Острое субарахноидальное кровоизлияние (САК) из аневризм головного мозга.

Принципы госпитализации, диагностики, лечения.

 

Острое субарахноидальное кровоизлияние

I. Рекомендации по госпитализации.

1. Перевод больного c САК в ИНХ должен осуществляться на основе консультации нейрохирурга (для пациентов Hunt-Hess 1-3), и реаниматолога (для пациентов Hunt-Hess 3-5). Начиная с 3 суток САК необходимо проведение транскраниальной допплерографии (ТКД) сосудов головного мозга перед переводом больного.

2. Больные, оцениваемые по Hunt-Hess в 3 – 5 баллов должны госпитализироваться в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Примечание: - Пациенты с тяжестью состояния 4-5 по шкале Hunt-Hess должны находиться в отделении реанимации в связи с необходимостью мониторинга и интенсивной терапии.

- Пациенты с Hunt-Hess 3 нуждаются в переводе в реанимацию при наличии эпизодов артериальной гипер- или гипотензии, не купирующихся симптоматической терапией в условиях нейрохирургического отделения.

II. Рекомендации по ведению больных с Hunt-Hess 1-2 до операции.

1. Мониторинг

2. Общие рекомендации

3. Профилактика повторного кровоизлияния (рецидива САК). Летальность от повторного кровоизлияния составляет 22% [57].  Последние результаты показали, что пик рецидива САК  (77%) приходится на первые 2 часа острого периода [45]. Вероятность летального исхода при этом равна 60% с каждым эпизодом САК.                    

4. Поддержание стабильной гемодинамики:

а) Для купирования эпизодов артериальной гипертензии (повышение АДсист более чем на 20мм рт.ст. по отношению к рабочим цифрам)  допустимо использовать нимотоп внутривенно, с одновременным назначением пероральных гипотензивных препаратов (см. алгоритм терапии при неклипированной аневризме).

б) При возникновении артериальной гипотензии (снижение АДсист более чем на 20 мм рт.ст.):

- необходимо поддержание нормо-/умеренно гиперволемического состояния (ЦВД 6-12 см вод.ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов;

- отсутствие повышения АД, несмотря на адекватный уровень волемии, является показанием к назначению кардиотонической или вазопрессорной поддержки (допмин/мезатон) (см. алгоритм терапии при неклипированной аневризме).

5. Профилактика и терапия церебрального вазоспазма.

Смертность, привносимая этим осложнением, составляет около 23%, превышая тем самым летальность, обусловленную первичным кровоизлиянием и рецидивом САК [57].

Патогенез церебрального вазоспазма

Считается, что вазоспазм имеет два, не обязательно одновременных, определения: клинический и ангиографический вазоспазм. И если первый выявляется у 20–30% пациентов с САК, то частота последнего существенно выше – от 30 до 70% [32]. В целом, вторичная ишемия мозга развивается примерно у 30% всех пациентов с аневризматическим САК [33].

 а) Применение блокаторов кальциевых каналов (Ca-антагонистов). Нимотоп.

б) Использование triple-H-терапии (гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) рекомендовано после хирургического клипирования артериальной аневризмы [65]. В дооперационном периоде основные меры должны быть направлены на поддержание стабильной гемодинамики, по возможности избегая ограничения поступления жидкости. 

6. Применение антиоксидатов и противовоспалительных препаратов не подтверждено проспективными рандомизированными исследованиями. Однако в ряде работ было показано уменьшение церебрального вазоспазма у пациентов, получавших большие дозы метилпреднизолона [41], подобный эффект был получен при применении тирилизада – неглюкокортикоидного аминостероида [41].

III. Рекомендации по ведению больных с Hunt-Hess 3-5 до операции.

1. Мониторинг

2. Общие рекомендации

3. Профилактика повторного кровоизлияния (рецидива САК). Летальность от повторного кровоизлияния составляет 22% [57].  Последние результаты показали, что пик рецидива САК  (77%) приходится на первые 2 часа острого периода [45]. Вероятность летального исхода при этом равна 60% с каждым эпизодом САК.

4. Нормализация дыхания и газообмена

5. Поддержание стабильной гемодинамики:

а) Для купирования эпизодов артериальной гипертензии (повышение АДсист более чем на 20мм рт.ст. по отношению к рабочим цифрам)  допустимо использовать нимотоп внутривенно, с одновременным назначением пероральных гипотензивных препаратов (см. алгоритм терапии при неклипированной аневризме).

б) При возникновении артериальной гипотензии (снижение АДсист более чем на 20 мм рт.ст.):

- необходимо поддержание нормо-/умеренно гиперволемического состояния (ЦВД 6-12 см вод.ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов;

- отсутствие повышения АД, несмотря на адекватный уровень волемии, является показанием к назначению кардиотонической или вазопрессорной поддержки (допмин/мезатон) (см. алгоритм терапии при неклипированной аневризме).

