Последний шаг приводимого алгоритма при недостаточном опыте работы с пациентами, имеющими повреждения структур ЗЧЯ и, прежде всего ствола мозга, можетвызывать затруднения. Приводим протокол оценки и шкалу бульбарных нарушений применяемый в НИИ нейрохирургии им Н. Н.Бурденко. В Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с 1997г. оценка нарушений глотания выполняется с использованием фиброларинготрахеоскопии. За этот период было обследовано 1653 больных с бульбарными нарушениями. Проведенный анализ с учетом данных визуализации расстройств глотания позволил выделить 5 вариантов, послуживших основой оценочной шкалы бульбарных нарушений.

Бульбарные нарушения	Чувствительность слизистой гортаноглотки	Функция глотания	Положение надгортанника (оценка степени паретичности надгортанника)
1 степень	Частично сохранена	Сохранена	Верхнее (норма)
2 степень	Частично сохранена	Частично нарушена	Верхнее
3 степень	Отсутствует	Нарушена	Верхнее
4 степень	Отсутствует	Грубо Нарушена	Среднее
5 степень	Отсутствует	Отсутствует	Нижнее (паралич надгортанника)

Чувствительность слизистой гортаноглотки оцениваласьприкосновением бронхоскопа к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определялась реакцией мышц ротоглотки:

1. живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме — реакция сохранена;
2. вялая, ослабленная реакция — реакция частично сохранена;
3. реакция отсутствует.

Функция глотания оценивалась клинически и фиброскопически.

1. норма — акт глотания не нарушен
2. частично нарушена – пассивное затекание слюны в трахею практически отсутствует или минимально выражено. Аспирационный синдром не развивается, однако небольшое количество тест-материала (например, геля, окрашенного синькой) попадает в трахею при глотании, если пробный болюс превышает 2-3 мл. При данном варианте нарушения функции глотания способность пациента выполнить тестовое глотание зависит от уровня активности, критичности и способности сосредоточиться на выполняемом действии.
3. нарушена – пассивное затекание слюны в трахею происходит практически постоянно. Объём аспирации зависит от интенсивности слюноотделения и от способности больного откашливать и сплевывать слюну и мокроту. При пробном глотании значительное количество тест-материалапопадает в трахею. Больной нуждается в частой эвакуации слюны и мокроты из ротоглотки и верхних отделов трахеи, однако в течение нескольких часов может иметь место компенсированная или субкомпенсированная дыхательная недостаточность.
4. грубо нарушена – тест-материал (например, гель, окрашенный синькой) попадает в трахею при глотании почти полностью, постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею, но имеются минимальные глотательные движения.
5. отсутствует – глотание невозможно, постоянно происходит затекание содержимого ротоглотки в трахею. При попытке инициировать акт глотания, движений щитовидного хряща и напряжения диафрагмы рта нет. В этой ситуации оценивать качество глотания с использованием тест-материала и фиброскопического контроля не целесообразно.

Положение надгортанника Мы выделяем три положения паретичного надгортанника: "верхнее", "среднее", "нижнее".

При "верхнем" положении надгортанника препятствия дыханию нет, и голосовая щель хорошо визуализируется даже при непрямой ларингоскопии. При "нижнем" положении надгортанника (больной на спине) он лежит на задней стенке глотки, у больного возникает "храпящее дыхание", а при наличии даже небольшого отека слизистой оболочки надгортанника и задней стенки глотки возникает стридорозный тип дыхания, требующий немедленной интубации трахеи или трахеостомии. При "нижнем" положении надгортанника осмотр голосовой щели возможен с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). При "верхнем" положении надгортанника возможен весь спектр нарушений его движения от минимальных до полной неподвижности при попытке глотания. "Среднее" положение надгортанника является промежуточным. Объём движений надгортанника зависит от выраженности пареза. В норме в покое он находится в "верхнем" положении, а при глотании активно опускается, полностью закрывая голосовую щель. "Среднее" положение надгортанника всегда сочетается со значительным ограничением объёма движений. При "нижнем" положении надгортанника активных движений не бывает.

