Острое
субарахноидальное кровоизлияние (САК) из аневризм головного мозга.
Принципы
госпитализации, диагностики, лечения.
Острое субарахноидальное кровоизлияние
1. Перевод больного c САК
в ИНХ должен осуществляться на основе консультации нейрохирурга (для
пациентов Hunt-Hess 1-3), и реаниматолога
(для пациентов Hunt-Hess 3-5). Начиная с 3 суток
САК необходимо проведение транскраниальной допплерографии (ТКД) сосудов
головного мозга перед переводом больного.
2. Больные, оцениваемые по Hunt-Hess в 3
– 5 баллов должны госпитализироваться в отделение реанимации и интенсивной
терапии.
Примечание: - Пациенты с тяжестью состояния 4-5 по шкале Hunt-Hess должны
находиться в отделении реанимации в связи с необходимостью мониторинга и
интенсивной терапии.
- Пациенты с Hunt-Hess 3 нуждаются
в переводе в реанимацию при наличии эпизодов артериальной гипер- или
гипотензии, не купирующихся симптоматической терапией в условиях
нейрохирургического отделения.
II. Рекомендации по ведению больных с Hunt-Hess 1-2 до операции.
1. Мониторинг
3. Профилактика повторного кровоизлияния
(рецидива САК). Летальность от повторного кровоизлияния составляет
22% [57]. Последние результаты
показали, что пик рецидива САК (77%)
приходится на первые 2 часа острого периода [45]. Вероятность летального исхода
при этом равна 60% с каждым эпизодом САК.
4. Поддержание
стабильной гемодинамики:
а) Для купирования эпизодов артериальной гипертензии
(повышение АДсист более чем на 20мм рт.ст. по отношению к
рабочим цифрам) допустимо использовать
нимотоп внутривенно, с
одновременным назначением пероральных гипотензивных препаратов (см. алгоритм терапии при неклипированной
аневризме).
б) При возникновении артериальной гипотензии (снижение
АДсист более чем на 20 мм рт.ст.):
- необходимо поддержание
нормо-/умеренно гиперволемического состояния (ЦВД 6-12 см вод.ст.), что
достигается инфузией коллоидных
и кристаллоидных растворов;
- отсутствие повышения АД,
несмотря на адекватный уровень волемии, является показанием к назначению кардиотонической или вазопрессорной поддержки (допмин/мезатон) (см. алгоритм терапии при неклипированной аневризме).
5. Профилактика и терапия церебрального вазоспазма.
Смертность, привносимая этим
осложнением, составляет около 23%, превышая тем самым летальность, обусловленную
первичным кровоизлиянием и рецидивом САК [57].
Патогенез
церебрального вазоспазма
Считается, что вазоспазм имеет два, не обязательно одновременных, определения: клинический и ангиографический вазоспазм. И если первый выявляется у 20–30% пациентов с САК, то частота последнего существенно выше – от 30 до 70% [32]. В целом, вторичная ишемия мозга развивается примерно у 30% всех пациентов с аневризматическим САК [33].
а)
Применение блокаторов кальциевых
каналов (Ca-антагонистов).
Нимотоп.
б) Использование triple-H-терапии (гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) рекомендовано после хирургического клипирования артериальной аневризмы [65]. В дооперационном периоде основные меры должны быть направлены на поддержание стабильной гемодинамики, по возможности избегая ограничения поступления жидкости.
6. Применение антиоксидатов и противовоспалительных препаратов не подтверждено проспективными рандомизированными исследованиями. Однако в ряде работ было показано уменьшение церебрального вазоспазма у пациентов, получавших большие дозы метилпреднизолона [41], подобный эффект был получен при применении тирилизада – неглюкокортикоидного аминостероида [41].
III.
Рекомендации по ведению больных с Hunt-Hess 3-5 до операции.
1. Мониторинг
3. Профилактика повторного кровоизлияния
(рецидива САК). Летальность от повторного кровоизлияния составляет
22% [57]. Последние результаты
показали, что пик рецидива САК (77%)
приходится на первые 2 часа острого периода [45]. Вероятность летального исхода
при этом равна 60% с каждым эпизодом САК.
4. Нормализация дыхания и газообмена
5. Поддержание
стабильной гемодинамики:
а) Для купирования эпизодов артериальной гипертензии
(повышение АДсист более чем на 20мм рт.ст. по отношению к
рабочим цифрам) допустимо использовать
нимотоп внутривенно, с одновременным
назначением пероральных гипотензивных препаратов (см. алгоритм терапии при неклипированной аневризме).
б) При возникновении артериальной гипотензии (снижение
АДсист более чем на 20 мм рт.ст.):
- необходимо поддержание
нормо-/умеренно гиперволемического состояния (ЦВД 6-12 см вод.ст.), что
достигается инфузией коллоидных
и кристаллоидных растворов;
- отсутствие повышения АД,
несмотря на адекватный уровень волемии, является показанием к назначению кардиотонической или вазопрессорной поддержки (допмин/мезатон) (см. алгоритм терапии при неклипированной аневризме).
