Анализ нарушений тиреоидного гомеостаза у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой PDF

Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2012. Т. 76. № 4. С. 26-31.
28 января 2013

Оптимизация артериального давления при осложненном течении послеоперационного периода у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области.

НИИ Нейрохирургии Бурденко, РАМН, Москва

Введение

Артериальная гипотензия (АГ) развивается у 68% пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области (ХСО) при осложненном течении послеоперационного периода [1, 2]. Обычно она связана со снижением периферического сосудистого сопротивления и относительной гиповолемией. У трети пациентов развивается снижение сердечного выброса (СВ) вследствие брадикардии на фоне декомпенсированного гипотиреоза [14]. Исходя из этого, основными направлениями в коррекции АГ стало использование альфа-симпатомиметических препаратов в комбинации с достижением нормоволемии увеличением объема проводимой инфузии. У пациентов со сниженным СВ на фоне гипотиреоза целесообразно использование бета-симпатомиметических препаратов до его компенсации тиреоидными гормонами [14].

Границами нормального среднего артериального давления (АДср) принято считать 70 – 110 мм.рт.ст. Очевидно, что колебания АДср в этих пределах приведет к изменению церебрального перфузионнного давления (ЦПД), а также перфузии мозга только при нарушении ауторегуляции церебрального кровотока [17]. Поддержание адекватной перфузии мозга является актуальной задачей для раннего послеоперационного периода [17]. В настоящее время отсутствуют общепризнанные уровни среднего АД, достижение которых необходимо у пациентов с опухолями ХСО в послеоперационном периоде, как при развитии у них АГ, так и при формально нормальном уровне АД, но наличия осложненного варианта течения послеоперационного периода, при котором пациент нуждается в пребывании в отделении реанимации для проведения интенсивной терапии. Таким образом, целью проведенного исследования было определение критериев адекватного АДср у пациентов с опухолями ХСО и осложненным течением послеоперационного периода для улучшения исходов лечения.

Материалы и методы

Наше проспективное исследование проводилось на больных, оперированных в Институте нейрохирургии в период с января 2011 по январь 2012 года. Критерии включения: 1. взрослые пациенты; 2. опухоль ХСО; 3. ранний послеоперационный период (семь суток после операции); 4. осложненный послеоперационный период. Под осложненным послеоперационным периодом понималось состояние, при котором после операции требовалось замещение средствами и методами интенсивной терапии нарушенных функций жизненно важных органов и систем (коррекция измененного уровня сознания, АГ, дыхательной недостаточности, пареза желудочно-кишечного тракта, выраженных водно-электролитных и гормональных нарушений). Критерии исключения: 1. три балла по шкале комы Глазго (атоническая кома) на вторые сутки после операции; 2. острый инфаркт миокарда; 3. отек мозга, по данным КТ-исследования головного мозга; 4. ишемический инсульт в бассейне крупных артерий основания мозга (интраоперационное ранение артерий или другие причины их периоперационной окклюзии); 5. интракраниальное кровоизлияние. В исследование включались все последовательно поступавшие в отделение реанимации пациенты, удовлетворявшие критериям включения и имевшие осложненный послеоперационный период. Набор пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода носил характер случайной выборки. Для проведения корректного статистического анализа количество этих пациентов было ограничено таким образом, чтобы оно было сопоставимо с численностью больных с осложненным течением послеоперационного периода.

Всем пациентам, включенным в исследование, в первые послеоперационные сутки проводилось спиральное КТ-исследование головного мозга аппаратом CereTom (Neurologica, USA). В дальнейшем КТ-исследования выполнялись по клиническим показаниям, но не реже одного раза в неделю. Проводился стандартный для отделения реанимации мониторинг функции жизненноважных органов и лабораторных показателей: неинвазивный или инвазивный (при развитии АГ) мониторинг АД, пульсоксиметрия, мониторинг внутрибрюшного давления, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (электролиты. глюкоза, альбумин, общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы), анализ гормонального статуса. Кроме этого, всем пациентам ретроградно катетеризировалась внутренняя яремная вена так, чтобы дистальный конец катетера находился в луковице яремной вены. Осуществлялась рентгенологическая верификация положения катетера. Целью катетеризации внутренней яремной вены был забор оттекающей от мозга крови, сатурация (SjvO2) которой свидетельствует об адекватности мозгового кровотока метаболическим потребностям мозга (норма 60–80%). Центральный венозный катетер позиционировался таким образом, чтобы его дистальный конец при рентгенографии грудной клетки визуализировался в проекции правого предсердия. Это делалось для забора центральной венозной крови, сатурация (ScvO2) которой свидетельствует об адекватности перфузии органов их метаболическим потребностям (норма: 65-80%). Забор крови производился одновременно из луковицы внутренней яремной вены и правого предсердия. Исследование газового состава крови осуществлялось на газовом анализаторе ABL 800 FLEX (Radiometer, Copenhagen, Denmark). В каждой из проб регистрировались значения сатурации и лактата. Нормальным уровнем лактата как для крови, оттекающей от мозга (LACjv), так и центральной венозной крови (LACcv) считался 0,5-2,2 ммоль/л [8]. Все измерения венозной крови производились на фоне нормовентиляции (РаСО2 артериальной крови 35-45 мм.рт.ст.), нормооксии (раО2 80-100 мм.рт.ст.) и нормального уровня гемоглобина (Hb>8 г/дл). У пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода исследования центральной венозной крови и крови, оттекающей от мозга, проводилось в течение первых послеоперационных суток, каждые 6 часов – на 6-ой, 12-ый, 18-ый и 24-ый час – всего 4 пары измерений. При каждом заборе крови регистрировалось АДср, на фоне которого оно производилось. У пациентов с осложненным течением послеоперационного периода, но стабильным АД, исследования центральной венозной крови и крови, оттекающей от мозга, проводилось в течение трех послеоперационных суток, каждые 6 часов (12 пар измерений). При каждом заборе крови регистрировалось АДср, на фоне которого оно производилось. Стабильным АД считался уровень АДср в пределах 70 – 110 мм.рт.ст. Соответственно, АГ считалось снижение АДср ниже 70 мм.рт.ст. АД корригировалось незамедлительно при развитии АГ [14]. У пациентов с осложненным течением послеоперационного периода и эпизодом АГ исследования центральной венозной крови и крови, оттекающей от мозга, проводилось на разных уровнях среднего АД: 70, 80, 90, 100, 110 мм.рт.ст. (5 пар измерений). Необходимое АДср достигалось изменением скорости инфузии альфа-симпатомиметических препаратов, введение которых проводилось исключительно после коррекции гиповолемии. У пациентов с гипотиреозом одновременно с этим проводилась коррекция дозы используемых тиреоидных гормонов и осуществлялась инфузия бета-симпатомиметических препаратов. Таким образом, для достижения необходимого уровня АДср использовался разработанный ранее алгоритм [14]. В дальнейшем, в течение всего раннего послеоперационного периода, поддерживался тот уровень АДср, при котором SjvO2 и ScvO2 были максимальными, а лактат в крови обеих вен - минимальным. По-сути, так происходила оптимизация АДср.

Основными задачами исследования являлись:

  1. Определение уровней SjvO2, ScvO2, LACjv и LACcv, характерных для пациентов с опухолями ХСО и неосложненным течением раннего послеоперационного периода.

  2. Определение уровня АДср у пациентов с развившейся в раннем послеоперационном периоде артериальной гипотензией, при котором SjvO2, ScvO2, LACjv и LACcv наиболее приближены к этим показателям у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода.

  3. Сравнение исходов пациентов, имевших неосложненное течение послеоперационного периода, с исходами пациентов, имевших осложненное течение послеоперационного периода без эпизодов артериальной гипотензии, и исходов пациентов с осложненным течением послеоперационного периода и эпизодом артериальной гипотензии, но которым АДср искусственно поддерживали на уровне, при котором значения SjvO2, ScvO2, LACjv и LACcv были максимально приближены к этим значениям у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода.

Исходы оценивались по шкале исходов Глазго (ШИГ): 1 – летальный исход; 2 – вегетативное состояние; 3 – тяжелая инвалидизация (пациент требует постоянного ухода за ним); 4 – умеренная инвалидизация (пациент не нуждается в постороннем уходе, но он неработоспособен); 5 – хорошее восстановление (пациент работоспособен). ШИГ 1-3 считается неблагоприятным исходом, ШИГ 4-5 – благоприятным. Причины летального исхода анализировались. Учитывалась длительность пребывания пациента в отделении реанимации.

Для статистического анализа были применены методы непараметрической статистики в программе Statistica 7.0. Для оценки статистической значимости различий использовались следующие критерии: критерий Mann-Witney при сравнении показателей двух независимых групп; критерий Wilcoxon при сравнении показателей двух зависимых групп; критерий Kruskal-Wallis при сравнении показателей трех и более независимых групп; критерий Friedman с расчётом коэффициента Kendall при сравнении показателей трех зависимых групп. Все данные представлены в виде медианы, а разброс в виде верхнего и нижнего квартилей.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ общих данных

В исследование вошло 30 пациентов, 14 из которых были женщины. Медиана возраста составила 47,5 лет. У 11 пациентов была аденома гипофиза, у 9 – менингиома ХСО, у 7 – краниофарингиома, у 2 – хордома ХСО и у 1 – глиома ХСО. Пациенты были разделены на три группы. Группу 1 (n=11) составили больные с неосложненным течением послеоперационного периода. Группу 2 (n=12) составили пациенты с осложненным течением послеоперационного периода, но со стабильным АД. Группу 3 (n=7) составили пациенты с осложненным течением послеоперационного периода и эпизодом артериальной гипотензии. Группы не отличались по полу, возрасту и нейрохирургической патологии.

Анализ полученных значений ScvO2

Медиана ScvO2 во всех группах была в пределах нормы. Нормальным уровнем ScvO2 в нашем исследовании считался уровень 65-80%. В отдельных работах нормальным уровнем ScvO2 считается уровень 70-80% [16]. При выборе критериев нормы для ScvO2 мы, прежде всего, руководствовались работой Pearse R. с соавт, которые показали, что исходы лечения у хирургических пациентов достоверно улучшались, если ScvO2 превышала 64,4% [12]. Другие авторы нормальным уровнем ScvO2 считают уровень 65-80% [10, 15, 18]. Таким образом, по нашему мнению, именно 65% следует считать нижней границей нормальной ScvO2, поскольку дальнейшее ее повышение не улучшает исходов, но за счет нарастания агрессивности интенсивной терапии (увеличение объема инфузии, дозы симпатомиметических препаратов) увеличивает вероятность развития таких ятрогенных осложнений, как отек легких, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда и т.д.

На рисунке 1 показана медиана ScvO2 для группы 1 и 2: 1.1 – 1.4 - это значения ScvO2 на 6-ой, 12-ый, 18-ый и 24-ый час первых суток как для группы 1, так и для группы 2; 2.1 – 3.4 – это значения ScvO2 в группе 2 на вторые и третьи сутки исследования (измерения каждые шесть часов).

Рис. 1  Динамика уровня SvcO2

На рисунке 2 показана медиана ScvO2 для группы 3 – забор крови производился на разных уровнях АДср.

Рис. 2 ScvO2 у пациентов группы 3 на разных уровнях АДср.

Полученный нами нормальный уровень медианы ScvO2 во всех группах свидетельствует о том, что в отличие от общехирургических пациентов, для которых ScvO2 может служить целевым критерием оптимального АД, для пациентов с опухолями ХСО в раннем послеоперационном периоде ScvO2 не может являться ориентиром для оптимизации АД. Нет предпосылок считать, что сатурация смешанной венозной крови (SvO2), измеряемая в легочной артерии при помощи катетера Свана-Ганса, была бы более пригодной в качестве критерия оптимизации АД. Это утверждение основано на данных литературы, что для популяции нейрохирургических пациентов ScvO2 и SvO2 взаимозаменяемы [7]. Как правило, ScvO2 превышает SvO2 на несколько процентов, но динамика измения этих параметров однонаправленная [13].

ScvO2 во всех измерениях была статистически достоверно выше, чем SjvO2. Эти данные показывают, что у пациентов с опухолями ХСО в раннем послеоперационном периоде при адекватном системном кровотоке может страдать мозговой кровоток. Гипотетически, учитывая то, что из исследования были исключены все пациенты, у которых развивались повреждения зон мозга, не связанных с диэнцефальной областью, можно предположить, что снижение SjvO2 свидетельствует, прежде всего, о перфузии, неадекватной метаболическим потребностям структур, находящихся именно в зоне операции. Следовательно, для оптимизации АД у пациентов после удаления опухолей ХСО следует использовать SjvO2, а не ScvO2.

