они называются по-разному. Им безосновательно дают различные некорректные названия, например, «депрессивные нарушения». Иногда авторы приводят очень запутанные классификации нарушений сознания. Например Jurban A с соавт нарушения сознания у реанимационных пациентов разделили на кому, delirium и когнитивные нарушения [76]. При этом делириозные и коматозные пациенты после разделения были вновь объединены в одну группу, чтобы затем разделить их на подгруппу, в которой сознание в конечном итоге восстановилось, и подгруппу, в котором восстановления сознания не было, и пациенты скончались. Кроме этого, пациенты с когнитивными нарушениями были разделены на больных, имевших депрессию и пациентов без депрессии. Однако для развития депрессии необходима достаточная ясность сознания. По-сути, авторы описывали пациентов с субсиндромальным delirium – условия, в которых развились изменения сознания, не отличались от условий, в которых развился delirium, и все пациенты, если их оценивать по ICDSC имели по нескольку баллов, а исходы их лечения были хуже, чем у пациентов без нарушений сознания, но лучше, чем у больных с delirium. Минусы от создания своих классификаций нарушений сознания очевидны. Это – терминологическая путаница, невозможность воспроизведения дизайна исследования в других клиниках, что не даст возможности сравнивать тяжесть состояния пациентов, результаты лечения этих пациентов и исходы, то есть терминологическая путаница лишает возможности проведения многоцентровых исследований. Но самое главное, пациенты не получают адекватной терапии.

Формирование представлений о типах delirium позволили по-другому увидеть классификацию нарушений сознания у реанимационных пациентов, исходно не имеющих патологии центральной нервной системы [16, 23]. При RASS -4/-5 у пациента диагностируется коматозное состояние. Пациенты, имеющие RASS +4/-3, оцениваются методом ICDSC. При ICDSC 0 пациент не имеет нарушений сознания, при ICDSC 1-3 у пациента диагностируется субсиндромальный delirium, при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый delirium. Другими словами, реанимационный пациент без патологии центральной нервной системы может иметь всего три состояния сознания: ясное сознание, коматозное состояние или delirium. Такое разделение имеет непосредственное влияние на исходы, поскольку, если у пациента обнаруживаются нарушения сознания, и он находится не в коме, то ему необходимо начать терапию, направленную на коррекцию delirium. Более сложная ситуация возникает при трактовке изменений уровня сознания у нейрореанимационных пациентов, то есть у реанимационных больных с исходным повреждением центральной нервной системы. Нам представляется следующее распределение состояний сознания у нейрореанимационных пациентов (Рисунок 2).

Клиническая интерпретация нарушений уровня сознания у нейрореанимационных пациентов является актуальной задачей, которая должна стать целью дальнейших научных исследований.

Статистика.

Интерес к проблеме delirium возрос с начала 2000-х годов [16]. По данным поисковой системы PubMed в период с 1990 по 1999 год на эту тему ежегодно публиковалось от трех до 12 статей, а начиная с 2000 года – от 20 до 60 работ. Это не является случайным, поскольку delirium развивается у 20-40% нереанимационных пациентов и у 60-80% реанимационных больных [5 – 9, 11 – 13, 70, 77]. Delirium существенно утяжеляет течение заболевания пациента и ухудшает исходы. Исследования у госпитализированных нереанимационных пожилых пациентов показали, что развитие delirium ассоциировано с увеличением числа различных осложнений [37, 78 - 80], плохим функциональным исходом [81], увеличенной госпитальной смертностью [79, 82] и смертностью в течение двух лет после выписки из клиники [83]. При развитии delirium у пациентов с деменцией смертность в течение 12 месяцев после выписки увеличивается вдвое [84]. Delirium является независимым предиктором более длительного пребывания в реанимации [85, 86], более высокой стоимости лечения [87]. При delirium риск смерти в течение последующих 6 месяцев возрастает в три раза [12]. Delirium ассоциирован так же с долгосрочными когнитивными нарушениями [88] и сниженным качеством жизни после выписки пациента из стационара [89, 90].
По данным Peterson JF с соавт, гипоактивный делирий встречается в 43,5% наблюдений, смешанный delirium – в 54,1%, гиперактивный – в 1,6% [9]. О подобном распределении сообщают и другие авторы [70, 72, 91, 92]. При этом гиперактивный delirium является наиболее прогностически благоприятным, поскольку он является наиболее хорошо выявляемой формой delirium и, соответственно, эти пациенты своевременно получают адекватную терапию [91]. Кроме этого, в отличие от гипоактивного и смешанного delirium для развития гиперактивного delirium необходимо отсутствие грубых структурных нарушений мозга и относительная сохранность функциональных связей между его различными отделами. Другая ситуация складывается у пациентов с гипоактивным delirium, у которых он остается невыявленным в 66-84% [37, 79, 93, 94], и эти пациенты не получают адекватной целенаправленной терапии. Вместе с этим пациенты с гипоактивным delirium имеют, как правило, более выраженное повреждение мозга.
Пациенты с субсиндромальным delirium занимают промежуточное положение между delirium и пациентами, не имеющих нарушений сознания. Это касается времени пребывания пациентов в реанимации, длительности ИВЛ, тяжести состояния при нахождении в реанимации, исходов и качества функционального восстановления и сохранности их когнитивных функций после выписки из стационара [23, 73, 74].

