Статьи → Шкала оценки тяжести дыхательной недостаточности у нейрохирургических пациентов.

19 сентября 2010
Авторы: Попугаев К.А, Савин И.А., Горячев А.С., Соколова Е.Ю., Ошоров А.В., Полупан А.А., Сычев А.А., Табасаранский Т.Ф.
Опубликовано
Анестезиология и Реаниматология 2010 №4 стр. 42-50

Абстракт

Введение

Абсолютными показаниями для начала ИВЛ у нейрохирургических пациентов являются: коматозное состояние, эпилептический статус, гипоксемия, гиперкапния или гипокапния. В клинической практике нередко ИВЛ начинается до формирования абсолютных показаний на основании экспертной оценки лечащих врачей. Для объективизации показаний к ИВЛ была создана шкала оценки тяжести дыхательной недостаточности (ДН). Шкала состоит из трех блоков, оценивающих уровень сознания, выраженность нарушений глотания, кашля, проходимости дыхательных путей и степень паренхиматозного повреждения легких. По созданной шкале 4 и более баллов является показанием к ИВЛ. Разработанная шкала была апробирована в клинических условиях.

Материалы и методы

Апробация шкалы проводилась в период с декабря 2009 по март 2010 года. При тотальной выборке пациентов в соответствии с выбранными критериями включения и исключения в исследование вошло 15 пациентов. Из них было 8 женщин (53%) и 7 мужчин (47%). Возраст пациентов 25 – 68 лет, медиана 42 года. В 7 наблюдениях были аневризмы сосудов головного мозга, у 8 пациентов – опухоли головного мозга различной локализации и гистологии. Эти пациенты оценивались по шкале, но показания к ИВЛ определяли лечащие врачи, не владевщие шкалой.

Результаты

Было выделено 3 группы. Первые две группы – это пациенты с успешной экстубацией, но пациенты второй группы были реинтубированы отсроченно в связи с ухудшением неврологической симптоматики. У пациентов третьей группы экстубация была неуспешной, то есть они потребовали реинтубации в течение 48 часов после экстубации. У пациентов 2 и 3 групп развивались воспалительные осложнения - нозокомиальная пневмония и сепсис, были хуже исходы. Если бы тактика в отношении начала ИВЛ определялась оценкой по шкале, то она не отличалась бы в 1 и 2 группах. У пациентов 3 группы, исходя из шкальной оценки, ИВЛ должна была бы возлбновляться гораздо раньше, чем это осуществлялось на практике.

Выводы

Созданная шкала позволяет оптимизировать сроки начала ИВЛ. Однократная оценка пациента позволяет установить непосредственную причину ДН, а динамическая оценка - определить последовательность изменения выраженности отдельных факторов, определяющих ДН. У пациентов с неуспешной экстубацией трахеи шкала позволит оптимизировать сроки реинтубации и, в результате, снизить частоту развития нозокомиальной и аспирационной пневмонии

Введение

По данным современной литературы, абсолютными показаниями к началу ИВЛ являются [2,3,10,19,28,31]:

  1. Остановка сердечной деятельности;
  2. Апноэ или брадипноэ менее 8 дыханий в минуту, тахипноэ более 35 дыханий в минуту;
  3. Коматозное состояние;
  4. Эпилептический статус, требующий введения седативных препаратов;
  5. Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии (РаО2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90 %, рО2/FiО2<200);
  6. Гиперкапния РаСО2 > 55 мм рт.ст. (у больных ХОЗЛ РаСО2 > 65 мм рт.ст.) и гипокапния РаСО2 < 30 мм рт.ст.

Специфическими причинами дыхательной недостаточности (ДН) у нейрохирургических пациентов являются повреждения ЦНС, приводящие к нарушению функции дыхательной мускулатуры или гортаноглотки [5,9,20]. В первом случае нарушается глубина, частота и ритм дыхания, а во втором возникает нарушение проходимости дыхательных путей и угроза аспирации.

Острое повреждение головного мозга приводит к нарушению механизмов центральной регуляции дыхания, что вызывает ДН. В этих условиях стремительно формируется порочный круг: гипоксия усугубляет повреждение ЦНС, в результате чего углубляется дыхательная недостаточность и гипоксия. В соответствии с международными рекомендациями по лечению пациентов с травматическим повреждением головного мозга, уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) < 9 баллов является показанием для начала ИВЛ. Фактически это профилактическая ИВЛ, которая позволяет предотвратить развитие гипоксии [6,7,8].