Анализ полученных значений SjvO2

Нормальным уровнем SjvO2 в нашем исследовании считался уровень 60–80%. При выборе критериев нормы для SjvO2 мы руководствовались мнением Greenberg M.S. [9]. Некоторые авторы считают нормальным уровнем SjvO2 55-75% [13, 20]. Однако поддержание SjvO2 на уровне 55-59% не способно надежно предотвратить церебральную ишемию, поскольку SjvO2 50% уже является лабораторным проявлением ишемического повреждения мозга [5, 6].

Оптимизация АД у нейрореанимационных пациентов возможна при помощи мониторинга SjvO2, церебрального перфузионного давления, напряжения кислорода в веществе мозга (PbrO2), церебрального метаболизма при проведении церебрального микродиализа (МД) или при помощи транскраниальной церебральной оксиметрии. Оптимизировать АД при помощи мониторинга церебрального перфузионного давления целесообразно у пациентов, имеющих внутричерепную гипертензию, которая у больных после удаления опухолей ХСО развивается всего в 3-5% наблюдений [2]. Вследствие низкой частоты развития внутричерепной гипертензии рутинное использование мониторинга церебрального перфузионного давления у изучаемой категории пациентов не целесообразно.

Мониторинг PbrO2 и МД предполагает установку датчика непосредственно в зону предполагаемой гипоперфузии, поскольку дистальный конец датчиков этих мониторных систем не должен находиться далее 1,5 см от очага повреждения [3]. Опухоли ХСО расположены глубинно, поэтому установка датчиков PbrO2 или МД этим пациентам сопряжено с высоким риском ятрогенных интракраниальных осложнений.

Транскраниальная церебральная оксиметрия является неинвазивной методикой. Датчик крепится на кожу в проекции лобных долей и оценивает насыщение гемоглобина кислородом артериальной, венозной и капиллярной крови исключительно коры мозга [4, 11], а не диэнцефальных структур, что делает эту систему также не пригодной для оптимизации АД у пациентов с опухолями ХСО.

Таким образом, измерение SjvO2 является наиболее приемлемым и доступным для рутинного использования методом нейромониторинга, при помощи которого возможна оптимизация АД у пациентов с опухолями ХСО для достижения адекватной перфузии мозга, в том числе, и перфузии диэнцефальных структур.

В группе 1 SjvO2 была на нижней границе нормы и выше, чем у пациентов группы 2 (Рисунок 3).

Рис. 3  Динамика SjvO2 в группе 1 и в группе 2 в течение первых суток

Различия в группах при первом, третьем и четвертом заборе крови (первые сутки измерения: 6, 18, 24 часа) отличались недостоверно, а при втором заборе (первые сутки измерения: 12 часов) отличия были достоверными. При этом уровень АДср был выше у пациентов второй группы: при первом, втором и третьем измерении недостоверно (первые сутки измерения: 6, 12, 18 часов), а при четвертом – достоверно (первые сутки измерения: 24 часа). (Рисунок 4).

Рис. 4 Динамика АДср в группе 1 и в группе 2 в течение первых суток

Полученные результаты свидетельствуют о том, что при осложненном течении послеоперационного периода у пациентов с опухолями ХСО десатурация венозной крови, оттекающей от мозга, развивается даже в условиях нормального АД. Другими словами, даже при отсутствии артериальной гипотензии у этой категории пациентов увеличена экстракция мозгом кислорода, что является проявлением неадекватной перфузии и, соответственно, церебральной ишемии. Возможно, причиной неадекватной перфузии является даже не абсолютное снижение кровотока в зоне операции, а повышение метаболических потребностей структур мозга в зоне операции, при котором формально нормальные уровни перфузии оказываются неадекватными возросшим после операции метаболическим потребностям.

В группе 2 SjvO2 не достигал нормальных значений на протяжении всех трех суток ее измерения. При этом уровень АДср также не отличался между первыми, вторыми и третьими сутки. Это свидетельствует о том, что нормальный уровень АДср у изучаемой категории пациентов не гарантирует адекватного уровня SjvO2 (Рисунок 4).

В группе 3 SjvO2 было сниженным при АДср в интервале от 70 до 90 мм.рт.ст., и достоверно не отличалось от значений SjvO2 в группе 2. Однако при увеличении АДср до 100-110 мм.рт.ст. уровень SjvO2 возрастал достоверно по сравнению с исходными значениями и достигал значений SjvO2 группы 1, то есть нормальных значений (Рисунок 5).

Рис. 5 Зависимость SjvO2 от АДср

Эти данные показывают, что повышение АДср приводит к достоверному увеличению SjvO2, ее нормализации и достижения уровня, соответствующего пациентам с неосложненным течением послеоперационного периода. АДср в группе 1 было существенно ниже 100 – 110 мм.рт.ст. (Рисунок 6).

Рис. 6 Уровень лактата в крови, оттекающей от мозга, в первые сутки исследования

Следует подчеркнуть, что достижение и поддержание такого уровня АДср при помощи вазопрессоров не приводило к развитию каких-либо соматических осложнений, связанных с использованием препаратов этой группы. У всех пациентов группы 1 исход был благоприятным (ШИГ=4,5). Медиана длительности пребывания в ОРИТ составила 1 сутки. В группе 2 благоприятный исход был у 10 (83,3%) пациентов, 2 (16,7%) пациента умерли. В одном наблюдении причиной летального исхода было нарушение кровообращения в диэнцефальных структурах (летальный исход на 9 сутки после операции), а в другом – сепсис (летальный исход на 48 сутки после операции). Медиана длительности пребывания в ОРИТ составила 7 суток. В группе 3 благоприятный исход был у 6 (85,7%) пациентов, неблагоприятный исход – в одном (24,3%) наблюдении (ШИГ 3), летальных исходов не было. Медиана длительности пребывания в ОРИТ составила 12 суток. Несмотря на то, что состояние пациентов группы 3 было наиболее тяжелым (у них отмечались эпизоды артериальной гипотензии на фоне осложненного послеоперационного периода, и длительность пребывания в отделении реанимации была наибольшей), у них частота благоприятных исходов не отличалась от частоты благоприятных исходов в группе 2, а летальных исходов не было. Принципиальным отличием в ведении пациентов группы 2 и 3 было поддержание АДср в третьей группе на уровне 100 – 110 мм.рт.ст. Это тот уровень, при котором были получены наибольшие значения SjvO2. Из этого следует, что оптимизация АДср с учетом SjvO2 в раннем послеоперационном периоде, возможно, способна улучшить исходы у пациентов с опухолями ХСО и осложненным течением послеоперационного периода. Однако необходимы дальнейшие исследования с включением большего количества наблюдений для подтверждения этого.

Анализ полученных значений лактата центральной венозной крови и крови, оттекающей от мозга

Статистически достоверных закономерностей в динамике уровня лактата в крови центральной вены и в крови, оттекающей от мозга, в различных группах выявлено не было. Однако при всех измерениях уровни лактата в центральной венозной крови не отличались от уровней лактата в крови, оттекающей от мозга. Вероятно, это связано с периодом полувыведения лактата, превышающим 60 минут, а также с тем, что лактат синтезируется и разрушается как в головном мозге, так и в скелетных мышцах, печени, сердце и других органах [15]. Вместе с этим была выявлена тенденция увеличения медианы лактата как в центральной венозной крови, так и в крови, оттекающей от мозга от предыдущей группы к последующей (Рисунки 6,7). При этом медиана уровня лактата центральной венозной крови была выше медианы лактата крови, оттекающей от мозга (Рисунки 6,7), но отличия не были достоверными.

Рис. 7 Уровень лактата в крови, оттекающей от мозга, в первые сутки исследования

Увеличение медианы уровня лактата в группе 2 по сравнению с группой 1 и в группе 3 по сравнению с группой 2, вероятно, связано с тем, что последующие группы включили в себя более тяжелых пациентов. При повышении уровня АДср у пациентов группы 3 до уровня, приводящему к нормализации SjvO2, медиана лактата оставалась повышенной как в крови, оттекающей от мозга, так и в центральной венозной крови (Рисунки 8,9).

Рис. 8 Уровень лактата в центральной венозной крови в группе 3 при разных уровнях АДср

Рис. 9 Уровень лактата в крови, оттекающей от мозга, в группе 3 при разных уровнях АДср

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что уровень лактата не может использоваться в качестве критерия оптимизации АДср у пациентов с опухолями ХСО в раннем послеоперационном периоде.

Выводы:

1.На фоне нормального уровня артериального давления у пациентов не отмечалось снижения ScvO2 как при осложненном, так и при неосложненном течении раннего послеоперационного периода, поэтому ScvO2 не может быть критерием для оптимизации артериального давления у этой категории пациентов.

2.У пациентов с опухолями ХСО при неосложненном течении раннего послеоперационного периода SjvO2 соответствуют нижней границе нормы.

3.При осложненном течении послеоперационного периода у пациентов, у которых отсутствовал эпизод артериальной гипотензии (АДср=80-90 мм.рт.ст), выявлялись сниженные значения SjvO2, которые сохранялись на протяжении всего раннего послеоперационного периода.

4.У пациентов с опухолями ХСО, осложненным течением раннего послеоперационного периода и эпизодом артериальной гипотензии, SjvO2 достигает нормальных значений только при повышении АДср до 100 – 110 мм.рт.ст. методами интенсивной терапии. Тогда как при АДср 70, 80 и 90 мм.рт.ст. SvjO2 остается сниженной.

5.Оптимизацией АД, достигаемой повышением уровня SjvO2, можно улучшить исход у пациентов с опухолями ХСО и осложненным течением раннего послеоперационного давления. Дальнейшие исследования необходимы для подтверждения этого вывода.

6.При осложненном течении послеоперационного периода следует или поддерживать АДср на уровне 100 – 110 мм.рт.ст, или оптимизировать АДср под контролем SjvO2.

Литература

1.Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение// Под ред. Б.А. Кадашева. М.-Тверь: ООО «Издательство Триада», 2007. 368 с. 2.Попугаев К.А., Савин И.А., Горячев А.С. и соавт. Синдром диэнцефальной дисфункции.// Анестезиология и реаниматология. 2012, принята в печать. 3.Andrews P.J., Citerio G., Longhi L., et al. Neuro-Intensive Care and Emergency Medicine (NICEM), Section of the European Society of Intensive Care Medicine NICEM consensus on neurological monitoring in acute neurological disease.// Intensive Care Med. 2008:V.34, p.1362–1370. 4.Dagal A, Lam A.M. Cerebral blood flow and the injured brain: how should we monitor and manipulate it?// Curr Opin Anaesthesiol. 2011:V.24, p.131-137. 5.Dearden N.M. Jugular bulb venous oxygen saturation in the management of severe head injury.// Current Opinion in Anaesthesiology. 1991:V.4, p.279–286. 6.De Deyne C., Decruyenaere J., Colardyn F. How to interpret jugular bulb oximetry? In: Vincent J.L., ed. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer-Verlag, 1996;731–41 7.Dueck M.H., Klimek M., Appenrodt S., et al. Trends but not individual values of central venous oxygen saturation agree with mixed venous oxygen saturation during varying hemodynamic conditions.// Anesthesiology. 2005:V.103, p.249–257 8.Gennari F.J., Adrogue H.J., Galla J.H., Madias N.E. Acid-base disorders and their treatment.// 2005: Taylor and Francis Group, Boca Raton, Fl. 9.Greenberg M.S. Handbook of neurosurgery.// 7th edition. 2010, Thieme, New York. 10.Hutter A.M. Jnr, Moss A.J. Central venous oxygen saturations. Value of serial determinations in patients with acute myocardial infarction.// JAMA. 1970:V.212, p.299-303. 11.Panerai R.B. Complexity of the human cerebral circulation.// Philos Trans A Math Phys Eng Sci. 2009: V.367, p.1319-1336. 12.Pearse R., Dawson D., Fawcett J., et al. Changes in central venous saturation after major surgery, and association with outcome.// Critical Care. 2005:V.9, p.R694-R699. 13.Pinsky M.R., Payen D. Functional hemodynamic monitoring.// 2006, Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 14.Popugaev K.A., Savin I.A., Goriachev A.S., Kadashev B.A. Hypothalamic injury as a cause of refractory hypotension after sellar region tumor surgery.// Neurocrit Care. 2008:V.8, p.366-73. 15.Rady M.Y., Rivers E.P., Martin G.B., et al. Continuous central venous oximetry and shock index in the emergency department: use in the evaluation of clinical shock.// Am J Emerg Med. 1992:V.10, p.538-541. 16.Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.// N Engl J Med. 2001:V.345, p.1368-1377. 17.Rose J.C., Mayer S.A. Optimizing blood pressure in neurological emergencies.// Neurocrit Care. 2004:V.3, p.287-300. 18.Scalea T.M., Hartnett R.W., Duncan A.O., et al. Central venous oxygen saturation: a useful clinical tool in trauma patients.// J Trauma. 1990:V.30, p.1539-1543. 19.Shoemaker W.C., Appel P., Kram H.B., et al. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients.// Chest. 1988:V.94, p.1176-1186. Torbey M.T. Neurocritical care.//2010, Cambridge University Press, Cambridge.