Лечение пациентов с delirium.

Задачей первостепенной важности в лечении пациента с delirium является раннее выявление возможной причины или вероятных факторов риска и незамедлительная их коррекция [18]. Очевидно, что не все факторы риска могут быть корригированы. К таким относятся, например, предшествующая критическому состоянию деменция или старческий возраст. Однако существует большое количество существенных и потенциально корригируемых факторов риска. Это, прежде всего, гомеостатические нарушения, инфекционные осложнения, болевой синдром и все ятрогенные факторы. Следует ограничить седацию пациента, избегая при этом использования бензодиазепинов. Ситуации, при которых они применяются, необходимо сузить до коррекции судорог и лечения делирия, развившегося вследствие отмены алкоголя [95]. В отделении реанимации не должна практиковаться необдуманная фиксация пациентов. Пребывание родственников рядом с пациентом способно существенно уменьшить необходимость фиксации пациента. Назогастральный зонд, мочевой и центральный венозный катетер должны быть удалены как можно раньше [18]. Кроме этого, очень важно, чтобы у пациентов, использовавших в повседневной жизни слуховые приборы или очки, была возможность пользоваться ими при нахождении в реанимации. В пределах видимости должны располагаться часы и календарь с отметкой сегодняшней даты [96, 97]. Работа реанимации должна быть построена таким способом, чтобы в дневные часы помещение максимально освящалось дневным светом, а в вечерние и ночные освещение было приглушенным [18]. Максимальный объем рутинных лечебных манипуляций и мероприятий по уходу должны проводиться в дневные часы. Время ночного отдыха пациентов должно быть по возможности максимально увеличено. С пациентом необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия, причем начинаться они должны в как можно ранние сроки [18, 96, 97]. Этими отчасти простыми и логичными мероприятиями нельзя пренебрегать, поскольку они способны существенно улучшить ситуацию.

Основой фармакологической коррекции бреда, галлюцинаций, возбуждения до последнего времени являются нейролептические препараты [18]. Препаратом выбора долгое время был галоперидол, который является классическим представителем типичных нейролептиков [98]. Во всех международных и национальных руководствах по лечению Delirium он пока остается препаратом первой линии [18]. Основной причиной этого является то, что с 1957 года, когда галоперидол был введен в клиническую практику, накоплен огромный опыт применения этого препарата. В целом, галоперидол является относительно безопасным препаратом у пациентов с делирием [17]. Он блокирует дофаминергические рецепторы, и это является основой его действия [99, 100]. Существуют различные формы этого препарата, но в реанимации наиболее употребима парентеральная форма. Галоперидол можно вводить внутримышечно, внутривенно болюсно и внутривенно в виде продленной инфузии и даже в виде продленной подкожной инфузии. Своего максимального клинического эффекта галоперидол достигает не сразу, а спустя определенный период времени, который в зависимости от индивидуальных особенностей, может составлять от нескольких часов до несколько суток систематического использования. Период полувыведения составляет12 – 35 часов. Это является причинами сложности подбора адекватной дозы. Большинство руководств содержат рекомендации о начальной дозе галоперидола 2,5 – 5 мг, внутривенно с последующим добавлением препарата до достижения клинического эффекта. Поскольку начать действовать галоперидол может только через 30 минут после внутривенного введения, то, как правило, повторять его введения рекомендуют через 30 – 60 минут. Это так называемый «метод титрации». Максимальную суточную дозу галоперидола назвать чрезвычайно сложно. Есть сообщения о безопасном использовании 975 мг галоперидола в сутки [101 – 103]. Однако, такие сверхдозы галоперидола не дают лечебных эффектов и их использовать нецелесообразно.