6.
Профилактика и терапия церебрального вазоспазма.
Смертность, привносимая этим осложнением, составляет около 23%,
превышая тем самым летальность, обусловленную первичным кровоизлиянием и
рецидивом САК [57].
Патогенез
церебрального вазоспазма.
Считается, что вазоспазм имеет два, не обязательно одновременных, определения: клинический и ангиографический вазоспазм. И если первый выявляется у 20–30% пациентов с САК, то частота последнего существенно выше – от 30 до 70% [32]. В целом, вторичная ишемия мозга развивается примерно у 30% всех пациентов с аневризматическим САК [33].
а)
Применение блокаторов кальциевых
каналов (Ca-антагонистов).
Нимотоп.
б) Использование triple-H-терапии (гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) рекомендовано после хирургического клипирования артериальной аневризмы [65]. В дооперационном периоде основные меры должны быть направлены на поддержание стабильной гемодинамики, по возможности избегая ограничения поступления жидкости.
7. Применение антиоксидатов и противовоспалительных препаратов не подтверждено проспективными рандомизированными исследованиями. Однако в ряде работ было показано уменьшение церебрального вазоспазма у пациентов, получавших большие дозы метилпреднизолона [41], подобный эффект был получен при применении тирилизада – неглюкокортикоидного аминостероида [41].
IV. Рекомендации по послеоперационному ведению больных.
1. Мониторинг
3. Нормализация
дыхания и газообмена
4. Поддержание
стабильной гемодинамики
а) После клипирования
артериальной аневризмы допустим подъем АДсист до 200 мм рт.ст. При
наличие стойкой артериальной гипертензии или повышения АД выше указанных границ
– см. алгоритм терапии при
клипированной аневризме.
б) При возникновении
артериальной гипотензии:
- необходимо поддержание
гиперволемического состояния (ЦВД 10-14 см вод.ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов;
- отсутствие повышения АД,
несмотря на адекватный уровень волемии, является показанием к назначению кардиотонической или вазопрессорной поддержки
(допмин/мезатон) (см. алгоритм
терапии при клипированной аневризме).
5.
Профилактика и терапия церебрального вазоспазма.
Смертность, привносимая этим
осложнением, составляет около 23%, превышая тем самым летальность,
обусловленную первичным кровоизлиянием и рецидивом САК [57].
Патогенез
церебрального вазоспазма
Считается, что вазоспазм имеет два, не обязательно одновременных, определения: клинический и ангиографический вазоспазм. И если первый выявляется у 20–30% пациентов с САК, то частота последнего существенно выше – от 30 до 70% [32]. В целом, вторичная ишемия мозга развивается примерно у 30% всех пациентов с аневризматическим САК [33].
а) Применение блокаторов
кальциевых каналов (нимотопа) в послеоперационном периоде может ограничиваться
его способностью снижать АД (за счет периферического сосудорасширяющего действия
и отрицательного инотропного эффекта).
б) Triple-H-терапия (гиперволемия,
гемодилюция, гипертензия). Свое название
метод получил от английского словосочетания «triple-H» (3-H) терапия, а именно, по первым буквам английских
терминов (Hypertension, Hypervolemia, Hemodilution).
Несмотря на отсутствие
контролируемых рандомизированных исследований по применению этого метода, а
также четких «за» и «против», triple-H терапия рекомендуется для профилактики и лечения
ишемических осложнений, обусловленных вазоспазмом [41], [65], [23].
- Патофизиологические
основы применения triple-H терапии.
- Критерии проведения triple-H терапии
- Протоколы проведения triple-H терапии
- Мониторинг при проведении triple-H
терапии
Одним из неоднозначных
аспектов при проведении данной терапии оказался выбор гемодилютанта – т.е.
препарата, с помощью которого добиваются необходимого уровня гиперволемии. Для
этого используют растворы электролитов и плазмаэкспандеры, в объеме не менее
3000 мл в сутки внутривенно. При создании гиперволемии с профилактической
целью, многие медицинские центры отводят две трети общей инфузии электролитным
растворам и одну треть – коллоидным. Однако при применении терапевтической
экспансии, это соотношение меняется в пользу коллоидных препаратов [21].
Последние представлены в основном естественными (СЗП, человеческий альбумин)
и искусственными плазмозаменителями (крахмал, декстраны, желатин).
6. Перевод больных из отделения реанимации
осуществляется при стабильных параметрах жизнеобеспечения и гомеостаза,
отсутствии отрицательной динамики неврологического статуса, нормализации или
тенденции к регрессу повышенной ЛСК по данным ТКД.