25 декабря 2012

Показатель P0.1 как предиктор успешной экстубации у пациентов после удаления опухолей задней черепной ямки

Скачать статью.pdf

Полупан А.А., Горячев А.С., Савин И.А., Сатишур О.Е., Ошоров А.В., Попугаев К.А., Сычев А.А., Табасаранский Т.Ф., Крылов К.Ю., Соколова Е.Ю., Мезенцева О.Ю., Подлепич В.В., Непомнящий В.П. НИИ нейрохирургии им.акад.Н.Н.Бурденко РАМН, Москва, *Больница скорой медицинской помощи, Минск, * НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Введение

Р0.1– величина снижения давления в дыхательных путях в первые 100 мсек самостоятельной дыхательной попытки пациента при окклюзии дыхательного контура [4]. Этот показатель в норме у здорового человека составляет от -2 мбар до -4 мбар или -2/-4 см водного столба. У пациентов с обструктивыми или рестриктивными заболеваниями легких этот показатель выше нормы. Больному трудно вдохнуть и он вынужден прикладывать дополнительные усилия, чтобы преодолеть повышенное сопротивление дыхательных путей (при ХОБЛ) или жестких (stiff) легких (при пневмонии). Таким образом повышение Р0.1 является критерием увеличения работы дыхания пациента [8,9,10]. Современные аппараты ИВЛ оснащены системами для измерения Р0.1. В начале каждого спонтанного вдоха пациента аппарат постоянно производит измерение Р0.1 и выводит показатель на экран монитора. Если врачу удается подобрать оптимальный уровень поддержки вдохов, Р0.1 приближается к норме. Работа дыхания пациента снижается, комфортность ИВЛ увеличивается [11,12,13]. Р0.1 рутинно используется при паренхиматозной дыхательной недостаточности для оценки работы дыхания пациента и для подбора оптимального давления респираторной поддержки. Для пациентов нейрохирургической клиники после плановых операций более характерно развитие не паренхиматозной, а вентиляционной дыхательной недостаточности, когда дыхательная мускулатура не обеспечивает вдохов достаточной глубины и частоты. Иначе говоря, происходит угнетение дыхания. При интракраниальных вмешательствах к угнетению ЦНС или непосредственному повреждению ствола мозга приводят факторы хирургической агрессии (тракции мозга, электрокоагуляция, нарушение васкуляризации и т.д.) или послеоперационные осложнения (гематомы, отек мозга, дислокации, пневмоцефалия). Вариант вентиляционной дыхательной недостаточности, при котором нарушается функция дыхательного центра, описывают как нарушение респираторного драйва. Респираторный драйв – это способность дыхательного центра инициировать вдохи адекватные по частоте, глубине и ритму в соответствии с функциональной задачей. У пациентов, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки, необходимость в продлении ИВЛ возникает чаще, чем после удаления опухолей других локализаций. По данным Cata и соавт., 18% пациентов после операций на структурах ЗЧЯ требуют продленной ИВЛ в раннем послеоперационном периоде [1]. Анализ причин продленной ИВЛ у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода выявил, что имеются различия в структуре показаний к пролонгированию ИВЛ при различной локализации процесса. Так, наиболее частой причиной продолжения ИВЛ у пациентов после инфратенториальных вмешательств служили бульбарные нарушения и угнетение дыхания на фоне поражения дыхательного центра, в то время как после супратенториальных вмешательств основными показаниями к проведению продленной ИВЛ служили глубокое угнетение сознания или необходимость седации в связи с судорогами или психомоторным возбуждением [2]. Поражение дыхательного центра клинически проявляется нарушением дыхания в виде апноэ или брадипноэ, а также в виде снижения силы дыхательных попыток пациента. У таких пациентов величина Р0.1 ниже нормы. Традиционные критерии готовности к отлучению от респиратора, такие как показатель «частого поверхностного дыхания», или индекс Тобина, или максимальное усилие вдоха, не учитывают состояние респираторного драйва, в связи с чем у пациентов с поражением ствола головного мозга они часто оказываются неэффективными [3]. Дополнительный риск для пациентов с поврежденным стволом мозга создает повышенная утомляемость дыхательного центра. Вследствие утомления после периода вполне адекватного дыхания может возникнуть брадипноэ со снижением дыхательного объема (редкое поверхностное дыхание). Из используемых в настоящее время критериев, характеризующих респираторный драйв наиболее доступным для прикроватного измерения является показатель Р0.1. Логично ожидать, что у пациентов с угнетением или повреждением дыхательного центра Р0.1 будет снижен, однако публикаций по этой прблеме мало. При проведении поиска литературы в PubMed мы нашли только одну работу, посвященную оценке показателя Р0.1, у пациентов с повреждением ствола головного мозга и поражением дыхательного центра [7].

Анестезиология и Реаниматология №4 2012 стр 54-58
25 ноября 2012

Вентиляционные стратегии в нейрореанимации: ИВЛ в отделении реанимации НИИ нейрохирургии в 2010г (публикация на сайте)

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Введение

Первые отделения интенсивной терапии (ОИТ), где использовалась длительная ИВЛ для спасения жизни пациентов и лечения заболевания, были созданы в Европе в 1952 во время эпидемии полиомиелита. По существу первые ОИТ были отделениями нейроинтенсивной терапии для лечения пациентов с повреждением ЦНС. В настоящее время в мире по данным исследовательской группы профессора Pelosi среди пациентов ОИТ не менее 20% находится на ИВЛ по неврологическим показаниям [1]. Пациенты неврологических и нейрохирургических клиник, нуждающиеся в ИВЛ, имеют важное отличие от пациентов ОИТ общего профиля. Показанием для проведения ИВЛ в нейро-ОИТ является не заболевание легких рестриктивного или обструктивного типа, а нарушение работы дыхательного центра вследствие прямого или опосредованного повреждения ствола мозга или нарушение нервно-мышечной проводимости, приводящее к слабости дыхательной мускулатуры. Эта специфика показаний для ИВЛ обуславливает особенности выбора режимов ИВЛ и стратегии прекращения респираторной поддержки. В настоящей работе представлен годовой анализ использования продолжительной ИВЛ в лечении пациентов в отделении реанимации НИИ нейрохирургии им академика Н.Н. Бурденко РАМН за 2010 год.

Материалы и методы

Исследование носило ретроспективный характер и было основано на анализе историй болезни пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации с января 2010 по декабрь 2010 г включительно. Критерием включения являлась продолжительность ИВЛ свыше 48 часов. Анализировалась длительность ИВЛ, показания к пролонгированию ИВЛ у разных категорий больных, сроки экстубации, сроки трахеостомии, частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Согласно критериям включения, для анализа была отобрана 131 история болезни. Среди включенных в исследование пациентов было 77 мужчин и 54 женщины в возрасте от 2 месяцев до 81 года (средний возраст составил 34,5±19,6 лет). Среди пациентов, потребовавших проведения пролонгированной ИВЛ, было 64 пациента с нейроонкологией, 29 пациентов с ЧМТ, 21 пациент с САК, 6 пациентов с геморрагическим инсультом, 4 пациента с ишемическим инсультом, 2 пациента со спинальной патологией и 5 пациентов с иными нозологиями. В таблице 1 представлено разделение пациентов, нуждавшихся в пролонгированной ИВЛ, по нозологии.

Методы протекции дыхательных путей

У 89 (67,9%) пациентов, получавших пролонгированную ИВЛ, была выполнена пункционная дилятационная трахеостомия. Показаниями для выполнения трахеостомии были: Ожидаемая длительная ИВЛ (>7 cуток); Грубые нарушения глотания [2]; Удаление опухоли трансоральным доступом. Всем взрослым пациентам пункционно-дилятационная трахеостомия (ПДТ) выполнялась по модификации, разработанной в Институте [3,4,5]. Во всех сложных случаях (короткая, толстая шея, положение без валика под плечами или иное нарушение анатомических ориентиров) на этапе пункции трахеи выполняется фиброскопический контроль.

Методика ухода за дыхательными путями

Уход за трахеостомой. Кожа вокруг трахеостомы обрабатывалась раствором «Октенисепт», затем на область вокруг стомы накладывалась мазь «Бетадин» на основе повидон-йода и стерильные салфетки. Перевязки выполнялись 2 раза в сутки, а в случае пропитывания салфеток отделяемым из стомы - чаще. Использовался условный критерий «вокруг трахеостомы всегда чистая, сухая салфетка». Санация носовых ходов выполнялась минимум 3-4 раза в сутки с использованием тонкого мягкого санационного катетера. После санации в носовые ходы впрыскивалась аэрозоль «Биопарокс». При обильном отделении слизи из носовых ходов, аспирация слизи производилась чаще, дополнительно использовались препараты на основе ксилометазолина («Нафтизин», «Галазолин»). В 9 случаях, при выявлении синуситов выполнялись лечебные пункции гайморовых пазух с отмыванием содержимого раствором «мирамистин» и последующим введением антибиотиков.

Санация ротоглотки

Полость рта и зубы обрабатывались с использованием раствора и аэрозоля «Гексорал» два раза в сутки или чаще. Для механического удаления густой слизи и налётов использовались палочки с ватными тампонами на конце. Часть трахеостомированных пациентов на ИВЛ получала пероральное кормление. В этом случае рот обрабатывали после каждого кормления, начиная с полоскания рта чистой водой. Для ротоглотки использовались гибкие мягкие санационные катетеры и твердые пластиковые изогнутой формы. Санация трахеи выполнялась с использованием гибких одноразовых стерильных катетеров. После однократного использования катетер выбрасывался. При наличии избыточного количества мокроты гнойного характера при санации использовался 0,1% раствор диоксидина, ex-temporo приготовленный на физиологическом растворе. При санационных фибробронхоскопиях использовался такой же раствор. У всех трахеостомированных пациентов были использованы трахеостомические трубки с каналом для санации надманжеточного пространства и особо мягкой герметизирующей манжетой – трубки фирмы «Portex» серии «Blue line Ultra Soft Seal». Использование таких трубок позволяло эффективно удалять из трахеи секрет, скапливающийся выше герметизирующей манжеты, и промывать верхние отделы трахеи и гортань.

Методика проведения ИВЛ

Искусственная вентиляция легких проводилась с использованием аппаратов Puritan Bennet 7200, Hamilton G5, Hamilton Raphael, Puritan Bennet 840. В качестве стартовых режимов ИВЛ мы использовали режимы SIMV, управляемые по объему или по давлению (272 пациента), режим ASV (33 пациента) и режим DuoPAP (10 пациентов).

В качестве стартового режима SIMV использовался в 272 случаях. Дыхательный объем составлял 8-10мл/кг. Исходная частота дыханий составляла 10-12 в мин. Поддержка давлением составляла 12-16 мбар. При появлении самостоятельных дыхательных попыток частота дыхания аппаратных вдохов уменьшалась, а уровень поддержки давлением подбирался с целью обеспечения нормовентиляции (минутный объем 100 мл/кг/мин, РаCO2 35-40 мм рт.ст.). При развитии бради- или тахипноэ наращивалась частота принудительных вдохов. Отлучение пациентов от респиратора проводилось либо путем постепенного уменьшения числа принудительных вдохов в режиме SIMV, либо путем перевода в режим Pressure Support с постепенным снижением уровня поддержки давлением, либо путем перевода в режим ASV.