Основными побочными эффектами галоперидола являются экстрапирамидные расстройства, нарушения сердечного ритма и злокачественный нейролептический синдром. Экстрапирамидные нарушения являются наиболее частыми. Известно, что при его парентеральном введении экстрапирамидные нарушения развиваются гораздо реже, чем при энтеральном введении [18]. При отмене галоперидола экстрапирамидные нарушения в большинстве наблюдений быстро регрессируют. Однако в ряде ситуаций, особенно у пациентов с органическими повреждениями мозга, развиваются острые дистонии, в том числе акатизия (клинический синдром, характеризующийся постоянным или периодически возникающим чувством внутреннего двигательного беспокойства и проявляющийся в неспособности больного долго сидеть спокойно в одной позе или долго оставаться без движения), синдром Куленкамфа-Тарнова (непреодолимое стремление открывать рот и высовывать язык; повышение тонуса и судороги жевательной и мимической мускулатуры и мышц затылка; гиперрефлексия и гиперсаливация; пароксизмальная спастическая кривошея, опистотонус, брадипноэ), окулогирные кризы (эпизодическая содружественная девиация глаз, обычно вверх и латерально, редко — вниз или строго латерально). Эти нарушения могут сохраняться в течение длительного времени – от нескольких часов до нескольких суток, а то и - недель. При длительном применении галоперидола возможно развитие паркинсоноподобных расстройств, которые дляться несколоко месяцев, иногда – годы. У пациентов с удлиненным интервалом QT галоперидол может вызвать мультиформную желудочковую аритмию – Torsades de pointes – которая, в свою очередь, может трансформироваться в желудочковую фибрилляцию. Torsades de pointes чаще возникает при использовании высоких доз галоперидола у пациентов с гипокалиемией, гипокальцемией, гипомагнемией и гипотиреозом [18]. В этих случаях необходима отмена галоперидола и применение магнезии. Злокачественный нейролептический синдром является грозным осложнением, имеющим 10% летальность. Это идиосинкратическая реакция в ответ на галоперидол, проявляющаяся гипертермией, выраженной ригидностью мышц и лабильностью вегетативной нервной системы. Диагноз устанавливается путем исключения причин, которые приводят к гипертермии, метаболическому ацидозу и повышению уровня креатинин киназы. Основой терапии является использование дантролена. Кроме этих осложнений описан синдром внезапной смерти при использовании нейролептиков [104 - 106]. Это наименее изученный синдром, объяснения которому на сегодня не существует. Одним из наиболее интересных парадоксов является то, что, не смотря на длительную историю использования галоперидола, отсутствуют рандомизированные многоцентровые исследования, изучающие особенности его использования у пациентов с delirium. Наиболее значимым исследованием является работа Milbrant с соавт, которые изучали влияние использования галоперидола у реанимационных пациентов, которым нуждались в проведении ИВЛ в течение более 48 часов. Авторы показали, что у пациентов, которые получали галоперидол, летальность была достоверно ниже (21%) по сравнению с не получавшими его (36%) [107]. Было предложено три возможных объяснения полученных результатов. Использование галоперидола уменьшает необходимость использования седативных и наркотических препаратов, в частности, бензодиазепинов. Delirium блокирует контроль нервной системы над иммунной, а коррекция delirium восстанавливает этот контроль. И, наконец, галоперидол способен снижать выброс цитокинов, что предотвращает органное повреждение.
Хорошей альтернативой галоперидолу стали появившиеся в последние годы атипичные нейролептики [18]. Наиболее часто из препаратов этой группы используют кветиапин (сероквель), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса). Они воздействуют на гистаминовые, серотониновые, норадреналинергические рецепторы, более избирательно воздействуют на дофаминовые рецепторы, как правило, не вызывая при этом экстрапирамидных побочных эффектов. Кроме этого, атипичные нейролептики в меньшей степени, чем галоперидол, ведут к когнитивному дефициту. К сожалению, они, как правило, имеют только энтеральную форму введения. Исключением является зипрекса. Другой альтернативой типичным нейролептикам могут стать небензодиазепиновые транкцилизаторы, например, фенибут, который успешно используется, как самостоятельно, так и в комбинации с атипичными нейролептиками. Отдельной интересной и сложной задачей является лечение пациентов с гипоактивным delirium [18], который в отечественных психиатрических руководствах назывался «тихой спутанностью» [108]. С одной стороны, для этих пациентов, как и для больных с другими типами delirium, возможно, показаны нейролептические препараты. С другой стороны, эти пациенты имеют сниженный уровень бодрствования, и галоперидол, и атипичные нейролептики, нельзя использовать у этой категории пациентов, поскольку при их применении уровень сознания может еще больше снизиться. Возможно, этой группе пациентов целесообразнее назначать холиномиметические препаратами (цитиколин, ипидакрин, холина альфосцират и др), что должно быть подтверждено или опровергнуто дальнейшими исследованиями.

