Альбумин.
Подобно тому, как в Европе предпочитают использовать искусственные коллоиды, такие как ГЭК, в Соединенных Штатах более популярным препаратом является альбумин.
Альбумин представляет собой фракционированный препарат плазмы крови человека. Он содержит 5, 10 или 20 г белка (альбумина не менее 97%) в 100 мл раствора (5, 10 или 20% раствор соответственно). Альбумин является основным циркулирующим мелкодисперсным белком крови, поддерживающим ее коллоидно-онкотическое давление. 20% раствор характеризуется довольно высоким волемическим эффектом, обеспечивающим быстрый прирост объема плазмы как за счет внеклеточного, так и внутриклеточного секторов. Кроме гемодинамического действия, альбумин выполняет транспортные функции, связываясь с рядом растворенных в крови соединений [3].
Исходя из этого, показаниями к назначению альбумина являются [3]:
- ожоги, кровопотеря, шок (кроме анафилактического);
- гипоальбуминемия любого генеза (заместительная терапия);
- отечный синдром, особенно при безбелковых отеках.
При применении альбумина возможно развитие аллергических реакций, а также отрицательное воздействие на систему гемостаза. И хотя для альбумина характерно наименьшее влияние на гемокоагуляцию (по сравнению с другими коллоидами), было выяснено, что помимо гемодилюционного эффекта, при длительном использовании альбумина возможно угнетение синтеза факторов свертывания в печени по принципу отрицательной обратной связи [58], [1].
В кардиологии, общей хирургии, при лечении ожогов, сепсиса искусственные коллоиды показали себя более безопасными и эффективными, чем раствор альбумина [51], [19]. В отдельных группах после переливания 10% HES со средним молекулярным весом, наблюдалось значительное повышение сердечного выброса, чего не было после трансфузии 5% раствора альбумина. Это позволило предположить, что так называемый, плазмаэкспандерный эффект у крахмала выше, чем у альбумина [37], [25]. Поэтому ряд исследователей считают что, учитывая гемодинамический эффект, экономическую стоимость, инфекционный риск, который не может быть исключен с достоверностью, возникающую периодически нехватку альбумина, искусственные коллоиды являются лучшим выбором при волемической терапии. Во всяком случае, до тех пор, пока концентрация белка в плазме крови находится в пределах 3-4 г/дл [25]. Однако показания к применению альбумина могут быть пересмотрены, например, с учетом специфического эффекта самого альбумина, продолжающегося за пределы осмотического действия. В настоящее время, касательно этого аспекта, в распоряжении имеются очень незначительные данные. Поэтому для обоснования этих специфических показаний необходимо проведение в будущем дальнейших исследований [61].
В нейрохирургической практике изучалось влияние альбумина при гипоксии мозга после остановки сердечной деятельности, а также травматическом повреждении головного мозга. В настоящее время альбумин чаще используется при лечении острого ишемического инсульта и терапии острого периода аневризматического САК.
Рядом исследований было доказано, что применение человеческого альбумина улучшает неврологический исход, уменьшает размеры инфаркта и величину набухания мозга [16]. Значительная часть этих работ была выполнена экспериментально на животных.
В 1998 и 2000 годах коллективом американских авторов были опубликованы ряд исследований, касающихся использования раствора альбумина, как одного из основных компонентов терапии, при проведении гемодилюции в остром периоде САК [35], [42]. При этом было выяснено, что применение 5% альбумина для поддержания ЦВД в заданных границах является эффективным и безопасным методом, позволяющим предупредить потерю натрия и жидкости почками после хирургического лечения.
В противоречие этим работам можно привести обзор по
применению альбумина, составленный Кохрановской группой по результатам
исследования 32 рандомизированных контролируемых триалов, посвященных данной
теме. В нем не было получено убедительных данных, что использование альбумина
снижает летальность или, наоборот, может увеличить риск смерти, однако суммарно
этот риск был выше в каждой группе пациентов, получавших альбумин, по сравнению
с контрольной группой на 6% [20]. Из сообщения не ясен процент больных с нейрохирургической патологией,
поскольку выделенные 3 группы представлены пациентами с гиповолемией, ожогами и
гипопротеинемией, без учета основного заболевания.
И в заключение хочется задать вопрос, который было бы правильнее
поставить в начало этого раздела: «Насколько важно повышение онкотического
давления с помощью альбумина для лечения отека мозга?». В норме
гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) практически не проницаем для малых ионов и
белков, за исключением воды. Поэтому в головном мозге перемещение воды
осуществляется по законам, отличным от таковых на периферии: силы, перемещающие
жидкость, определяются общим осмотическим градиентом, в котором онкотическое
давление составляет ничтожную долю [11]. А что происходит при нарушении ГЭБ,
можно только предположить, поскольку подобных исследований у человека не
проводилось.