Режим ASV использовался в качестве стартового у 33 пациентов. Исходный процент замещения минутного объема составлял 100% и в дальнейшем корригировался под контролем PaCO2. В большинстве случаев режим ASV хорошо переносился пациентами, и вентиляция в этом режиме осуществлялась в течение всего периода респираторной поддержки вплоть до отключения от респиратора. В ряде случаев, ввиду развития выраженной гипервентиляции при осуществлении ИВЛ в режиме ASV, приходилось переходить на другие режимы.

Режим DuoPAP использовался у 10 пациентов, у которых течение основного заболевания осложнялось развитием острого повреждения легких или острого респираторного дистресс синдрома. В этих случаях во избежание баро- и ателектотравмы легких с использованием построения квазистатической петли давление-объем (инструмент PV-tool на аппаратах Hamilton G5) определялись нижняя и верхняя точка перегиба. В дальнейшем ИВЛ осуществлялась в режиме DuoPAP с выставлением нижнего давления на уровне на 2 мбар выше нижней точки перегиба, а верхнего уровня давления на уровне на 2 мбар ниже верхней точки перегиба (рисунок 3).

Методика увлажнения дыхательных путей

У всех пациентов, находившихся на ИВЛ более суток, для увлажнения дыхательной смеси использовались увлажнители – обогреватели Fisher&Pyker, где в дополнение к емкости испарителя в шлангах проложен нагревающий провод. Благодаря системе автоматического поддержания температуры, получающей информацию из трех точек дыхательного контура, удаётся добиться оптимального увлажнения и согревания дыхательной смеси и избежать выпадения конденсата в дыхательном контуре. Для оценки качества увлажнения использовалась шкала оценки вязкости бронхиального секрета [9]. Жидкий – после аспирации мокроты санационный катетер чист. Умеренно вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер сразу очищается при промывании водой. Вязкий – после аспирации мокроты санационный катетер трудно отмыть от мокроты. Во всех наблюдениях консистенция мокроты у пациентов на ИВЛ была жидкой. При анализе данных использовались методы описательной статистики. Данные представлены, как среднее ± стандартное отклонение.

Результаты и обсуждение

Средняя длительность ИВЛ составила 20,8±24,5 суток. На рисунке 1 и в таблице 2 представлено распределение пациентов по длительности ИВЛ.

Причинами проведения пролонгированной ИВЛ служило угнетение сознания в 81 (61,8%) случаев, необходимость седации в 21 (16,8%) случаев (из них в 7 (5,3%) случаях в связи с судорогами, в 15(11,5%) случаях в связи с психо-моторным возбуждением), угнетение респираторного драйва в 17 (13%) случаев, паренхиматозная дыхательная недостаточность в 11 (8,4%) случаев (рисунок 2).

Особенности ИВЛ при различной нейрохирургической патологии

Особенности ИВЛ при ЧМТ

Средняя длительность ИВЛ у пациентов с ЧМТ составила 21,4±24 суток. В группе пациентов с ЧМТ наиболее частой причиной проведения ИВЛ было угнетение сознания (25 из 29 пациентов, 86,2%). У остальных 4 пациентов ИВЛ была пролонгирована в связи с необходимостью седации. ИВЛ при ЧМТ проводилась при уровне сознания 9 баллов по ШКГ и ниже. Обязательными компонентами мультимодального мониторинга у пациентов с ЧМТ, находящихся в коматозном состоянии, являлись мониторинг внутричерепного давления и капнография. Минутный объем вентиляции подбирался с целью достижения умеренной гипервентиляции (PaCO2 32-35 mmHg). В ряде случаев (11 пациентов), при устойчивой внутричерепной гипертензии минутный объем вентиляции увеличивался до достижения глубокой гипервентиляции (PaCO2=28-30 mmHg). Фракция кислорода во вдыхаемой смеси подбиралась под контролем газового состава артериальной крови для поддержания PaO2 90-100 мм рт.ст. Средняя FiO2 в остром периоде ЧМТ составляла 34,8±10,8 %. У пациентов с ЧМТ чаще чем у пациентов с другой нозологией отмечалось развитие ОПЛ и ОРДС. Диагноз ОПЛ выставлялся при наличии двусторонней инфильтрации легких на рентгенограмме и снижении индекса PO2/FiO2<300. Диагноз ОРДС выставлялся при наличии двусторонней инфильтрации легких на рентгенограмме и снижении индекса PO2/FiO2 менее 200. Согласно этим критериям диагноз ОРДС был выставлен у 4 пациентов с ЧМТ, диагноз ОПЛ у 12 пациентов с ЧМТ. При развитии ОРДС или ОПЛ с целью проведения расширенного респираторного мониторинга и оптимизации ИВЛ пациенты переводились на ИВЛ аппаратом Hamilton G5 в режиме DuoPAP. Для выбора оптимальных уровней нижнего и верхнего значений PEEP выполнялось построение квазистатической кривой давление-объем с использованием приема PV-tool. Суть маневра заключается в последовательном построении инспираторной и экспираторной кривой давление-объем. Маневр состоит из следующих фаз: Продленный выдох. Фаза выдоха продлевается до снижения давления до заданного Pstart. Линейное повышение давления. Давление в дыхательных путях постепенно повышается с постоянной скоростью Ramp speed до уровня Ptop. При этом фикисируется достигнутый объем. Пауза. Давление в дыхательных путях поддерживается на уровне Ptop в течение времени Tpause. Линейное снижение давления. Давление с постоянной скоростью Ramp снижается до уровня End PEEP. Установка нового PEEP. Аппарат предлагает установить новый уровень PEEP равный End PEEP.

При построении квазистатической кривой давление-объем для определения верхней и нижней точек перегиба и гистерезиса мы устанавливали Pstart=0 мбар, Ptop=60 мбар, Tpause=5 сек, PEEPend=10 мбар. На полученной квазистатической кривой давление- объем мы определяли нижнюю и верхнюю точки перегиба и гистерезис т.е. разницу объемов на экспираторной и инспираторной кривых при давлении, соответствующем нижней точке перегиба (рисунок 3).

Гистерезис более 300мл мы расценивали, как предиктор эффективности рекрутмент-маневра. Рекрутмент-маневр в этих случаях выполнялся с помощью повторного маневра PVtool. При этом мы увеличивали PEEPend до значения на 2 мбар выше нижней точки перегиба, Tpause до 10сек, а остальные параметры оставляли без изменений. При гистерезисе менее 300мл рекрутмент-маневр не проводился. После выполнения маневра PVtool и, при необходимости, рекрутмент-маневра ИВЛ продолжали в режиме DuoPAP, устанавливая уровень PEEPlow на 2мбар выше нижней точки перегиба, а PEEPhigh на уровне на 2 мбар ниже верхней точки перегиба. Всего рекрутмент маневр был выполнен у 8 пациентов с ЧМТ. Проведение рекрутмент-маневра приводило к возрастанию индексу оксигенации (PO2/FiO2) с 128,9±47,4 по 148,2±55,5 и повышению комплайнса легких с 38,1±14,3 мл/мбар до 49,9±12,1 мл/мбар при ОРДС и ОПЛ (рисунки 4, 5).

У 10 пациентов с ЧМТ мы с первых суток ИВЛ использовали режим ASV. Предположительными преимуществами режима ASV у пациентов с ЧМТ перед принудительными режимами вентиляции являются обеспечение заданного оператором минутного объема вентиляции вне зависимости от самостоятельной дыхательной активности пациента и подбор параметров вентиляции (частоты дыхания, инспираторного давления) оптимальных для защиты легких конкретного пациента, с учетом индивидуальных особенностей респираторной механики пациента. Из 10 пациентов с ЧМТ, у которых с первых суток использовался режим ASV, в 7 случаях этот режим хорошо переносился пациентами и использовался до момента отключения от респиратора. При этом отмечалось постепенное нарастание доли спонтанных вдохов и снижение подбираемого респиратором инспираторного давления. У 3 пациентов при использовании режима ASV развивалась гипервентиляция, сопровождающаяся выраженным снижением уровня PCO2 и снижением регионарного мозгового кровотока, а также нарастание уровня Р0,1. В связи с плохой переносимостью режима ASV у этих пациентов выполнялась смена режима вентиляции на SIMV. Вероятно, развитие гипервентиляции у этой группы пациентов было обусловлено ирритацией стволовых структур за счет дислокации головного мозга. Перевод в принудительные режимы вентиляции позволял добиться нормовентиляции, нормализации EtCO2 и регионарного церебрального кровотока и снижения P0,1. Примеры трендов респираторного и нейромониторинга пациентов, хорошо переносивших режим ASV (ASV-responders), и потребовавших перевода в режим SIMV (ASV non-responders) представлены на рисунке 6.

Таким образом, в большинстве случаев режим ASV хорошо переносился пациентами с черепно-мозговой травмой и позволял осуществлять респираторную поддержку с первых суток вентиляции до момента отлучения от респиратора. Использование режима ASV позволяло, во-первых, максимально сохранить спонтанную дыхательную активность без риска развития гиповентиляции, во-вторых, проводить протективную вентиляцию с непрерывной коррекцией подбираемого аппаратом инспираторного давления, минимизируя тем самым вероятность развития вентилятор индуцированного повреждения легких.

ИВЛ при нейроонкологии

По локализации новообразования пациенты с нейроонкологией, потребовавшие проведения длительной ИВЛ, были распределены на 6 групп, как представлено на рисунке 7.

Средняя длительность ИВЛ у пациентов с нейроонкологией составила 18,4±21,3 суток. При этом отмечалась разнородность в длительности и в структуре показаний к продленной ИВЛ в зависимости от локализации новообразования.

Как видно из таблицы 3, среди пациентов с локализацией процесса в полушариях основным показанием к продленной ИВЛ было угнетение сознания. Среди пациентов, оперированных на задней черепной ямке, основным показанием к пролонгированию ИВЛ служила стволовая дисфункция в виде угнетения респираторного драйва, либо в виде бульбарных нарушений. Хотя бульбарные нарушения не являются показанием к искусственной вентиляции легких, а требует исключительно защиты дыхательных путей путем их протезирования, в ряде случаев наличие грубого бульбарного синдрома служило причиной пролонгированной ИВЛ. Так у 7 пациентов, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки, у которых в раннем послеоперационном периоде было восстановлено ясное сознание, прошедших тест спонтанного дыхания (Spontaneous breathing trial), искусственная вентиляция легких была пролонгирована в связи с грубыми нарушениями глотания. Средняя длительность ИВЛ у этой подгруппы пациентов составила 5,3±2,6 суток. Из 7 пациентов с бульбарным синдромом 2 пациента были успешно экстубированы на 3-5 день после операции. У 5 пациентов попытка экстубации оказалась неуспешной, и для защиты дыхательных путей от аспирации была выполнена трахеостомия, после чего ИВЛ была прекращена. Поражение стволовых структур может сопровождаться развитием дыхательной недостаточности центрального генеза вследствие угнетения респираторного драйва и развития поверхностного дыхания со сниженной частотой, вплоть до апноэ. При проведении ИВЛ у данной группы пациентов является опасным преждевременное снижение степени респираторной поддержки вследствие недооценки тяжести поражения ствола головного мозга на фоне высокого уровня бодрствования и выявления критериев готовности к отлучению от респиратора. Преждевременный перевод во вспомогательные режимы ИВЛ на фоне недостаточного восстановления дыхательного драйва может приводить к нарушениям дыхания по стволовому типу, эпизодам апноэ и брадипноэ. Возникающие нарушения дыхания могут усугублять гипоксию в пораженной области ствола головного мозга и еще в большей степени усугублять стволовую дисфункцию и угнетение респираторного драйва, а это требует повторного перевода больного в принудительные режимы ИВЛ. У пациентов с угнетением респираторного драйва мы использовали режим ASV. Преимуществом режима ASV у данной категории больных является непрерывная коррекция респиратором частоты принудительных вдохов и уровня давления поддержки в зависимости от спонтанной дыхательной активности пациента, которая при поражении респираторного драйва может существенно варьировать в течение суток. Исходно спонтанная дыхательная активность у данной группы пациентов была существенно снижена, и целевой минутный объем доставлялся преимущественно за счет принудительных вдохов. В первые сутки вентиляции в режиме ASV процент спонтанных вдохов составил 9,0±6,2. На протяжении вентиляции в режиме ASV отмечалось постепенное нарастание частоты спонтанных вдохов (рисунок 8). К моменту прекращения респираторной поддержки у всех пациентов 100% вдохов были инициированы пациентом.