В настоящее время решение о начале ИВЛ у нейрохирургических пациентов при отсутствии абсолютных показаний принимается на основе экспертного мнения лечащего врача [27]. Нередко аргументация в пользу или против ИВЛ при отсутствии чётких критериев носит эмоциональный характер. Сложность определения показаний для начала ИВЛ не в том, что угнетение сознания, нарушения функций ствола мозга (дыхательный центр, глотание и проходимость дыхательных путей) и заболевания органов дыхания per se могут по отдельности приводить к ДН. Наибольшая трудность возникает, когда каждый из перечисленных факторов не является критическим, но сочетание нескольких патологических процессов определяют тяжесть состояния пациента.

Опираясь на наш опыт, была создана многофакторная шкала для оценки ДН. Главная цель созданной шкалы – это раннее выявление ДН, своевременное начало ИВЛ и предотвращение формирования вторичных повреждений мозга. Также нами была проведена оценка эффективности созданной шкалы.

Материалы и методы

Работа состояла из двух этапов: ретроспективного и проспективного. На первом этапе мы на основании нашего опыта разработали шкалу тяжести ДН у нейрохирургических пациентов (Таблица 1). В Институте ежегодно выполняется около 6000 нейрохирургических операций, 2700 – 3000 пациентов поступает в отделение реанимации и интенсивной терапии, 450 – 500 пациентов пребывает в нашем отделении более 48 часов. Мы считаем допустимым создание шкалы на основывании опыта одного отделения, поскольку такие шкалы, как MODS и SOFA, составленные для оценки тяжести полиорганной дисфункции, были разработаны только на основании обзора литературы и консенсуса экспертов [4,25,34].

Таблица 1

Шкала оценки тяжести дыхательной недостаточности у нейрохирургических пациентов.

0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла
Возбуждение и седация - оценка по шкале RASS Угнетение сознания (сомноленция; оглушение, сопор, кома)1 По RASS 0: Спокойствие и внимательность (ясное сознание) По RASS -1/+1: Беспокойст-во/ сонлив-ость (сомнолен-ция). По RASS -2/+2: Ажитация /Легкая седация (оглушение). По RASS -3-4/+3+4: Выраженная ажитация с агрессией; Умеренная или лубокая седация (сопор). По RASS -5: Отсутствие пробуждения (кома)
Нарушения глотания, кашля, проходимости дыхательных путей. Глотание сохранено. Кашель эффективный. Проходимость дыхательных путей сохранена. Глотание сохранено. Кашель не эффективный. Проходимость дыхательных путей сохранена. Глотание нарушено. Кашель эффективный. Проходимость дыхательных путей сохранена. Глотание нарушено. Кашель не эффективный. Проходимость дыхательных путей сохранена. Глотание нарушено. Кашель не эффективный. Проходимость дыхательных путей нарушена.
Индекс pO2/FiO2 >300 250-300 220-250 200-220 <200

При ожирении пациента (индекс массы тела > 30) общая сумма баллов увеличивается на 1 балл.

1 - RASS – Richmond assessment - Richmond Agitation Sedation Scale – Ричмондская шкала оценки ажитации и седации.

Шкала создана для прикроватной оценки тяжести ДН и принятия решения о необходимости начала ИВЛ. Шкала состоит из трех блоков.

  • Оценка уровня сознания
  • Оценка нарушения глотания, кашля и проходимости дыхательных путей
  • Индекс pO2/FiO2

Первый блок включает в себя оценку нарушений сознания. Для оценки степени психомоторного возбуждения и уровня седации мы использовали шкалу RASS (Ричмондская шкала оценки ажитации и седации), которая специально была создана для этих целей 15.

Таблица 2

RASS: Ричмондская шкала оценки ажитации и седации.