Заключение

Проведенный обзор литературы наглядно показал, что нарушения сознания являются актуальной проблемой у реанимационных пациентов. Нарушенное сознание в сочетании с полиорганной дисфункцией ухудшает исход основного заболевания. Длительное время отсутствовал единый подход к описанию нарушенного сознания у реанимационного пациента. В результате возникло большое количество синонимов, описывающих, по-сути, нарушенное сознание, но акцентирующих свое внимание на отдельных этиологических, патогенетических или клинических составляющих этого синдрома. Внедрение в клиническую практику шкал CAM-ICU или ICDSC позволило унифицировать диагностический подход. В результате большинство авторов нарушения сознания у реанимационных пациентов стали называть delirium. Это вошло в определенные классификационные и терминологические противоречия с представлениями отечественной психиатрической школы, но у реаниматолога появился практичный диагностический инструмент, позволяющий своевременно выявлять у пациентов нарушенное сознание. В результате стало возможным внедрение в повседневную клиническую практику широкого спектра целенаправленных мероприятий, направленных на профилактику и лечение delirium у реанимационных пациентов. Таким образом, широкое внедрение в отечественную практику подходов к диагностике, профилактике и лечению delirium у реанимационных пациентов является целесообразным.

Литература

  1. Patel RP, Gambrell M, Speroff T, et al. Delirium and sedation in the intensive care unit: Survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcare professionals. Crit Care Med 2009; 37(3):825-832.
  2. Большая советская энциклопедия. Москва, третье издание, 1970-1978 г.
  3. МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней. 10 пересмотр. Медицина, 2003.
  4. American Psychiatric Association «Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-TR». — Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2000. — ISBN 0890420254
  5. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, et al Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003, 51:591–598
  6. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001, 286:2703–2710
  7. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 2001, 27:859–864.
  8. Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, et al. Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 nonventilated patients. Crit Care 2005, 9:R375– R381.
  9. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006, 54:479–484
  10. Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A, et al. Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med 2007, 33:1726–1731.
  11. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001, 29:1370–1379 1914.
  12. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004, 291:1753– 1762.
  13. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, et al. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001, 27:1297– 1304.
  14. Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit: an under-recognized syndrome of organ dysfunction. Semin Respir Crit Care Med 2001, 22:115–126.
  15. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW (2005) Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 11:360–368.
  16. Morandi A, Pandharipande P, Trabucchi M, et al. Understanding international differences in terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients. Intensive Care Med 2008, 34:1907-1915.
  17. Laureys S, Owen AM, Schiff ND. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004, 3:537–546.
  18. Page V, Ely EW. Delirium in critical care. Cambridge. 2011.
  19. www.icudelirium.org
  20. Delvin JW, Fong JJ, Fraser GL, Riker RR. Delirium assessment in the critically ill. Intensive Care Med 2007, 33:929-940.
  21. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al (2002) Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 30:119–141.
  22. Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, Et al. (2004) Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med 32:106–112
  23. Ouimet S, Riker R, Bergeon N, et al. Subsyndromal delirium in the ICU: evidence for a disease spectrum. Intensive Care Med 2007, 33:1007-1013.
