Препараты на основе
ГЭК.
Первое поколение растворов на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК; hydroxyethyl starch - HES) было создано из картофельного крахмала, последнее поколение растворов изготавливают из специального кукурузного крахмала. По своей структуре это высокополимерное производное глюкозы, а точнее амилопектина, родственного гликогену. Основными параметрами препаратов на основе ГЭК являются: молекулярный вес и степень замещения, которые указываются на флаконе через дробь. Чем выше оба этих показателя, тем больше время циркуляции препарата в крови и, следовательно, его волемический эффект. Показаниями к применению считаются: профилактика и лечение гиповолемии и шока, а также терапевтическая гемодилюция (гипер-, изоволемическая).
Считается, что помимо положительного влияния на системную гемодинамику (повышение ОЦК, АД, ударного объема, сердечного индекса) и улучшения реологии крови, производные крахмала положительно влияют на микроциркуляцию, перфузию органов, увеличивают доставку и потребление О2, в меньшей степени увеличивая содержание жидкости в легких [7], [8], [9], [2]. Применение растворов HES увеличивает ОЦК на 100% от введенного объема препарата (т.н. первичное объемное действие) при переливании 6% ГЭК, или даже на 145%, если используется 10% раствор крахмала. Подобное действие сохраняется в крови на протяжении 4-6 ч и более [7]. Длительная задержка в сосудистом русле и выраженный объемный эффект (особенно у 10% раствора), обуславливает необходимость строгих показаний к выбору как производных ГЭК вообще, так и конкретного препарата, в частности. Необходим контроль основных показателей гемодинамики во время трансфузии.
Среди осложнений были отмечены редкие случаи аллергических реакций. У пациентов с нарушенной функцией почек применение HES повышает риск развития почечной недостаточности [22]. Помимо этого, возможно отрицательное влияние на гемостаз. На последнем следует остановиться подробнее.
Препараты ГЭК, подобно практически всем коллоидным плазмаэкспандерам, снижают активность свертывающей системы крови, что в первую очередь обусловлено гемодилюцией [30], [62], [58]. Кроме того, отмечено непосредственное взаимодействие молекул ГЭК с VIII фактором свертывания, приводящее к более значительному его снижению. Гемодилюцией объясняют и угнетение активности противосвертывающей системы, выражающееся в уменьшении содержания АТ III [59], а также уровня тромбоцитов в крови. Влияние на гемостаз производных крахмала прямым образом зависит от молекулярного веса и степени замещения. Все исследователи, сообщавшие о нарушениях в свертывающей системе после использования HES, работали с крахмалом, имеющим высокий молекулярный вес (450000-480000 D) и продолжительный объемный эффект. Недавние исследования показали, что при применении ГЭК с низким молекулярным весом in vivo, коагулопатий можно избежать [62]. К сожалению, эти крахмалы не являются повсеместно доступным препаратом.
По причине риска развития нарушений в свертывающей системе, на фоне продолжающейся в течение нескольких дней терапии, к использованию ГЭК в Соединенных Штатах относятся весьма критически [63].