+4 Пациент агрессивен Пациент агрессивен, возникают эпизоды выраженного психомоторного возбуждения, возможно нанесение физического ущерба медицинскому персоналу
+3 Выраженная ажитация Пациент агрессивен, удаляет катетеры, зонды, дренажи, трубки
+2 Ажитация Частая нецеленаправленная двигательная активность, «борьба» с респиратором при проведении ИВЛ
+1 Беспокойство Пациент беспокоен, иногда испуган, но неагрессивен, а двигательная активность не имеет деструктивной направленности
0 Спокойствие и внимательность
-1 Сонливость Не достаточно внимателен, пробуждается на оклик отсроченно: открывает глаза, фиксирует взор более 10 секунд
-2 Легкая седация Пробудим на оклик (открывает глаза, но фиксирует взор менее 10 секунд)
-3 Умеренная седация Двигательная активность или открывание глаз в ответ на оклик без фиксации взора
-4 Глубокая седация Нет реакции на оклик, но двигательная активность или открывание глаз на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители
-5 Отсутствие пробуждения Нет реакции ни на оклик, ни на проприоцептивные и ноцицептивные раздражители

Для оценки уровня угнетения сознания мы использовали критерии, описанные в литературе [35]:

  • Сомноленция: пациент сонлив, но легко разбудим. Продолжительность сна увеличиена, но фазность сон – бодрствование сохранена (1 балл).
  • Оглушение: пациент заторможен, сонлив, апатичен, выполняет инструкции и отвечает на вопросы с задержкой (2 балла).
  • Сопор: пациент может выполнить простые инструкции только после повторных и интенсивных обращений. Вербальный контакт в виде односложных ответов может быть как сохранен, так и отсутствовать. Вне обращения у пациента вновь происходит угнетение сознания. Двигательный ответ часто носит стереотипный характер, иногда развивается стереотипное двигательное беспокойство (3 балла).
  • Кома: пациент на вопросы не отвечает, инструкций не выполняет, спонтанного открывания глаз нет, движения отсутствуют или носят патологический характер (4 балла).

Ясное сознание оценивается по первому блоку нашей шкалы в 0 баллов, RASS +1/-1 и сомноленция – в 1 балл, RASS +2/-2 и оглушение – в 2 балла, RASS +3,+4/-3,-4 и сопор - в 3 балла, кома – в 4 балла (Таблица 1). Коматозное состояние является показанием для начала ИВЛ.

Второй блок содержит в себе критерии оценки нарушений глотания, кашля и проходимости дыхательных путей. Оценка критериев выполняется в упрощённом виде по принципу нарушен/сохранен:

  • Оценка глотания: Глотание нарушено, если в ротоглотке выявляется скопление слюны, которую пациент не в состоянии проглотить; или если при попытке проглотить тестовый болюс в виде 5 мл жидкости есть признаки аспирации (пациент поперхивается или после глотка возникают влажные хрипы).
  • Оценка кашля: Эффективным считается звучный или звонкий кашель с хорошим изгнанием мокроты из верхних отделов трахеи и гортани. Сиплый или глухой кашель, сопровождающийся хриплым дыханием и невозможностью изгнать мокроту из верхних отделов трахеи и гортани, считается неэффективным.
  • Оценка проходимости верхних дыхательных путей (ВДП): Во всех случаях, когда при дыхании наблюдается стридорозный компонент в виде затрудненного вдоха, шумов или хрипов на вдохе и включение дополнительной дыхательной мускулатуры, – проходимость ВДП нарушена.

При наличии сохранного глотания, кашля и проходимости дыхательных путей эти нарушения оценивается по второму блоку нашей шкалы в 0 баллов, при сохранном глотании и нарушенном кашле – в 1 балл, при нарушеном глотании и сохраненном кашле - в 2 балла, при нарушении глотания и кашель - в 3 балла (Таблица 1). При нарушениях глотания и/или отсутствии кашля во всех случаях устанавливался назогастральный зонд, через который проводилось энтеральное кормление. Если у пациента нарушена проходимость дыхательных путей, то по второму блоку созданной нами шкалы нарушения оцениваются в 4 балла (Таблица 1), и пациенту показана незамедлительная интубация трахеи и возобновление ИВЛ.

Особую группу составляют пациенты, набравшие 4 балла только за счет второго блока шкалы (нарушнений глотания, кашля и проходимости дыхательных путей), но не имеющие нарушений сознания, снижения индекса рО2/FiО2 и изменения механики дыхания. Такие пациенты могут быть переведены на спонтанное дыхание после обеспечения надёжной проходимости дыхательных путей и защиты от аспирации (трахеостомия с использованием трубки с герметизирующей манжеткой). Для выделения этой группы с 2006 года в Институте успешно применяется шкала бульбарных нарушений [1]. Этим пациентам выполняется трахеостомия, после чего они проходят реабилитацию на спонтанном дыхании с использованием трахеостомических трубок с герметизирующими манжетками.

