Субарахноидальное
кровоизлияние. Определение.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является внутричерепным подоболочечным кровоизлиянием, при котором кровь изливается в субарахноидальное пространство, расположенное между арахноидальной и мягкой мозговой оболочками. В настоящее время доказано, что 75 – 80 % всех случаев спонтанного (нетравматического) САК обусловлены именно разрывами интракраниальных аневризм.
Эпидемиология. По современной оценке ежегодная частота аневризматических САК составляет около 10 - 28 человек на 100 тыс. населения, т.е. приблизительно 28 тыс. разрывов аневризм в год (в США). Более свежие данные несколько ниже: примерно 6 на 100 тыс. человек [18], [29]. Статистика по Москве свидетельствует о 600-800 случаев разрывов артериальных аневризм в год [6]. Наиболее часто данная патология встречается в возрастном интервале от 55 до 60 лет и только 20% САК развиваются в период между 15 - 45 годами [17]. Примерно две трети заболевших – женщины. Около 30% аневризматических САК возникают во сне.
Доказано, что основными причинами инвалидизации и летальности в данной группе больных являются: прямой эффект кровоизлияния (19%), рецидив САК (22%), а также церебральная ишемия вследствие вазоспазма (23%) [57].
По литературным данным примерно 15 – 20 % больных с аневризматическим САК погибают на догоспитальном этапе, а еще 50% умирают позднее, притом, что сама операционная летальность при вмешательстве на аневризмах составляет менее 10% [33] и имеет дальнейшую тенденцию к снижению.
Основной причиной неблагоприятных исходов в прооперированной группе больных является артериальный вазоспазм с последующим формированием ишемии головного мозга.
В целом, на благоприятный исход после перенесенного САК могут рассчитывать только 40% из тех больных, кто пережил момент кровоизлияния и был доставлен в клинику [47].
Патофизиология острого САК.
Существует ряд патофизиологических механизмов, осложняющих течение острого периода САК [47]:
- Давление в полости интракраниальной аневризмы равно среднему артериальному давлению (АД ср.), то есть примерно 80 мм рт ст. Давление в субарахноидальном пространстве составляет 10 мм рт.ст. Таким образом, церебральное перфузионное давление (ЦПД) в мозге считается близким по величине 70 мм рт ст.
- Разрыв аневризмы приводит к сообщению между внутрисосудистым и церебро-спинальным пространством, вызывая внезапное повышение внутричерепного давления (ВЧД) до крайне высоких значений.
- Если ВЧД становится идентичным АД ср., ЦПД приближается к нулю, соответственно церебральный кровоток также падает до нуля. Продолжительность данной ситуации обуславливает исход приступа: от потери сознания (при отсутствии кровотока в течение 10 сек) до развития летального исхода (при удлинении времени критического падения кровотока до 3 мин и более).
Поскольку эти механизмы определяют тяжесть клинического состояния, именно они будут обосновывать сроки хирургического лечения.
В современной нейрохирургии накоплен значительный опыт по применению раннего вмешательства, позволившего улучшить исход за счет существенного снижения частоты рецидивов САК. Тем не менее, установлено, что общий исход между ранней и отсроченной хирургией существенно не отличается [33]. Раннее вмешательство (менее 3-х дней с момента САК) рекомендовано для больных, находящихся в хорошем состоянии, с не осложненной аневризмой. В других случаях операция может проводиться в любые сроки, в зависимости от специфики клинической ситуации [41].