  24. Benbadis SR, Sila CA, Cristea RL. Mental status changes and stroke. J Gen Intern Med. 1994;9:485–7.
  25. Salerno D, Marik PE, Daskalakis C, Kolm P, Leone F. The role of head computer tomographic scans on the management of MICU patients with neurological dysfunction. J Intensive Care Med. 2009;24:372–5.
  26. Claassen J, Mayer SA, Kowalski RG, Emerson RG, Hirsch LJ. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology. 2004;62:1743–8.
  27. Jordan KG. Neurophysiologic monitoring in the neuroscience intensive care unit. Neurol Clin. 1995;13:579–626.
  28. Privitera M, Hoffman M, Moore JL, Jester D. EEG detection of nontonic-clonic status epilepticus in patients with altered consciousness. Epilepsy Res. 1994;18:155–66.
  29. Vespa PM, O’Phelan K, Shah M, et al. Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive midline shift and outcome. Neurology. 2003;60:1441–6.
  30. Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG, et al. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology. 2000;54:340–5.
  31. Oddo M, Carrera E, Claassen J, Mayer SA, Hirsch LJ. Continuous electroencephalography in the medical intensive care unit. Crit Care Med. 2009;37:2051–6.
  32. Frontera JA. Delirium and sedation in the ICU. Neurocrit Care 2011, 14:463-474.
  33. Armstrong SC, Cozza KL, Watanabe KS (1997) The misdiagnosis of delirium. Psychosomatics 38:433–439.
  34. Morandi A, Gunter ML, Vasilevskis EE, et al. Neuroimaging in delirious intensive care unit patients: a preliminary case series report. Psychiatry 2010, 7(9):28-33.
  35. McGuire BE, Basten CJ, Ryan CJ, Gallagher J () Intensive care unit syndrome: a dangerous misnomer. Arch Intern Med 2000, 160:906–909.
  36. Granberg Axell AI, Malmros CW, et al. Intensive care unit syndrome/delirium is associated with anemia, drug therapy and duration of ventilation treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2002, 46:726–731.
  37. Inouye SK (1994) The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 97:278–288.
  38. McGuire BE, Basten CJ, Ryan CJ, Gallagher J (2001) Intensive care unit syndrome: a dangerous misnomer. Arch Intern Med 160:906–909.
  39. Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK (2003) Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med 24:727–737.
  40. Pisani MA, Murphy TE, Van Ness PH, et al. Characteristics associated with delirium in older patients in a medical intensive care unit. Arch Intern Med. 2007, 167(15):1629-34.
  41. van Gool WA, van de Beek D, Eikelenboom P. Systemic infection and delirium: when cytokines and acetylcholine collide. Lancet. 2010;375(9716):773-5.
  42. Mirski MA, Lewin III JJ, LeDroux S, et al. Cognitive improvement during continous sedation in critically ill, awake and responsive patients: the Acute Neurological ICU Sedation Trial (ANIST). Intensive Care Med 2010, 36:1505-1513.
  43. Hudetz JA, Patterson KM, Iqbal Z, et al. Ketamine attenuates delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009;23(5):651-657.
  44. Levänen J, Mäkelä ML, Scheinin H. Dexmedetomidine premedication attenuates ketamine-induced cardiostimulatory effects and postanesthetic delirium. Anesthesiology. 1995, 82(5):1117-25.
  45. Johns MW, Large AA, Masterton JP, Dudley HA Sleep and delirium after open heart surgery. Br J Surg 1974, 61:377–381
  46. Harrell RG, Othmer E. Postcardiotomy confusion and sleep loss. J Clin Psychiatry 1987, 48:445–446
  47. Sveinsson IS. Postoperative psychosis after heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1975, 70:717–726
  48. Helton MC, Gordon SH, Nunnery SL. The correlation between sleep deprivation and the intensive care unit syndrome. Heart Lung 1980, 9:464–468
  49. Yildizeli B, Ozyurtkan MO, Batirel HF, et al. () Factors associated with postoperative delirium after thoracic surgery. Ann Thorac Surg 2005, 79:1004–1009.
  50. Figueroa-Ramos MI, Arroyo-Novoa CM, Lee KA, et al. Sleep and delirium in ICU patients: a review of mechanisms and manifestations. Intensive Care Med 2009, 35:781-795.