Третий блок шкалы учитывает выраженность паренхиматозного повреждения легких. Для этого мы измеряли индекс рО2/FiО2. Если индекс рО2/FiО2 более 300, то повреждение легких оценивается в 0 баллов, если индекс 250-300, то - в 1 балл, если индекс 220-250, то - в 2 балла, если индекс 200-220, то - в 3 балла, если индекс менее 200, то - в 4 балла (Таблица 1). Индекс рО2/FiО2 менее 200 указывает на выраженную ДН, при которой необходимо экстренно начинать ИВЛ.

Шкала составлена таким образом, что каждый из 3 блоков начинается критериями нормы: ясное сознание, сохраненные глотание, кашель и проходимость дыхательных путей, индекс рО2/FiО2 более 300. Здоровый человек по этой шкале будет иметь 0 баллов. Заканчиваются блоки критериями, характеризующими крайнюю выраженность патологического состояния: коматозное состояние или глубокая седация, отсутствие проходимости дыхательных путей и индекс рО2/FiО2 менее 200. Изолированно каждое из этих состояний является абсолютным показанием для начала ИВЛ [2,3,10,19,28,31]. Однако между нормой и абсолютными показаниями для начала ИВЛ существует множество промежуточных клинических состояний, когда у пациента развивается сочетание различной выраженности нарушений сознания, глотания, кашля, проходимости дыхательных путей и паренхиматозного повреждения легких. У таких пациентов показания для начала ИВЛ устанавливаются лечащим доктором на основании его личного опыта. Созданная нами шкала разработана для объективизации показаний к началу ИВЛ. Так, если пациент имеет суммарную оценку по шкале 4 и более баллов, то он нуждается в проведении ИВЛ. При ожирении пациента ухудшается функция дыхания [18], поэтому при индексе массы тела более 30 общая сумма баллов по шкальной оценке увеличивается на 1 балл.

Шкала оценки тяжести ДН у нейрохирургических больных создана для динамической оценки выраженности ДН у этих пациентов, последовательности развития нарушения сознания, глотания, кашля, проходимости дыхательных путей и паренхиматозного повреждения легких, а также для возможности оценки эффективности проводимой терапии

Целью второго, проспективного, этапа проведенного исследования явилась апробация созданной шкалы. Этот этап соответствовал критериям обсервационного исследования. Набор пациентов производился в период с декабря 2009 года по март 2010 года в соответствии с критериями включения и исключения пациентов. Критериями включения были:

  1. Возраст старше 18 лет;
  2. Нейрохирургические пациенты, находящиеся на самостоятельном дыхании;
  3. Оценка состояния больных по созданной нами шкале более 1 балла: беспокойство/сомноленция или неэффективный кашель с нормальным глотанием и сохранной проходимостью дыхательных путей или индекс рО2/FiО2 250-300.

Критериями исключения были:

Абсолютные показания для интубации трахеи и начала ИВЛ - коматозное состояние; - pO2<60 мм.рт.ст., pCO2<30 мм.рт.ст. и >50 мм.рт.ст., pO2/FiO2<200; - нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

Внутричерепная гипертензия; Острая нейрохирургическая патология, требующая экстренных хирургических вмешательств (интракраниальная гематома, окклюзионная гидроцефалия и т.д.).

За этот период при тотальной выборке среди пациентов, поступивших после операций в отделение реанимации, было выявлено 15 пациентов, удовлетворявших вышеуказанным критериям. Из них было 8 женщин (53%) и 7 мужчин (47%). Возраст пациентов 25 – 68 лет, медиана 42 года. В 7 наблюдениях были аневризмы сосудов головного мозга, у 8 пациентов – опухоли головного мозга различной локализации и гистологии (Таблица 3). Длительность ИВЛ после операции до первой экстубации составила от 4 до 192 часов, медиана 18 часов. После операции все пациенты были экстубированы. Критериями готовности к экстубации были:

  • Восстановление бодрствования, сознания, глоточного, кашлевого рефлексов;
  • Успешное прохождение теста спонтанного дыхания в течение часа (SBT (spontaneous breathing trial));
  • pO2>60 мм.рт.ст, pCO2 30 – 50 мм.рт.ст, индекс рО2/FiО2>200.

После прекращения респираторной поддержки все эти пациенты были оценены лечащими врачами как «пациенты, требующие наблюдения в отделении реанимации и/или проведения интенсивной терапии». По газовому составу артериальной крови все пациенты после экстубации были компенсированы: pO2>60 мм.рт.ст, pCO2 30–50 мм.рт.ст, индекс рО2/FiО2>200.