У всех пациентов исходно уровень показателя P0,1, отражающего активность дыхательного центра, был значительно ниже нормальных значений и составлял 0,78±0,5. По мере нарастания спонтанной дыхательной активности отмечалось нарастание показателя P0,1, который со временем достигал нормальных значений. К моменту прекращения ИВЛ средний уровень P0,1 составлял 2,5±0,3 (рисунок 9).

По мере нарастания спонтанной дыхательной активности отмечалось постепенное снижение инспираторного давления, подбираемого респиратором для достижения целевого дыхательного объема. К моменту прекращения респираторной поддержки инспираторное давление у всех пациентов не превышало 10 мбар (рисунок 10).

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП)

Диагноз вентилятор-ассоциированной пневмонии выставлялся при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме легких и наличии, как минимум, двух из четырех следующих критериев: температура тела больше 38,0ºС или меньше 36,0ºС; наличие гнойной мокроты; лейкоцитоз больше 11 тыс/мл или лейкопения менее 4 тыс/мл; PaO2/FiO2<300. При двух из четырех перечисленных критериев и отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограмме выставлялся диагноз трахеобронхит. Общая частота развития инфекций дыхательных путей составила 41,2% (54 из 131 пациентов). Из них в соответствии с данными рентгенограммы диагноз пневмония был поставлен в 29 случаях (22,1%), а диагноз гнойный трахеобронхит в 25 случаях (19,1%). У пациентов с ЧМТ частота развития инфекций дыхательных путей была значительно выше, чем у пациентов после плановых нейрохирургических вмешательств (таблица 4).

Более высокая частота развития ВАП у пациентов с ЧМТ обусловлена, по-видимому, высоким риском аспирации на догоспитальном этапе, высокой частотой развития синуситов. Развитие вентилятор ассоциированной пневмонии сопровождалось увеличением длительности нахождения на ИВЛ, в то время как развитие гнойного трахеобронхита не приводило к значимому приросту длительности ИВЛ по сравнению с пациентами без инфекции дыхательных путей. Таким образом, в ходе нашего исследования было показано, что имеется специфика респираторных проблем у различных категорий нейрохирургических пациентов. Так, у пациентов с ЧМТ чаще чем у пациентов с иной нейрохирургической патологией отмечается развитие острого повреждения легких и острого респираторного дистресс синдрома. Частое развитие ОРДС при ЧМТ может быть обусловлено несколькими факторами. Согласно концепции «двойного удара», острое повреждение мозга может приводить к повреждению легких за счет двух основных механизмов [6]. Во-первых, поврежденный мозг является источником провоспалительных цитокинов, и тригерром к развитию системного воспалительного ответа [7-10]. Было показано, что у пациентов с изолированной ЧМТ отмечается повышение таких медиаторов воспаления как IL-1, IL-6, TNF и др. В работе McKeating и соавт. сравнивалась концентрация IL-6 и в артериальной крови и в крови оттекающей от головного мозга, забранной из луковицы яремной вены [9]. Было показано, что в оттекающей от мозга крови концентрация провоспалительных цитокинов существенно превышает таковую в артериальной крови, что свидетельствует о том, что источником провоспалительных цитокинов у пациентов с ЧМТ служит именно поврежденный мозг. Развивающаяся системная воспалительная реакция приводит к повышению проницаемости легочных капилляров, миграции нейтрофилов и активированных макрофагов в альвеолярное пространство, повреждению пневмоцитов 2 типа и, как следствие, к развитию ОПЛ и ОРДС (первый удар). Вторым значимым фактором является необходимость применения агрессивной ИВЛ для обеспечения гипервентиляции для контроля внутричерепного давления. Использование для обеспечения гипервентиляции высоких дыхательных объемов способствуют развитию вентилятор-ассоциированного повреждения легких (второй удар) [11-12]. Среди пациентов с повреждением стволовых структур вследствие операций по поводу опухолей задней черепной ямки частым респираторным осложнением являлось угнетение респираторного драйва, обуславливающие трудный вининг в данной категории больных. В ходе нашего исследования было показано, что традиционные критерии готовности пациента к отлучению от респиратора, не учитывающие состояние респираторного драйва, в ряде случаев оказываются неэффективными. Нами была продемонстрирована эффективность использования показателя Р0,1 как предиктора готовности к прекращению респираторной поддержки. У пациентов с дыхательной недостаточностью, обусловленной причинами, не связанными с угнетением респираторного драйва, показатель P0,1, как правило, повышен, и степень его повышения является предиктором неэффективности отлучения от респиратора [13-15]. В нашем исследовании у пациентов с повреждением стволовых структур головного мозга наблюдается обратная закономерность и предиктором неэффективности отлучения от респиратора является снижение показателя P0,1 ниже средней нормы. Это согласуется с данными, полученными Yao-Kuang Wu и соавторами, которые показали, что у пациентов, оперированных по поводу опухолей ствола головного мозга, у которых было произведено успешное отлучение от респиратора, показатель P0,1 был значительно выше, чем у пациентов, у которых попытки прекращения респираторной поддержки оказались неэффективными, и потребовалось проведение продленной ИВЛ [16]. В этой же работе было показано, что дополнительным предиктором неэффективности отлучения от респиратора является отсутствие значимого прироста показателя P0,1 в ответ на гиперкапнию. Также было показано, что использование интеллектуального режима ASV, обеспечивающего заданный оператором минутный объем вне зависимости от самостоятельной дыхательной активности пациента с одной стороны, и максимально сохраняющего спонтанную дыхательную активность с другой стороны, позволяют сократить сроки ИВЛ у пациентов с повреждением ствола головного мозга.

Список литературы

  1. Pelosi P, Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Anzueto A, Putensen C, Raymondos K, Apezteguia C, Desmery P, Hurtado J, Abroug F, Elizalde J, Tomicic V, Cakar N, Gonzalez M, Arabi Y, Moreno R, Esteban A; Ventila Study Group. Management and outcome of mechanically ventilated neurologic patients. Crit Care Med. 2011 Jun;39(6):1482-92.
  2. Горячев А.С., Савин И.А, Пуцилло М.В. и соавт. Нарушения глотания у больных с повреждением ствола головного мозга. Шкала оценки и терапевтическая стратегия. Журнал Вопросы нейрохирургии – 2006 – №4 – С. 27 – 32.
  3. Горшков К.М., Горячев А.С., Савин И.А. и соавт. // Интраоперационные и ранние осложнения пункционно-дилятационной трахеостомии у нейрохирургических больных . АИР – 2008 – № 2- С. 75-78.
  4. Горячев А. С., Савин И. А., Горшков К. М. и соавт. // Журнал Анестезиология-Реаниматология – 2004 – №2- С.58-61. Ранняя трахеостомия у больных с опухолями задней черепной ямки в послеоперационном периоде.
  5. Горячев А.С., Савин И.А., Горшков К.М. и соавт. // Осложнения пункционно-дилятационной трахеостомии у нейрохирургических больных. – Вестник интенсивной терапии. – 2009 – №2 – С.11-16
  6. Luciana Mascia Acute Lung Injury in Patients with Severe Brain Injury: A Double Hit Model. Neurocrit Care (2009) 11:417–426
  7. Lucas SM, Rothwell NJ, Gibson RM. The role of inflammation in CNS injury and disease. Br J Pharmacol. 2006;147(Suppl 1): S232–40.
  8. Ott L, McClain CJ, Gillespie M, Young B. Cytokines and metabolic dysfunction after severe head injury. J Neurotrauma. 1994; 11:447–72.
  9. McKeating EG, Andrews PJ, Signorini DF, Mascia L. Transcranial cytokine gradients in patients requiring intensive care after acute brain injury. Br J Anaesth. 1997;78:520–3.
  10. Hutchinson PJ, O’Connell MT, Rothwell NJ, et al. Inflammation in human brain injury: intracerebral concentrations of IL-1alpha, IL-1beta, and their endogenous inhibitor IL-1ra. J Neurotrauma. 2007;24(10):1545–57. 11 Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome. A randomised controlled trial. JAMA. 1999;282:54–61.
  11. Tremblay L, Valenza F, Ribeiro SP, Li J, Slutsky AS. Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model. J Clin Invest. 1997; 99(5):944–52.
  12. Okamoto K, Sato T, Morioka T. Airway occlusion pressure (P0.1)-a useful predictor for the weaning outcome in patients with acute respiratory failure.// J Anesth. 1990; №4(suppl 2): p95-101.
  13. Vargas F, Boyer A, Bui HN et al. Respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease after extubation: value of expiratory flow limitation and airway occlusion pressure after 0.1 second (P0.1).// J Crit Care. 2008; №23(suppl 4): p577-84.
  14. Fernandez R, Raurich JM, Mut T et al. Extubation failure: diagnostic value of occlusion pressure (P0.1) and P0.1-derived parameters. //Intensive Care Med. 2004; №30 (suppl2): p234-40.
  15. Yao-Kuang Wu, Chih-Hsin Lee, Ben-Chang Shia et al. Response to hypercapnic challenge is associated with successful weaning from prolonged mechanical ventilation due to brain stem lesions.// Intensive Care Med. 2009; №35: p108–114
25 ноября 2012

Синдром диэнцефальной дисфункции

Скачать статью.pdf

НИИ Нейрохирургии им Н.Н. Бурденко, РАМН, Москва

Введение

Диэнцефальные структуры (ДС) включает в себя таламус, гипоталамус, эпиталамус, субталамус и гипофиз [1]. Таламус, располагаясь ниже боковых желудочков, представляет собою скопление ядер, имеет овальную форму, образует боковую стенку III желудочка и занимает 4/5 пространства диэнцефальной области. Основной функцией таламуса является первичный анализ и передача информации коре мозга от всех органов чувств за исключением обонятельного анализатора. Гипоталамус – это комплекс ядер, которые формируют дно и боковые стенки III желудочка.

Выделяют паравентрикулярное, супраоптическое, преоптическое, супрахиазматическое, вентромедиальное, аркуатное, маммиллярное, заднее и другие ядра. Ядра гипоталамуса имеют обширные интракраниальные связи. В гипоталамусе синтезируются пептиды – либерины и статины. Гипоталамус является высшим центром эндокринной регуляции, обеспечивает постоянство внутренней среды организма, регулирует функционирование органов и систем организма, координирует работу нервной, эндокринной и иммунной систем. Эпиталамус - шишковидное тело, поводок, его ядра и спайки, задняя комиссура - образуют крышу III желудочка, к которой прилежит сосудистое сплетение.

В шишковидном теле синтезируется мелатонин. Эпиталамус регулирует цикл сон-бодрствование, принимает участие в регуляции эмоций и работы автономной нервной системы. Субталамус включает в себя субталамическое ядро, ростральные отделы красного ядра и черной субстанции, располагается между таламусом и покрышкой среднего мозга и участвует в экстрапирамидной регуляции движений. Гипофиз расположен в турецком седле клиновидной кости и имеет две доли – переднюю (аденогипофиз) и заднюю (нейрогипофиз). Нейрогипофиз соединен с гипоталамусом ножкой гипофиза, которая представляет собою аксоны нейронов ядер гипоталамуса и эпиталамуса и по которой транспортируется вазопрессин, окситоцин и мелатонин. В передней доле гипофиза синтезируются тропные гормоны (адренокортикотропный, тиреотропный, гонадотропный, соматотропный гормоны и пролактин), выделение которых регулируется гипоталамическими пептидами. Либерины и статины поступают в аденогипофиз из гипоталамуса по разветвленной системе артериол, капилляров и венул. Эндокринная регуляция является основной функцией гипофиза.

Описаны синдромы, развивающиеся вследствие повреждения ДС: диэнцефальная дистермия (гипертермия, гипотермия, пойкилотермия), гипоталамическое ожирение, диэнцефальный синдром детей, гипоталамическая кахексия взрослых, анорексия, булимия, диэнцефальная глюкозурия, акромегалия, болезнь Кушинга, гипоталамический гипогонадизм, гипофизарный нанизм, гигантизм, синдром Прадера-Вилли и другие [2,3]. У нейрореанимационных пациентов с черепно-мозговой травмой признаки повреждения ДС выявляются в 15-33% наблюдений [4 – 6]. Спектр клинических проявлений, которые эти авторы считают последствием повреждения ДС, у пациентов с черепно-мозговой травмой широк и включает в себя нарушение сознания, расширение зрачков, повышение внутричерепного давления, артериальную гипертензию, тахикардию, брадикардию или другие нарушения сердечного ритма, лихорадку, повышение мышечного тонуса, опистотонус, гипергидроз, тахипноэ. Учитывая механизмы повреждения мозга при черепно-мозговой травме, сложно говорить об изолированном повреждении ДС у этой категории пациентов. Ряд вышеперечисленных симптомов является следствием первичного повреждения стволовых и подкорковых структур или дислокации ствола мозга.

У пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области (ХСО) и осложненным течением послеоперационного периода критическое состояние обусловлено изолированным повреждением ДС. При этом формируется характерный синдром - синдром диэнцефальной дисфункции (СДД).

Цель исследования

Описание СДД у реанимационных пациентов. В связи с поставленной целью было необходимо решить следующие задачи: определить структуру СДД; определить варианты СДД; провести корреляцию между вариантом СДД и исходом заболевания.

24 ноября 2012

Делирий в реаниматологической практике. Обзор литературы. PDF

Скачать статью.pdf

НИИ Нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, РАМН, Москва.

Введение.

Нарушение сознания у пациента, находящегося в критическом состоянии, встречается весьма часто в клинике любого профиля. Классическое описание двух фаз травматического шока, выполненное Н.И. Пироговым в середине XIX века, не утратило своей актуальности. Значительная часть этого описания касается психического состояния пациента. В первой, эректильной, фазе шока у пациента развивается простое психомоторное возбуждение. Пациент возбужден, беспокоен, мечется, кричит. Во второй, торпидной, фазе отмечается вялость, апатия, безразличие, крайняя пассивность. И в той, и в другой фазе шока пациент, как правило, не знает, где он находится и что с ним происходит, то есть он спутан, дезориентирован. В современной медицине большое количество исследований посвящено проблемам нарушений сознания в послеоперационном периоде и у реанимационных пациентов. В общетерапевтической клинике изменения сознания выявляются у 20% больных, преимущественно у пожилых. В отделениях реанимации и интенсивной терапии нарушения сознания развиваются значительно чаще - в 80% наблюдений [1].

Острым нарушениям сознания придается большое значение, поскольку они являются признаками нарастающего соматического неблагополучия или полиорганной недостаточности. При анализе современной литературы мы столкнулись с тем, что практически весь спектр нарушений сознания за исключением коматозных состояний, эпилептического статуса и деменции объединено понятием Delirium. Мы считаем это замечание очень важным, поскольку в отечественной психиатрической литературе под термином делирий подразумевается острый психоз с дезориентировкой, галлюцинациями, бредом, колеблющимся, чаще тревожным аффектом, двигательным и речевым возбуждением.

К сожалению, в отечественной реанимационной литературе уделяется недостаточно внимания проблеме нарушений сознания. Поэтому настоящий обзор основан главным образом на зарубежных публикациях. В том случае, когда делирий употребляется нами в трактовке русскоязычных авторов, он будет написан «Делирий», а в трактовке англоязычных авторов - “Delirium”.

Что такое делирий, с точки зрения психиатра?

Классическим психиатрическим определением делирия является: «Делирий (лат. Delirium: безумие, помешательство, от Delirare – отклоняться от прямой линии, безумствовать: de – отделение, устранение; lira – гряда, борозда) - вид помрачения сознания, клинически проявляющееся наплывом зрительных галлюцинаций, ярких чувственных парейдолий (парейдолия – это разновидность зрительных иллюзий, заключающиеся в формировании иллюзорных образов, в качестве основы которых выступают детали реального объекта, например, фигуры людей и животных в облаках, изображение человека на поверхности луны) и резко выраженным двигательным возбуждением. Развитие делирия свидетельствует о наличии соматического заболевания, инфекции или интоксикации» [2]. Состояние расстроенного сознания без четких признаков искажения восприятия рассматривается в рамках спутанности сознания. Международная классификация болезней (МКБ-10) дает следующее описание delirium [3]. Delirium – это этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование. Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще после 60 лет. Delirium является преходящим и колеблющимся по интенсивности нарушением сознания. Начало delirium обычно острое, состояние в течение дня колеблющееся. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше. Однако протекающий с колебаниями  delirium длительностью до 6 месяцев не является редким. Различия, которые иногда делаются между острым и подострым  delirium , имеют небольшое клиническое значение и такие состояния должны рассматриваться как единый синдром различной длительности и степени тяжести (от легкой до очень тяжелой). Delirium может проявляться на фоне деменции или ей предшествовать. Для достоверного диагноза должны присутствовать легкие или тяжелые симптомы в каждой из следующих групп симптомов: (а) измененное сознание и внимание; сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание); (б) глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции (инкогеренция - речевая бессвязность); нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события; дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях в месте и собственной личности); (в) психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; повышенный или сниженный поток речи; реакции ужаса); (г) расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях - тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении, в промежуточном состоянии, могут продолжаться как галлюцинации – гипнопомпические галлюцинации, обманы восприятия, “dreamy state”); (д) эмоциональные расстройства, тревога или страхи. Раздражительность, эйфория, апатия или недоумение и растерянность. Достоверный диагноз  delirium может быть поставлен, даже если не установлена его причина.

Американская Психиатрическая Ассоциация предлагает свои диагностические критерии делирия, которые были сформулированы в DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – справочник Ассоциации по диагностики психических заболеваний, издаваемый с 1970-х годов) [4]. Цитируемое издание было опубликовано в 1994 году и дополнено в 2000 году. Диагностические критерии delirium, сформулированные в DSM-IV-TR, приведены в Таблице 1.

Что такое delirium, с точки зрения реаниматолога?

Реаниматологическая трактовка понятия delirium является более широкой, чем психиатрическая, и, исходя из нее, получены данные, что delirium развивается у 60-80% реанимационных больных [5 - 13]. Однако при попытке диагностики delirium у реанимационных пациентов при помощи критериев, изложенных в DSM-IV-TR, стало очевидным, что в большинстве клинических ситуаций это по различным причинам невозможно. Например, оценить у интубированного пациента изменения, описанные в пунктах 1 и 2, крайне затруднительно. Еще одним серьезным препятствием для внедрения этих диагностических критериев в практику интенсивной терапии было то, что в США с помощью их диагностировать delirium имели юридическое право только психиатры [4, 14]. Исходя из этого, были созданы специальные методы диагностики delirium, которыми могли эффективно пользоваться интенсивисты в своей рутинной практике, а затем валидность этих методов была оценена при исследовании чувствительности и специфичности в их сравнении с критериями DSM-IV-TR [6, 7]. С точки зрения реаниматолога, Delirium – это остро развившийся клинический синдром, который проявляется изменением уровня сознания в сочетании со снижением внимания или дезорганизацией мышления [6]. Это определение отражает 5 принципиальных аспектов, которые позволяют отличать его от других состояний, которые также проявляются изменением уровня сознания и когнитивных функций. Во-первых, delirium является исключительно клиническим синдромом. Это означает, что его можно и нужно диагностировать при клиническом осмотре пациента, и для этого не требуется применения каких-либо дополнительных лабораторных или инструментальных методов [15]. Во-вторых, delirium развивается остро, в течение короткого периода времени – от нескольких часов до нескольких суток [4] - и он всегда ассоциирован с воздействием какого-либо стрессового фактора – операции, травмы, острого инфекционного процесса, выраженного болевого синдрома, критического состояния и т.д. Еще одним клиническим показателем, который подчеркивает острое развитие delirium, является неустойчивость уровня сознания в течение предшествующих осмотру 24 часов [4]. Острота развития delirium позволяет провести дифференциальный диагноз с деменцией [16, 17]. При этих состояниях также выявляются изменения уровня сознания, снижение внимания и/или дезорганизованное мышление, однако, они существуют хронически, на протяжении длительного периода времени. В то же время, наличие у пациента деменции или корсаковского синдрома не исключает возможности развития у него делирия. Наоборот, грубые преморбидные когнитивные изменения достоверно повышают риск развития delirium при воздействии на пациента стрессорных факторов [18]. Таким образом, если изменения общемозговой неврологической симптоматики носят хронический и стабильный характер, то наличие delirium исключается.
В-третьих, delirium всегда проявляется изменением уровня сознания. Из этого постулата следуют два важных для диагностики делирия следствия [6]. Первое, уровень сознания должен быть выше сопора, и пациент не должен быть глубоко седатирован. Для этого используется шкала RASS (Таблица 2).

Пациент должен иметь оценку по RASS от +4 до -3. При RASS -4/-5 пациент не может быть оценен на предмет наличия у него delirium. В этом случае нужно повторять оценку пациента по шкале RASS в динамике. И, второе, пациент, на момент осмотра имеющий оценку по шкале RASS 0, может иметь delirium только в одном случае – если в течение предшествующих осмотру суток у него была неустойчивость уровня сознания, то есть если ранее у него была любая другая оценка по RASS, отличная от ноля. Таким образом, если пациент оценен по шкале RASS в ноль баллов, и у него был стабильный неврологический статус в течение предшествующих осмотру 24 часов, то у пациента нет delirium; если пациент имеет оценку по RASS -4/-5, то на момент осмотра пациент либо в коме, либо в глубокой седации, что требует повторной оценки по RASS в динамике. В-четвертых, для диагностики делирия необходимо исследовать внимание. Сниженное внимание – это краеугольный камень delirium [4, 6, 7]. Нет снижения внимания – нет delirium. Можно выделить два основных вида нарушений внимания: (1) с трудностью привлечь внимание и (2) с невозможностью его удержать. Существует несколько тестов для определения сохранности внимания. Наиболее распространенным является следующий: пациента просят пожимать руку при произнесении буквы «А». Затем по буквам произносят: «SAVEAHAART». Если пациент делает менее трех ошибок, то внимание у пациента сохранно, и у него нет delirium. Если пациент совершает больше двух ошибок, то у него нарушено внимание, и у него вероятен delirium [19]. В-пятых, процесс диагностики делирия завершает выявление дезорганизации мышления или измененного уровня сознания [19]. При дезорганизованном мышлении пациент отвечает неправильно на 2 или более из следующих 4 вопросов: «Плавает ли камень в воде?», «Плавает ли рыба в небе?», «Тяжелее ли один килограмм двух?», «Можно ли использовать молоток для забивания гвоздей?». Или: «Плавает ли лист по воде?», «Живут ли слоны в море?», «Тяжелее ли 2 килограмма, чем один?», «Можно ли молотком срубить дерево?». Для некоторых пациентов, особенно нейрореанимационных, эти вопросы могут оказаться слишком сложными для ответа, поэтому, по нашему мнению, следует для диагностики дезорганизованного мышления использовать следующий тест. Пациенту предлагается показать два пальца правой рукой, а спустя несколько секунд – показать другой рукой на два пальца больше. Изменение уровня сознания констатируется при любой оценке по RASS, отличной от 0. Однако эти тесты имеют ограничения у пациентов с очаговым поражением лобно-височных отделов левого полушария: они не будут правильно отвечать и выполнять инструкции из-за афазии. Таким образом, если у пациента нет явных признаков дезорганизации мышления и по шкале RASS он оценен в ноль баллов, то у него нет delirium, тогда как при дезорганизации мышления или при RASS -3/+4 у пациента диагностируется delirium. Описанная выше интерпретация определения delirium, по-сути, представляет собою алгоритм диагностики delirium, носящий название CAM-ICU (Confusion assessment method in intensive care init) (Рисунок 1) [6, 19].

Альтернативным методом диагностики delirium у реанимационного пациента является использование специального контрольного листа - ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) (Таблица 3) [7, 19].