  51. Harris CD Neurophysiology of sleep and wakefulness. Respir Care Clin N Am 2005, 11:567–586
  52. Saper CB, Scammell TE, Lu J. Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms. Nature 2005, 437:1257–1263
  53. Manns ID, Mainville L, Jones BE. Evidence for glutamate, in addition to acetylcholine and GABA, neurotransmitter synthesis in basal forebrain neurons projecting to the entorhinal cortex. Neuroscience 2001, 107:249–263
  54. Verret L, Goutagny R, Fort P, et al. A role of melanin-concentrating hormone producing neurons in the central regulation of paradoxical sleep. BMC Neurosci 2003, 4:19
  55. Trzepacz PT. Update on the neuropathogenesis of delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999, 10:330–334.
  56. Trzepacz PT. Delirium. Advances in diagnosis, pathophysiology, and treatment. Psychiatr Clin North Am 1996, 19:429–448
  57. Dysken MW, Skare SS, Burke MS, Mach JR Jr, Galka T, Billington CJ. Intrasubject reproducibility of growth hormonereleasing hormone-stimulated growth hormone in older women, older men, and younger men. Biol Psychiatry. 1993;33:610–7.
  58. Tune L, Carr S, Cooper T, Klug B, Golinger RC. Association of anticholinergic activity of prescribed medications with postoperative delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1993;5:208–10.
  59. Flacker JM, Lipsitz LA. Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999;54:B239–46.
  60. Trzepacz PT The neuropathogenesis of delirium. A need to focus our research. Psychosomatics 1994, 35:374–391
  61. Sommer BR, Wise LC, Kraemer HC. Is dopamine administration possibly a risk factor for delirium? Crit Care Med 2002, 30:1508–1511
  62. Gareri P, De Fazio P, Stilo M, et al. Conventional and Atypical Antipsychotics in the Elderly: Atypical Antipsychotics. Clinical Drug Investigation 2003, 23:287-322.
  63. Lewis MC, Barnett SR Postoperative delirium: the tryptophan dyregulation model. Med Hypotheses 2004, 63:402–406.
  64. Balan S, Leibovitz A, Zila SO, et al. The relation between the clinical subtypes of delirium and the urinary level of 6-SMT. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003, 15:363–366.
  65. Wijdicks EF, Stevens M () The role of hypotension in septic encephalopathy following surgical procedures. Arch Neurol 1992, 49:653–656.
  66. Beloosesky Y, Grinblat J, Pirotsky A, et al. () Different C-reactive protein kinetics in postoperative hip-fractured geriatric patients with and without complications. Gerontology 2004, 50:216–222.
  67. Flacker JM, Wei JY () Endogenous anticholinergic substances may exist during acute illness in elderly medical patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001, 56:M353–M355.
  68. Stefano GB, Bilfinger TV, Fricchione GL. The immune-neurolink and the macrophage: postcardiotomy delirium, HIV-associated dementia and psychiatry. Prog Neurobiol. 1994;42:475–88.
  69. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006, 54:479–484.
  70. Pandharipande P, Cotton BA, Shintani et al. Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med 2007, 33:1726–1731
  71. Lipowski ZJ Delirium: acute confusional states, Revision edn. Oxford University Press, 1990, New York.
  72. Meagher DJ, Hanlon DO, Mahony EO, et al. Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000, 12:51–56.
  73. Cole M, McCusker J, Dendukuri N, Han L. The prognostic significance of subsyndromal delirium in elderly medical inpatients. J Am Geriatr Soc 2003, 51:754–760.
  74. Marcantonio ER, Ta T, Duthrie E, Resnick NM Delirium severity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture repair. J Am Geriatr Soc 2002, 50:850–857.
  75. Levkoff SE, Yang FM, Liptzin B Delirium: the importance of subsyndromal states. Prim Psychiatry 2004,11:40–44.
  76. Jurban A, Lawm G, Kelly J, et al. Depressive disorders during weaning from prolonged mechanichal ventilation. Intensive Care Med 2010, 36:828-835.
  77. Jones C, Griffiths RD, Slater T, et al. Significant cognitive dysfunction in non-delirious patients identified during and persisting following critical illness. Intensive Care Med 2006, 32:923-926.