Оценка по созданной шкале всех включенных в исследование пациентов после экстубации была более 1 балла (Таблица 3). При помощи КТ-исследования головного мозга была исключена нейрохирургическая патология, требующая экстренных вмешательств. Решения о реинтубации и возобновлении ИВЛ принимались лечащими врачами отделения, которые не участвовали в создании этой шкалы и которые не знали результатов балльной оценки состояния пациентов. Это позволило минимизировать влияние получаемых результатов оценки пациентов по созданной шкале на определение дальнейшей терапевтической тактики. Оценка по шкале производилась каждые 6 часов и каждый раз при ухудшении состояния. Однако для облегчения восприятия материала в таблицах 3,4 приведена сумма баллов приведена на этапах изменения лечебной тактики. Значение А: при пролонгировании наблюдения пациента в отделении реанимации в связи с нестабильным состоянием (оценка по шкале > 1 балла), но при отсутствии абсолютных показаний для экстренной реинтубации и возобновления ИВЛ; значение В – перед реинтубацией в случае развития абсолютных показаний или экспертного мнения лечащего доктора при отсутствии абсолютных показаний для начала ИВЛ; или при переводе пациента из отделения реанимации в нейрохирургическое отделение; значение С (у пациентов с реинтубацией) – после повторной экстубации; значение D – перед повторной реинтубацией или при переводе в нейрохирургическое отделение.

Таблица 3

Характеристика проспективной группы: демографические данные, диагноз, количество экстубаций и реинтубаций, длительность ИВЛ, осложнения и исходы.

