Существуют несколько вариантов протоколов по ведению больных с
вазоспазмом и применению «triple-H» терапии.
«Классическая» стратегия использует профилактическую
терапию с помощью нимодипина и поддержания нормоволемии или умеренной
гиперволемии, дополняемой агрессивной гиперволемической гемодилюцией и
системной артериальной гипертензией только если у пациентов развиваются
признаки ишемического неврологического дефицита [39]. Недостатком этого
варианта является то, что агрессивная терапия начинает применяться только когда
артериальный спазм становится достаточно тяжелым (при снижении МК до
угрожающего предела, при котором может развиться постоянный, необратимый
инфаркт). Клинический опыт использования этого варианта показал, что
симптоматический вазоспазм может быть эффективно корригирован во многих
случаях, но улучшение неврологического статуса при этом недостаточно у 25 – 40
% больных [14], [32], [33].
Вторая терапевтическая стратегия комбинирует
использование нимодипина с умеренной гиперволемией, гемодилюцией и
индуцированной артериальной гипертензией для всех пациентов, имеют ли они
симптоматику ишемии или нет – т.е. профилактически [46]. Обсуждаемый протокол
имеет существенный недостаток, поскольку многие больные, у которых развитие
ишемического дефицита в результате
вазоспазма возможно бы и не произошло, оказываются уязвимыми перед
дорогостоящей и, в некоторых случаях, рискованной терапией [39].
Третья стратегия заключается в профилактическом
применении у всех больных нимодипина и создании умеренной гиперволемии с
помощью инфузии коллоидов, с одновременным проведением ТКД и прикроватного
прямого измерения мозгового кровотока для обнаружения вазоспазма до
возникновения клинических признаков ишемии. Агрессивная гиперволемическая
терапия и индуцированная артериальная гипертензия вводится только тогда, когда
ТКД и/или измерение МК демонстрируют прогрессирующие нарушения церебральной
гемодинамики [39].