Оба метода – CAM-ICU и ICDSC – показали свою валидность при использовании у реанимационных пациентов [20], а также достаточную чувствительность и специфичность для того, чтобы Американское Общество Критической Медицины (SCCM) рекомендовало их для рутинного использования у этой категории больных для диагностики delirium [21, 22]. Какой из двух методов использовать, решается в зависимости от специфики медицинского подразделения [18]. Однако оценить интубированного пациента на предмет наличия delirium возможно только при использовании CAM-ICU. ICDSC чаще в своей работе использует средний медицинский персонал, и этот метод является более удобным для диагностики субсиндромального delirium [23], о котором речь пойдет ниже. Внедрение CAM-ICU и ICDSC позволили интенсивистам правильно диагностировать delirium без участия психиатров [6, 7]. Существует много других шкал для диагностики delirium, но, поскольку они не применимы в условиях интенсивной терапии [20], то мы не обсуждаем их в настоящем обзоре.
Внедрение CAM-ICU и ICDSC в рутинную клиническую практику, безусловно, повысило диагностику delirium у реанимационных пациентов. Однако необходимо помнить, что причиной изменения уровня сознания и неустойчивого бодрствования могут быть структурные повреждения головного мозга или эпилептический статус. Так, Benbadis SR с соавт показали, что из 127 пациентов, находившихся в отделении реанимации, к которым был вызван невролог для их консультации по поводу изолированного изменения психического статуса, в 7% был диагностирован ишемический инсульт, а в 1% - субарахноидальное кровоизлияние [24]. Salerno D с соавт показали, что консультация неврологом по поводу «нарушений психического статуса» 123 пациентов, находившихся в терапевтической реанимации, выявила ишемический инсульт у 13 пациентов, геморрагический инсульт у 2 пациентов, опухоль головного мозга у 3 больных [25]. Известно, что безсудорожный эпилептический статус, в том числе проявляющийся признаками, характерными для делирия, возникает примерно у 35% нейрореанимационных пациентов и у 8-10% реанимационных пациентов, не имеющих патологии центральной нервной системы [26 - 31]. Приведенные исследования и статистические данные наглядно демонстрируют необходимость рутинного, ежедневного полноценного неврологического осмотра пациента, дополненного его оценкой методом CAM-ICU или ICDSC [32]. При подозрении на развитие или нарастание выраженности уже имеющейся интракраниальной патологии показана экстренная нейровизуализация (КТ-, МРТ-исследование головного мозга). Кроме этого, для исключения бессудорожного эпилептического статуса, необходимо выполнение ЭЭГ. Особенно это касается нейрореанимационных пациентов, которым показан непрерывный многочасовой ЭЭГ-мониторинг [32].

И все-таки, что такое delirium или причины терминологической путаницы.

Итак, delirium является клиническим проявлением острой дисфункции головного мозга [18]. Другими словами, delirium – это проявление острой органной церебральной недостаточности. Точно так же, как повышение уровня креатинина в сочетании с олигоанурией являются клиническими проявлениями острой почечной недостаточности (ОПН). Однако, в отличие от ОПН, которую все врачи во всех странах мира и при любой клинической ситуации вне зависимости от причины ее вызвавшей, всегда называют ОПН и никак иначе, delirium в разных клинических ситуациях, в разных странах называют по-разному [16, 18]. Вот только несколько синонимов делирия: «острая энцефалопатия», «острый мозговой синдром», «острая когнитивная недостаточность», «обратимая деменция», «экзогенный психоз», «острая церебральная недостаточность», «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «алкогольный делирий», «реанимационный психоз», и т.д.

Основная причина терминологической путаницы заключается в том, что в течение длительного времени реаниматологи были лишены возможности адекватной прикроватной диагностики остро развившихся нарушений психического статуса у реанимационного пациента [33]. С появлением CAM-ICU и ICDSC реаниматологи имеют возможность унифицировать свои диагностические подходы к больным, у которых развились изменения уровня сознания и психические нарушения в отделении реанимации. Однако поиск мониторинговых систем или методов нейровизуализации, которые позволяли бы диагностировать delirium и дифференцировать его различную выраженность, является актуальной медико-инженерной задачей [18, 34]. В условиях отсутствия унифицированного подхода к диагностике изменений психического статуса, естественно, происходила попытка привязать эти изменения к этиологическому фактору. Так появлялись «токсическая энцефалопатия», «метаболическая энцефалопатия», «септическая энцефалопатия», «алкогольный делирий». Еще одной причиной наличия такого разнообразия имен острому изменению сознания являются междисциплинарные различия в понимании медико-биологических явлений. Так, неврологи до сих пор предпочитают использовать термин «энцефалопатия» в сочетании с указанием этиологического фактора. Тогда как психиатры и реаниматологи чаще использовали понятие delirium [16]. И, наконец, существуют языковая специфика восприятия понятия делирий. Так, в одних странах под делирием чаще понимали алкогольный делирий, проявляющийся психомоторным возбуждением и ажитацией, а в других, под этим понятием понимали извращенное восприятие действительности, часто сопровождающееся галлюцинациями и иллюзиями [16, 35, 36] или изменения сознания и психического статуса, развивающиеся в послеоперационном или посттравматическом периоде [16]. Переход на единый язык, по всей видимости, является дело будущего.

Этиология delirium.

Факторы риска у пациентов с отсутствием структурных изменений в мозге. В подавляющем большинстве случаев невозможно выделить какой-либо один ведущий фактор в качестве причины развития delirium [18]. Этиология delirium всегда многофакторна, поэтому принято выделять факторы риска. В литературе описано не менее 61 фактора риска, однако, на наш взгляд, методологически правильно разделять факторы риска на три группы [13, 15, 20, 37, 38, 39] как в Таблице №4

Среди этих факторов есть такие, которые при определенной тяжести критического состояния практически гарантированно приведут к развитию delirium. К таким факторам относятся наличие у пациента деменции, использование бензодиазепинов, развитие инфекционных осложнений. Известно, что деменция повышает риск развития delirium в 6 раз [40], в то время как более высокий образовательный уровень его значительно снижает [18]. Точно также тяжелые инфекционные осложнения являются настолько типичными факторами риска развития delirium, что некоторые авторы считают delirium наиболее ранним клиническим проявлением этих осложнений [41]. Исходя из этого, существует точка зрения, что при развитии delirium у реанимационного пациента, прежде всего, необходимо исключить наличие инфекционных осложнений.

Использование бензодиазепинов увеличивает риск развития delirium в 3 раза [40]. Каждое разовое введение лоразепама повышает вероятность развития delirium на 20% , а при суммарной суточной дозе 20 мг у пациентов в 100% наблюдений развивается delirium [18]. Пропофол также рассматривается, как фактор риска развития delirium, хотя и в меньшей степени, чем бензодиазепины [18, 42]. Наркотические анальгетики способны приводить к развитию delirium, особенно, когда они используются, прежде всего, для седации и в комбинации с бензодиазепинами или пропофолом [18]. Однако, следует учитывать, что наличие некупированного болевого синдрома является мощным фактором риска развития delirium [20]. Поэтому адекватное использование наркотических анальгетиков для эффективного купирования остро развившегося болевого синдрома не только не приведет к развитию delirium, а, наоборот, будет предотвращать его появление. Наиболее опасной комбинацией в плане риска развития delirium является совместное использование бензодиазепинов и антихолинергических препаратов или бензодиазепинов и дофаминергических препаратов [18]. На сегодня нет седативных препаратов, которые бы достоверно уменьшали риск развития delirium. Вместе с этим в отдельных работах было показано, что при использовании альфа-симпатомиметических препаратов не только снижался риск развития delirium, но отмечалось восстановление нарушенных когнитивных функций. Это касается нового препарата - дексмедетомедина [42] и уже давно используемого - клонидина [18]. Существуют противоречивые данные о кетамине. Некоторые авторы сообщают о том, что он способен уменьшать риск развития delirium [43]. Однако на протяжении длительного времени считалось, что кетамин вызывает когнитивные нарушения [44].

Структурные повреждения головного мозга как причина delirium.

Краеугольными составляющими delirium являются изменение уровня сознания, снижение внимания и дезорганизация мышления. Уровень сознания обусловлен, прежде всего, адекватным функционированием ретикулярной формации (РФ), которая распространяется от моста мозга до передней поясной извилины. РФ получает импульсы от спинного мозга, зрительного и слухового анализаторов, таламуса, гипоталамуса. Кроме этого, РФ имеет обширные нейрональные связи с корой мозга, устроенные по типу обратной связи. Память, внимание и другие когнитивные функции обусловлены адекватным и координированным функционированием корковых отделов лобных долей, поясной извилины, таламуса, свода, мамиллярных тел, гиппокампа, подкорковых ядер [32]. Повреждение любой из перечисленных выше анатомических структур может приводить к развитию delirium [32].

Известно, что delirium тесно связан с диссомнией [45 - 49]. При delirium всегда выявляются нарушения сна. Однако остаются невыясненными причинно-следственные взаимоотношения этих явлений [50]. Другими словами, не известно, является ли депривация сна причиной delirium, или нарушения сна развиваются вследствие delirium. Сон-бодрствование является классическим примером циркадного ритма, который регулируется согласованной работой РФ, ядер гипоталамуса (латеральные и вентро-латеральные ядра) и базальных отделов лобных долей [51 - 54]. РФ и гипоталамические ядра функционируют разнонаправлено – когда РФ «включена», а вентро-латеральные ядра гипоталамуса «выключены», человек бодрствует и, наоборот, когда РФ «выключена», а ядра гипоталамуса «включены», наступает сон [51 - 54]. Интересно, что при структурном повреждении РФ, вентро-латеральных отделов гипоталамуса и лобных долей всегда развивается delirium [50]. Таким образом, Figueroa-Ramos MI с соавт делают заключение о том, что структурные повреждения, приводящие к delirium и диссомнии, фактически одинаковы [50].

Патогенез delirium.

Патогенез делирия до сих пор остается предметом научного поиска и вопросом активной дискуссии. Это обусловлено тем, что отчетливое понимание патогенеза delirium может позволить оптимизировать терапию и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения пациентов с delirium. На сегодня считается, что одним из звеньев патогенеза является дисбаланс между холинергической и дофаминергической нейротрасмиттерными системами [18, 55 - 59], а именно - снижение уровня ацетилхолина и увеличение уровня дофамина. Причем это уменьшение или увеличение может быть как абсолютным, так и относительным по отношению к антагонистическому медиатору. Важным доказательством правильности этой гипотезы является достаточно высокая клиническая эффективность галоперидола – мощного блокатора дофаминергической системы мозга – в лечении пациентов с delirium [60]. С другой стороны, терапия препаратами дофамина достоверно повышает риск развития delirium [60], что еще раз свидетельствует в пользу этой гипотезы патогенеза делирия. Существуют другие медиаторные системы, которые, вероятно, так же участвуют в патогенезе delirium, но, какую именно роль они в этом играют, остается не понятным. Это серотонин, гамма-аминомасляная кислота, глутамат, гистамин, норадреналин [55 - 61]. Значимость этих медиаторных систем подтверждается эффективностью атипичных нейролептических препаратов, которые гораздо избирательнее, чем галоперидол, воздействуют на дофаминергические рецепторы, блокируя при этом серотониновые, гистаминовые и другие рецепторы [62]. Значение альфа-симпатомиметических препаратов – дексмедетомедина и клонидина – в профилактике, а, возможно, и в лечение delirium также доказывают участие в его патогенезе не только исключительно серотонина и дофамина, но и других медиаторных систем [18, 42].
Интересную точку зрения представляют собою работы Lewis MC с соавт и Balan S с соавт [63, 64]. Lewis MC с соавт считают, что патогенез delirium заключается в нарушении метаболизма триптофана, а Balan S с соавт выдвинули гипотезу, исходя из которой, при delirium нарушается метаболизм мелатонина. Однако, поскольку мелатонин принимает активное участие в регуляции циркадных ритмов и, в частности, ритма сон-бодрствование, а при delirium развивается диссомния, то остается непонятным значение сниженного уровня мелатонина при delirium. Возможно, это является биохимическим отражением угнетения циркадных ритмов при delirium. При развитии инфекции у пациентов, находящихся в отделении реанимации, развитие delirium типично [41]. Установлена достоверная корреляция между уровнем провосполительных цитокинов, биохимических маркеров воспаления и развитием delirium, а также его тяжестью [65 - 68]. Однако остается непонятным, способны ли эти биологически активные вещества органически повреждать различные структуры мозга и вызывать delirium, или они только лишь провоцируют биохимический и нейротрасмиттерный дисбаланс в головном мозге.

Классификация delirium.