  1. Возраст
  2. Пол
  3. Кол-во экстубаций
  4. Кол-во интубаций в ОРИТ
  5. Длительность ИВЛ через интуба-ционную трубку после операции
  6. Длительность спонтанного дыхания в ОРИТ после 1ой экстубации
  7. Длительность ИВЛ через интубационную трубку после 1ой реинтубации
  8. Длительность спонтанного дыхания в ОРИТ после 2ой экстубации
  9. Длительность ИВЛ через интубационную трубку после 2ой реинубации
  10. Длительность ИВЛ через трахеостомическую трубку
  11. Длительность самосто-ятельного дыхания через трахеостомическую трубку в ОРИТ
  12. Длительность канюленосительства
  13. Динамика балльной оценки по шкале 1
  14. Осложнения и примечания
1 2 Диагноз Операция 3 4 5 6 7 8 9 Результат: самостоятельное дыхание или трахео-стомия 10 11 12 13 14 Исход
1 30 Ж Нейроцитома боковых желудочков. Удаление опухоли. 1 1 18 ч. 5 сут 2 сут - - Трахео-стомия на 6 сут п/о 54 сут - - 3 – 8  (А – B) Менинго-энцефалит Летальный исход на 62 сут п/о (ШИГ-1)
2 58 Ж Глиобластома моста. Открытая биопсия опухоли. 1 1 16 ч. 5 ч. 2 сут - - Трахео-стомия на 3 сут п/о 37 сут - - 5 – 7  (A – B) Пневмония. Продолжен-ный рост опухоли Летальный исход на 39 сут п/о (ШИГ-1)
3 48 М Хориоидпа-пиллома IV желудочка Удаление опухоли 1 0 4 ч. 4 сут - - - Самосто-ятельное дыхание - - - 3 – 2  (A – B) Массивная интраопе-рационная воздушная эмболия Из ОРИТ переведен на 4 сут п/о, из Института выписан на 19 сут п/о (ШИГ-5)
4 68 Ж Глиобластома левой лобно-височной области Удаление опухоли 2 1 22 ч. 12 ч. 3 сут 1 сут - Самосто-ятельное дыхание - - - 5 - 8 – 2  (A – B – C) - Из ОРИТ переведен на 5 сут п/о, из Института выписан на 11 сут п/о (ШИГ-4)
5 51 М Аневризма левой СМА, правой СМА. Клипиро-вание аневризм 1 0 5 ч. 7 сут - - - Самосто-ятельное дыхание - - - 3 – 1  (A – B) - Из ОРИТ переведен на 7 сут п/о, из Института выписан на17 сут п/о (ШИГ-4)
6 61 М Аневризма ПМА-ПСА справа Клипиро-вание аневризмы 1 0 9 ч. 1 сут - - - Самосто-ятельное дыхание - - - 3 – 2  (A – B) Преморбид: ХОБЛ Из ОРИТ переведен на 2 сут п/о, из Института выписан на 28 сут п/о (ШИГ-5)
7 42 М Аневризма ПМА-ПСА слева Окклюзия аневризмы микроспи-ралями 1 0 15 ч. 4 сут - - - Самосто-ятельное дыхание - - - 3 – 1  (A – B) - Из ОРИТ переведен на 5 сут п/о, из Института выписан на 19 сут п/о (ШИГ-5)
8 30 Ж Экстравен-трикулярная краниио-фарингиома Удаление опухоли 1 0 3 ч. 14 сут - - - Самосто-ятельное дыхание - - - 3 – 2  (A – B) Гипопитуи-таризм. Водно-электролит-ные наруш. Из ОРИТ переведен на 14 сут п/о, из Института выписан на 24 сут п/о (ШИГ-4)
9 58 М Аневризма ЗМА слева Окклюзия аневризмы микроспи-ралями 1 0 96 ч. 10 сут - - - Самосто-ятельное дыхание - - - 3 – 2  (A – B) Менинго-энцефалит Из ОРИТ переведен на 14 сут п/о, из Института выписан на 29 сут п/о (ШИГ-4)
10 25 Ж Интра-экстравен-трикулярная краниио-фарингиома Удаление опухоли 1 1 5 ч. 7 сут 2 сут - - Трахео-стомия на 9 сут п/о 26 сут 4 сут 47 сут 3 – 9  (A – B) Гипопитуи-таризм. Пневмония Из ОРИТ переведен на 39 сут п/о, из Института выписан на 78 сут п/о (ШИГ-3)
11 40 Ж Петрокливаль-ная менингио-ма справа Удаление опухоли 2 1 18 ч. 5 ч. 1 сут 7 сут - Самосто-ятельное дыхание - - - 4 – 6 – 3  (A – B – C) - Из ОРИТ переведен на 9 сут п/о, из Института выписан на 18 сут п/о (ШИГ-4)
12 31 М Аневризма ПМА-ПСА справа Клипиро-вание аневризмы 2 2 192 ч. 3 ч. 6 сут 1,5 ч. 2 сут Трахео-стомия на 16 сут п/о 36 сут 15 сут 53 сут 4 – 6 – 5 – 7  (A – B – C – D) Пневмония. Сепсис. Из ОРИТ переведен на 51 сут п/о, из Института выписан на 65 сут п/о (ШИГ-3)
13 41 Ж Аневризма СМА справа, ВСА слева Клипиро-вание аневризмы ВСА слева 1 0 168 ч. 2 сут - - - Самосто-ятельное дыхание - - - 2 – 1  (A – B) - Из ОРИТ переведен на 9 сут п/о, из Института выписан на 17 сут п/о (ШИГ-4)
14 46 М Аневризма ПМА-ПСА справа Клипиро-вание аневризмы 2 2 72 ч. 1 сут 4 сут 2 сут 2 ч. Трахео-стомия на 10 сут п/о 11 сут 3 24 10 – 10 – 8 – 10  (A – B – C – D) Пневмония Из ОРИТ переведен на 33 сут п/о, из Института выписан на 53 сут п/о (ШИГ-3)
15 29 Ж Нейрофибро-матоз II типа, 2-сторонние невриномы VIII нервов Удаление невриномы VIII нерва слева. 1 0 144 ч. 6 сут - - - Самостоятельное дыхание - - - 3 – 3  (A – B) - Из ОРИТ переведен на 12 сут п/о, из Института выписан на 22 сут п/о (ШИГ-3)

Примечания. 1 – Приведена сумма баллов по шкале. Оценка производилась в динамике несколько раз. Значение А: сумма баллов при пролонгировании наблюдения пациента в отделении реанимации в связи с нестабильным состоянием (оценка по шкале > 1 балла), но при отсутствии абсолютных показаний для экстренной реинтубации и возобновления ИВЛ; Значение В – перед реинтубацией в случае развития абсолютных показаний или экспертного мнения лечащего доктора при отсутствии абсолютных показаний для начала ИВЛ; или при переводе пациента из отделения реанимации в нейрохирургическое отделение; Значение С (у пациентов с реинтубацией) – после повторной экстубации; Значение D – перед повторной реинтубацией или при переводе в нейрохирургическое отделение.

П/о – пос