Описание вариантов бульбарных нарушений (нарушений функции глотания)

• Первый вариант - характеризуется наличием частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, но подвижность надгортанника и функция глотания сохранена. Эти пациенты лишь изредка попёрхиваются при глотании жидкой пищи и могут обходиться без зондового кормления.
• Второй вариант - негрубое нарушения функции глотания при частично сохраненной чувствительности слизистой оболочки гортани, значительно ограничивает пациентов. Их удается кормить малыми порциями (с чайной ложки) пищей консистенции сметаны, пюре, киселя. В тех случаях, когда у пациента снижена критичность и способность сосредоточиться на выполняемом действии, возникает необходимость переходить на зондовое кормление.
• Третий вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом также грубо нарушена функция глотания, что делает необходимымзондовое кормление. Этот вариант наиболее опасен в плане недооценки тяжести состояния, т.к. надгортанник находится в верхнем положении и не препятствует дыханию. Вместе с тем постоянно происходит аспирация содержимого ротоглотки в трахею. На фоне нарушения чувствительности слизистой оболочки гортани и трахеи и угнетении кашлевого рефлекса - аспирация проявляется уже достаточно поздно в виде дыхательной недостаточности и быстро прогрессирующей пневмонии.
• Четвертый вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом грубо нарушена функция глотания, надгортанник находится в среднем положении и обычно не препятствует дыханию. При этом варианте аспирация проявляется достаточно быстро после прекращения защиты дыхательных путей в виде дыхательной недостаточности и клокочущего дыхания.
• Пятый вариант - имеется грубое нарушение чувствительности слизистой оболочки гортани, при этом отсутствует функция глотания. Надгортанник лежит на задней стенке глотки, т.е. находится в "нижнем " положении,осмотр голосовой щели возможен только с помощью фиброскопа или при прямой ларингоскопии (в ходе интубации). У этих пациентов обычно дыхательная недостаточность проявляется сразу после прекращения протекции дыхательных путей (экстубации) в виде затрудненного дыхания, снижения SaO2 и нарушения КОС.

Третий, четвертый и пятый варианты бульбарных нарушений требуют защиты дыхательных путей от аспирации (интубация трахеи и трахеостомия) и осуществления зондового кормления или выполнения операции гастростомии (желательно с фундопликацией). Разделение по степени тяжести используется для оценки неврологической динамики и эффективности проводимой терапии. Клинический метод оценки и дифференциальной диагностики вариантов бульбарных нарушений у интубированного пациента.

Один из принципиальных вопросов, на который должен ответить реаниматолог у больного с бульбарными нарушениями: «Возможно ли его безопасно экстубировать?». Для решения этой проблемы необходимо определить вариант бульбарных нарушений. Это особенно затруднительно при наличии интубационной трубки. Приводимые ниже методики оценки позволяют выявлять 3 – 5 вариант бульбарных нарушений, требующих протекции дыхательных путей.

Клинический метод. Для дифференцировки вариантов бульбарныхнарушений следует оценить:

1. способность больного широко открыть и закрыть рот (при 3 – 5 варианте выявляется весь спектр нарушений от тризма до вялого отвисания нижней челюсти);
2. способность проглотить слюну, скапливающуюся во рту, оценивается также объем движения щитовидного хряща и напряжение диафрагмы рта, как важное внешнее проявление полноценности акта глотания;
3. полость рта и ротоглотки должна быть свободна от слюны и мокроты (для 3-5 вариантов бульбарных нарушений характерно обилие секрета в ротоглотке, истечение слюны изо рта, даже через наружные носовые ходы при параличе мышц мягкого неба).
4. объем движений языка. Объем движений языка отражает сохранность функции подъязычного нерва, который иннервирует м. geniohyoideus и м. thyrohyoideus, обеспечивающих закрытие входа в гортань надгортанником. При 3 – 5 варианте бульбарных нарушений больной обычно не может выдвинуть язык за линию зубов, что свидетельствует о грубых бульбарных нарушениях;
5. реакцию больного на интубационную трубку. Отсутствие реакции на интубационную трубку свидетельствует о грубомнарушении чувствительности слизистой оболочки ротоглотки и входа в гортань, приводящей к нарушению глотания;
6. реакцию на санацию трахеи. Отсутствие кашля на введение санационного катетера говорит о снижении чувствительности слизистой трахеи.

Грубое снижение чувствительности ротоглотки в сочетании со снижением или отсутствием кашлевого рефлекса (пп. 5 и 6) особенно неблагоприятны. Если при таком сочетании врач экстубирует больного, то аспирация слюны, а при регургитации, аспирация желудочного содержимого не будет сопровождаться кашлем. В этой ситуации аспирация происходит незаметно для пациента имедперсонала («немая аспирация»).