6. Профилактика и терапия церебрального вазоспазма.

Смертность, привносимая этим осложнением, составляет около 23%, превышая тем самым летальность, обусловленную первичным кровоизлиянием и рецидивом САК [57].

Патогенез церебрального вазоспазма.

Считается, что вазоспазм имеет два, не обязательно одновременных, определения: клинический и ангиографический вазоспазм. И если первый выявляется у 20–30% пациентов с САК, то частота последнего существенно выше – от 30 до 70% [32]. В целом, вторичная ишемия мозга развивается примерно у 30% всех пациентов с аневризматическим САК [33].

 а) Применение блокаторов кальциевых каналов (Ca-антагонистов). Нимотоп.

б) Использование triple-H-терапии (гиперволемия, гемодилюция, гипертензия) рекомендовано после хирургического клипирования артериальной аневризмы [65]. В дооперационном периоде основные меры должны быть направлены на поддержание стабильной гемодинамики, по возможности избегая ограничения поступления жидкости. 

7. Применение антиоксидатов и противовоспалительных препаратов не подтверждено проспективными рандомизированными исследованиями. Однако в ряде работ было показано уменьшение церебрального вазоспазма у пациентов, получавших большие дозы метилпреднизолона [41], подобный эффект был получен при применении тирилизада – неглюкокортикоидного аминостероида [41].

IV. Рекомендации по послеоперационному ведению больных.

1. Мониторинг

2. Общие рекомендации

3. Нормализация дыхания и газообмена

4. Поддержание стабильной гемодинамики

а) После клипирования артериальной аневризмы допустим подъем АДсист до 200 мм рт.ст. При наличие стойкой артериальной гипертензии или повышения АД выше указанных границ – см. алгоритм терапии при клипированной аневризме.  

б) При возникновении артериальной гипотензии:

- необходимо поддержание гиперволемического состояния (ЦВД 10-14 см вод.ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов;

- отсутствие повышения АД, несмотря на адекватный уровень волемии, является показанием к назначению кардиотонической или вазопрессорной поддержки (допмин/мезатон) (см. алгоритм терапии при клипированной аневризме).

5. Профилактика и терапия церебрального вазоспазма.

Смертность, привносимая этим осложнением, составляет около 23%, превышая тем самым летальность, обусловленную первичным кровоизлиянием и рецидивом САК [57].

Патогенез церебрального вазоспазма

Считается, что вазоспазм имеет два, не обязательно одновременных, определения: клинический и ангиографический вазоспазм. И если первый выявляется у 20–30% пациентов с САК, то частота последнего существенно выше – от 30 до 70% [32]. В целом, вторичная ишемия мозга развивается примерно у 30% всех пациентов с аневризматическим САК [33].

а) Применение блокаторов кальциевых каналов (нимотопа) в послеоперационном периоде может ограничиваться его способностью снижать АД (за счет периферического сосудорасширяющего действия и отрицательного инотропного эффекта).

б) Triple-H-терапия (гиперволемия, гемодилюция, гипертензия). Свое название метод получил от английского словосочетания «triple-H» (3-H) терапия, а именно, по первым буквам английских терминов (Hypertension, Hypervolemia, Hemodilution).

Несмотря на отсутствие контролируемых рандомизированных исследований по применению этого метода, а также четких «за» и «против», triple-H терапия рекомендуется для профилактики и лечения ишемических осложнений, обусловленных вазоспазмом [41], [65], [23].

- Патофизиологические основы применения triple-H терапии.

 - Критерии проведения triple-H терапии

- Протоколы проведения triple-H терапии

- Мониторинг при проведении triple-H терапии

Одним из неоднозначных аспектов при проведении данной терапии оказался выбор гемодилютанта – т.е. препарата, с помощью которого добиваются необходимого уровня гиперволемии. Для этого используют растворы электролитов и плазмаэкспандеры, в объеме не менее 3000 мл в сутки внутривенно. При создании гиперволемии с профилактической целью, многие медицинские центры отводят две трети общей инфузии электролитным растворам и одну треть – коллоидным. Однако при применении терапевтической экспансии, это соотношение меняется в пользу коллоидных препаратов [21]. Последние представлены в основном естественными (СЗП, человеческий альбумин) и искусственными плазмозаменителями (крахмал, декстраны, желатин).

- Осложнения triple-H терапии

6. Перевод больных из отделения реанимации осуществляется при стабильных параметрах жизнеобеспечения и гомеостаза, отсутствии отрицательной динамики неврологического статуса, нормализации или тенденции к регрессу повышенной ЛСК по данным ТКД.

 

Литература