  78. Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med 1990, 5:65–79.
  79. Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, et al. A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA 1994, 271:134–139.
  80. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, et al. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A three-site epidemiologic study. J Gen Intern Med 1998, 13:234–242.
  81. Murray AM, Levkoff SE, Wetle TT Acute delirium and functional decline in the hospitalized elderly patient. J Gerontol 1993, 48:181.
  82. O’Keeffe S, Lavan J The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997, 45:174–178.
  83. Francis J, Kapoor WN. Prognosis after hospital discharge of older medical patients with delirium. J Am Geriatr Soc 1992, 40:601–606.
  84. Bellelli G, Frisoni GB, Turco R, et al. Delirium superimposed on dementia predicts 12-month survival in elderly patients discharged from a postacute rehabilitation facility. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007, 62:1306–1309.
  85. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007, 33:66–73.
  86. Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001, 27:1892–1900.
  87. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004,32:955–962.
  88. Jackson JC, Gordon SM, Hart RP, et al. The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev 2004,14:87–98
  89. Rockwood K, Brown M, Merry H, et al Societal costs of vascular cognitive impairment in older adults. Stroke 2002,33:1605–1609.
  90. Aguero-Torres H, von Strauss E, Viitanen M, et al. (2001) Institutionalization in the elderly: the role of chronic diseases and dementia. Cross-sectional and longitudinal data from a populationbased study. J Clin Epidemiol 54:795–801.
  91. Meagher DJ, Trzepacz PT (2000) Motoric subtypes of delirium. Semin Clin Neuropsychiatry 5:75–85 22. Justic M (2000) Does “ICU psychosis” really exist? Crit Care Nurs 20:28–37
  92. Justic M Does “ICU psychosis” really exist? Crit Care Nurs 2000, 20:28–37.
  93. Sanders AB. Missed delirium in older emergency department patients: a quality-of-care problem. Ann Emerg Med 2002, 39:338–341.
  94. Hustey FM, Meldon SW. The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med 2002, 39:248–253.
  95. Lonergan E, Luxenberg J, Sastre AA. Benzodiazepines for delirium. Cochrane library, 2009.
  96. Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ 2001; 322: 144-9
  97. Skirrow P, Jones C, Griffiths RD, Kaney S. The impact of current media events on hallucinatory content: The experience of the intensive care unit (ICU) patient. British Journal of Clinical Psychology 2002;41:87-91.
  98. Cohen IL, Gallagher TJ, Pohlman AS, et al. Management of the agitated intensive care unit patient. Critical Care Medicine 2002 30(12)(Suppl): S97-S123.
  99. Kapur S, Remington G, Jones C et al High levels of Dopamine D2 receptor occupancy with lowdose haloperidol treatment: A PET study Am J Psychiatry 1996; 153 (7): 948-950
  100. Farde L, Nordstrom AL, Weisel FA et al Positron emission tomographic analysis of central D1 and D2 dopamine receptor occupancy in patients treated with classical neuroleptics and clozapine: Relation to extrapyramidal side effects Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 538-544
  101. Brown TM. Drug-induced delirium. Sem Clin Neuropsychiatry 2000; 5: 113-24.
  102. Practice guideline for the treatment of patients with delirium Am J Psychiatry 1999; 156: 1-20
  103. Seneff MG, Mathews RA Use of haloperidol infusions to control delirium in critically ill adults Ann Pharmacother 1995; 29: 690-693
  104. Ray WA, Chung CP, Murray KT,et al. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med. 2009;360:225–35.
  105. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294:1934–43.
  106. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005;353:2335–41.
  107. Milbrandt EB, Kersten A, Kong L et al Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005; 33(1): 226 – 229
24 ноября 2012

Соматотропная недостаточность и применение гормона роста в интенсивной терапии. (Обзор литературы) PDF

05 октября 2012