Основанием для предпочтения ПДТ при одинаковом уровне владения обеими методиками может быть

1. сокращается время выполнения трахеостомии;
2. менее травматична;
3. отсутствие раневой инфекции;
4. возможность выполнения без валика под плечами, и с поднятым головным концом кровати (при наличии фиброскопического контроля);
   
5. меньший косметический дефект.

В 2000 году уже доложено о большом опыте (Mayberry J.S. 2000) выполнения ПДТ у больных с опухолевом или травматическом поражением шейного отдела позвоночника без придания стандартного положения с выведением шеи кпереди и без валика под плечами. Данная модификация ПДТ предполагает обязательный фиброскопический контроль.

Для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) осложненной внутричерепной гипертензией (ВЧГ) несмотря на прогнозируемое длительное коматозное состояние и длительную ИВЛ трахеостомия обычно откладывается до стабилизации состояния и устойчивой нормализации внутричерепного давления (ВЧД). В соответствии с современными рекомендациями такому пациенту придаётся положение, при котором головной конец кровати приподнят на 30° без латерального и аксиального сгибания шеи (подушки или валика), чтобы обеспечить лучший отток крови по системе яремных вен. Однако наличие ликвореи или травматическое повреждение челюстно-лицевого скелета может быть показанием для незамедлительного выполнения трахеостомии. В настоящее время появились публикации о выполнении ПДТ без критического подъема ВЧД.

В отделении реанимации НИИ нейрохирургии была выполнена ПДТ в остром периоде ЧМТ осложненном ВЧГ У 24 больных в период с июня 2002 по декабрь 2005 года. Все больные госпитализированы с диагнозом тяжелая проникающая краниофациальная ЧМТ. На момент поступления средний балл по шкале комы Глазго (ШКГ) 4-8 балов.

К моменту начала операции трахеостомии у всех больных на фоне проводимой интенсивной терапии и при положении больного с приподнятым головным концом была достигнута стабилизация показателя ВЧД на уровне 15±5 мм.рт.ст.

При выполнении операции валик под плечи не укладывался для предупреждения нарушений венозного оттока и нарастания ВЧГ. При проведении пробы с горизонтализацией больного отмечалась тенденция к повышению ВЧД выше 20 мм.рт.ст. У 5 больных при попытке опускания головного конца быстрое нарастание ВЧД выше 40 мм.рт.ст потребовало немедленного возвращения в исходное положение. У 19 больных повышение ВЧД происходило в течение 1-2 минут после опускания головного конца и к 2 минуте превышало 25 мм.рт.ст. Учитывая повышение показателя ВЧД при опускании головного конца, все операции выполнялись в положении с приподнятым на 30° головным концом без укладывания валика под плечи.

Операции выполнялись в условиях тотальной внутривенной анестезии. Для вводного наркоза использовались гипнотики (бензодиазепины/пропофол), миорелаксанты (с целью выключения кашлевого рефлекса), наркотические анальгетики (фентанил, промедол) и холинолитические препараты. Для поддержания анестезии использовались наркотические анальгетики (фентанил) и пропофол. Дозировки и комбинации препаратов зависели от конституциональных показателей больного и клинической ситуации. Выполнение операции, проводилось по комбинированной методике Сигли и Григса, с использованием коммерческих наборов фирм Portex и COOK . В случае необходимости операционная бригада, была готова к выполнению операции хирургическим методом.

Методика трахеостомии:

Положение больного: приподнятый на 30° головной конец, без валика под плечами. После подтверждения стабильного состояния больного, отсутствия колебаний ВЧД, АД, EtCО2, SpO2 на фоне ИВЛ, с использованием специального коннектора производится фибробронхоскопия (с видеоконтролем).

После вводного наркоза интубационная трубка под контролем бронхоскопа, подтягивается кверху, до визуализации светового пятна в проекции яремной вырезки и фиксируется. В асептических условиях пунктируется трахея иглой в проекции 2-3 кольца. После визуализации положения иглы в просвете трахеи, через иглу в трахею вводится металлический проводник. В месте пункции проводится инфильтрация тканей раствором новокаина. Выполняется поперечный разрез кожи (1,5-2 см). Формирование трахеостомической раны, производится зажимом Ховарда-Келли. В сформированную трахеостому, по проводнику устанавливается трахеостомическая трубка. После подтверждения положения трахеостомической трубки в просвете трахеи, трубка фиксируется. ИВЛ продолжается через трахеостомическую трубку. Удаление интубационной трубки производится под бронхоскопическим контролем. По окончании операции проводится санационная бронхоскопия.

Бронхоскопический контроль осуществлялся дискретно (20-60с) на фоне ИВЛ через специальный коннектор. Количество бронхоскопий достигало 3-6.

Средняя продолжительность операции с момента вводного наркоза до удаления интубационной трубки составила 20±6 минут. Продолжительность наиболее агрессивных этапов операции (выдвижение интубационной трубки, формирование стомы и установка трахеостомической трубки), составила в среднем 4±2 мин. В ходе операций не было ни одного осложнения. Сроки трахеостомии: всем больным операция выполнена до 72 часов с момента травмы. 5 больным в течение 24 часов, 12 больным – 48 часов и у 7 больных операция произведена на 3 сутки после травмы .

Таким образом, у больных с синдромом ВЧГ возможно безопасное выполнение ПДТ при укладке без валика под плечами, головной конец кровати 30° с дискретным бронхоскопическим контролем.

На 18 конгрессе по интенсивной терапии в сентябре 2005г в Амстердаме (Wolf S, Buerschaper G.) было сделано сообщение о выполнении ПДТ у 40 пациентов в остром периоде ЧМТ осложненном ВЧГ после нормализации ВЧД (3-11сутки). Авторы использовали стандартную укладку больного, методику Сигли (Blue Rhino, Cook) с видеобронхоскопическим контролем, но трахеостомия выполнялась за 4,5 (2-11) мин. В ходе операции у пациентов отмечался подъем ВЧД, однако ВЧД быстро нормализовалось после завершения операции. Ни в одном наблюдении не отмечено нарастания тяжести состояния после операции. Сообщение завершается выводом о том, что одношаговая ПДТ – быстрая и безопасная манипуляция у пациентов с ЧМТ и не приводит к опасному подъёму ВЧД при обязательном условии предшествующей нормализации ВЧД.