При клиническом осмотре delirium разделяют на гипоактивный, гиперактивный, смешанный [69 - 73]. Кроме этого, ряд авторов выделяют субсиндромальный delirium [23]. Гипоактивный, гиперактивный и смешанный делирий дифференцируют в зависимости от того, какую оценку по RASS имеет пациент [69]. При RASS +1/+4 диагностируется гиперактивный delirium, при RASS 0/-3 – гипоактивный, а при неустойчивости пациента в пределах оценки по RASS +4/-3 delirium является смешанным, который выявляется наиболее часто. У ряда пациентов развивается синдром, очень похожий с delirium, но, если их оценить по CAM-ICU или ICDSC, то станет понятным, что они не полностью удовлетворяют всем критериям, необходимым для диагностики delirium. Cole M с соавт ввели термин субсиндромального delirium [73]. Субсиндромальный delirium развивается в тех же клинических условиях, что и обычный delirium. Для диагностики используется ICDSC. При ICDSC 0 у пациента нет delirium, при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый delirium, а при ICDSC 1-3 у пациента диагностируют субсиндромальный delirium. Чувствительность ICDSC для диагностики субсиндромального delirium выше, чем у CAM-ICU. Так, например, наличие галлюцинаций не учитывается CAM-ICU, и delirium может протекать как с галлюцинациями, так и без них. Но острое появление галлюцинаций может быть единственным проявлением субсиндромального delirium, что не будет диагностировано при помощи CAM-ICU [23, 71 - 75]. Выделение субсиндромального delirium оправдано, поскольку его диагностика позволяет начать своевременную и адекватную терапию, не дожидаясь ухудшения клинической симптоматики и формирования развернутого delirium. Пациенты с субсиндромальным delirium занимают промежуточное положение – между пациентами, не имеющими delirium, и делириозными больными - по тяжести течения критического состояния и исходам [23, 71 - 75]. Понятие субсиндромальный delirium до сих пор не является общепринятым. Выделялись и продолжают выделяться пограничные состояния между нормальным уровнем сознания и delirium [76, 77]. Однако они называются по-разному. Им безосновательно дают различные некорректные названия, например, «депрессивные нарушения». Иногда авторы приводят очень запутанные классификации нарушений сознания. Например Jurban A с соавт нарушения сознания у реанимационных пациентов разделили на кому, delirium и когнитивные нарушения [76]. При этом делириозные и коматозные пациенты после разделения были вновь объединены в одну группу, чтобы затем разделить их на подгруппу, в которой сознание в конечном итоге восстановилось, и подгруппу, в котором восстановления сознания не было, и пациенты скончались. Кроме этого, пациенты с когнитивными нарушениями были разделены на больных, имевших депрессию и пациентов без депрессии. Однако для развития депрессии необходима достаточная ясность сознания. По-сути, авторы описывали пациентов с субсиндромальным delirium – условия, в которых развились изменения сознания, не отличались от условий, в которых развился delirium, и все пациенты, если их оценивать по ICDSC имели по нескольку баллов, а исходы их лечения были хуже, чем у пациентов без нарушений сознания, но лучше, чем у больных с delirium. Минусы от создания своих классификаций нарушений сознания очевидны. Это – терминологическая путаница, невозможность воспроизведения дизайна исследования в других клиниках, что не даст возможности сравнивать тяжесть состояния пациентов, результаты лечения этих пациентов и исходы, то есть терминологическая путаница лишает возможности проведения многоцентровых исследований. Но самое главное, пациенты не получают адекватной терапии.

Формирование представлений о типах delirium позволили по-другому увидеть классификацию нарушений сознания у реанимационных пациентов, исходно не имеющих патологии центральной нервной системы [16, 23]. При RASS -4/-5 у пациента диагностируется коматозное состояние. Пациенты, имеющие RASS +4/-3, оцениваются методом ICDSC. При ICDSC 0 пациент не имеет нарушений сознания, при ICDSC 1-3 у пациента диагностируется субсиндромальный delirium, при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый delirium. Другими словами, реанимационный пациент без патологии центральной нервной системы может иметь всего три состояния сознания: ясное сознание, коматозное состояние или delirium. Такое разделение имеет непосредственное влияние на исходы, поскольку, если у пациента обнаруживаются нарушения сознания, и он находится не в коме, то ему необходимо начать терапию, направленную на коррекцию delirium. Более сложная ситуация возникает при трактовке изменений уровня сознания у нейрореанимационных пациентов, то есть у реанимационных больных с исходным повреждением центральной нервной системы. Нам представляется следующее распределение состояний сознания у нейрореанимационных пациентов (Рисунок 2).

Клиническая интерпретация нарушений уровня сознания у нейрореанимационных пациентов является актуальной задачей, которая должна стать целью дальнейших научных исследований.

Статистика.

Интерес к проблеме delirium возрос с начала 2000-х годов [16]. По данным поисковой системы PubMed в период с 1990 по 1999 год на эту тему ежегодно публиковалось от трех до 12 статей, а начиная с 2000 года – от 20 до 60 работ. Это не является случайным, поскольку delirium развивается у 20-40% нереанимационных пациентов и у 60-80% реанимационных больных [5 – 9, 11 – 13, 70, 77]. Delirium существенно утяжеляет течение заболевания пациента и ухудшает исходы. Исследования у госпитализированных нереанимационных пожилых пациентов показали, что развитие delirium ассоциировано с увеличением числа различных осложнений [37, 78 - 80], плохим функциональным исходом [81], увеличенной госпитальной смертностью [79, 82] и смертностью в течение двух лет после выписки из клиники [83]. При развитии delirium у пациентов с деменцией смертность в течение 12 месяцев после выписки увеличивается вдвое [84]. Delirium является независимым предиктором более длительного пребывания в реанимации [85, 86], более высокой стоимости лечения [87]. При delirium риск смерти в течение последующих 6 месяцев возрастает в три раза [12]. Delirium ассоциирован так же с долгосрочными когнитивными нарушениями [88] и сниженным качеством жизни после выписки пациента из стационара [89, 90].
По данным Peterson JF с соавт, гипоактивный делирий встречается в 43,5% наблюдений, смешанный delirium – в 54,1%, гиперактивный – в 1,6% [9]. О подобном распределении сообщают и другие авторы [70, 72, 91, 92]. При этом гиперактивный delirium является наиболее прогностически благоприятным, поскольку он является наиболее хорошо выявляемой формой delirium и, соответственно, эти пациенты своевременно получают адекватную терапию [91]. Кроме этого, в отличие от гипоактивного и смешанного delirium для развития гиперактивного delirium необходимо отсутствие грубых структурных нарушений мозга и относительная сохранность функциональных связей между его различными отделами. Другая ситуация складывается у пациентов с гипоактивным delirium, у которых он остается невыявленным в 66-84% [37, 79, 93, 94], и эти пациенты не получают адекватной целенаправленной терапии. Вместе с этим пациенты с гипоактивным delirium имеют, как правило, более выраженное повреждение мозга.
Пациенты с субсиндромальным delirium занимают промежуточное положение между delirium и пациентами, не имеющих нарушений сознания. Это касается времени пребывания пациентов в реанимации, длительности ИВЛ, тяжести состояния при нахождении в реанимации, исходов и качества функционального восстановления и сохранности их когнитивных функций после выписки из стационара [23, 73, 74].

Лечение пациентов с delirium.

Задачей первостепенной важности в лечении пациента с delirium является раннее выявление возможной причины или вероятных факторов риска и незамедлительная их коррекция [18]. Очевидно, что не все факторы риска могут быть корригированы. К таким относятся, например, предшествующая критическому состоянию деменция или старческий возраст. Однако существует большое количество существенных и потенциально корригируемых факторов риска. Это, прежде всего, гомеостатические нарушения, инфекционные осложнения, болевой синдром и все ятрогенные факторы. Следует ограничить седацию пациента, избегая при этом использования бензодиазепинов. Ситуации, при которых они применяются, необходимо сузить до коррекции судорог и лечения делирия, развившегося вследствие отмены алкоголя [95]. В отделении реанимации не должна практиковаться необдуманная фиксация пациентов. Пребывание родственников рядом с пациентом способно существенно уменьшить необходимость фиксации пациента. Назогастральный зонд, мочевой и центральный венозный катетер должны быть удалены как можно раньше [18]. Кроме этого, очень важно, чтобы у пациентов, использовавших в повседневной жизни слуховые приборы или очки, была возможность пользоваться ими при нахождении в реанимации. В пределах видимости должны располагаться часы и календарь с отметкой сегодняшней даты [96, 97]. Работа реанимации должна быть построена таким способом, чтобы в дневные часы помещение максимально освящалось дневным светом, а в вечерние и ночные освещение было приглушенным [18]. Максимальный объем рутинных лечебных манипуляций и мероприятий по уходу должны проводиться в дневные часы. Время ночного отдыха пациентов должно быть по возможности максимально увеличено. С пациентом необходимо проводить активные реабилитационные мероприятия, причем начинаться они должны в как можно ранние сроки [18, 96, 97]. Этими отчасти простыми и логичными мероприятиями нельзя пренебрегать, поскольку они способны существенно улучшить ситуацию.

Основой фармакологической коррекции бреда, галлюцинаций, возбуждения до последнего времени являются нейролептические препараты [18]. Препаратом выбора долгое время был галоперидол, который является классическим представителем типичных нейролептиков [98]. Во всех международных и национальных руководствах по лечению Delirium он пока остается препаратом первой линии [18]. Основной причиной этого является то, что с 1957 года, когда галоперидол был введен в клиническую практику, накоплен огромный опыт применения этого препарата. В целом, галоперидол является относительно безопасным препаратом у пациентов с делирием [17]. Он блокирует дофаминергические рецепторы, и это является основой его действия [99, 100]. Существуют различные формы этого препарата, но в реанимации наиболее употребима парентеральная форма. Галоперидол можно вводить внутримышечно, внутривенно болюсно и внутривенно в виде продленной инфузии и даже в виде продленной подкожной инфузии. Своего максимального клинического эффекта галоперидол достигает не сразу, а спустя определенный период времени, который в зависимости от индивидуальных особенностей, может составлять от нескольких часов до несколько суток систематического использования. Период полувыведения составляет12 – 35 часов. Это является причинами сложности подбора адекватной дозы. Большинство руководств содержат рекомендации о начальной дозе галоперидола 2,5 – 5 мг, внутривенно с последующим добавлением препарата до достижения клинического эффекта. Поскольку начать действовать галоперидол может только через 30 минут после внутривенного введения, то, как правило, повторять его введения рекомендуют через 30 – 60 минут. Это так называемый «метод титрации». Максимальную суточную дозу галоперидола назвать чрезвычайно сложно. Есть сообщения о безопасном использовании 975 мг галоперидола в сутки [101 – 103]. Однако, такие сверхдозы галоперидола не дают лечебных эффектов и их использовать нецелесообразно.

Основными побочными эффектами галоперидола являются экстрапирамидные расстройства, нарушения сердечного ритма и злокачественный нейролептический синдром. Экстрапирамидные нарушения являются наиболее частыми. Известно, что при его парентеральном введении экстрапирамидные нарушения развиваются гораздо реже, чем при энтеральном введении [18]. При отмене галоперидола экстрапирамидные нарушения в большинстве наблюдений быстро регрессируют. Однако в ряде ситуаций, особенно у пациентов с органическими повреждениями мозга, развиваются острые дистонии, в том числе акатизия (клинический синдром, характеризующийся постоянным или периодически возникающим чувством внутреннего двигательного беспокойства и проявляющийся в неспособности больного долго сидеть спокойно в одной позе или долго оставаться без движения), синдром Куленкамфа-Тарнова (непреодолимое стремление открывать рот и высовывать язык; повышение тонуса и судороги жевательной и мимической мускулатуры и мышц затылка; гиперрефлексия и гиперсаливация; пароксизмальная спастическая кривошея, опистотонус, брадипноэ), окулогирные кризы (эпизодическая содружественная девиация глаз, обычно вверх и латерально, редко — вниз или строго латерально). Эти нарушения могут сохраняться в течение длительного времени – от нескольких часов до нескольких суток, а то и - недель. При длительном применении галоперидола возможно развитие паркинсоноподобных расстройств, которые дляться несколоко месяцев, иногда – годы. У пациентов с удлиненным интервалом QT галоперидол может вызвать мультиформную желудочковую аритмию – Torsades de pointes – которая, в свою очередь, может трансформироваться в желудочковую фибрилляцию. Torsades de pointes чаще возникает при использовании высоких доз галоперидола у пациентов с гипокалиемией, гипокальцемией, гипомагнемией и гипотиреозом [18]. В этих случаях необходима отмена галоперидола и применение магнезии. Злокачественный нейролептический синдром является грозным осложнением, имеющим 10% летальность. Это идиосинкратическая реакция в ответ на галоперидол, проявляющаяся гипертермией, выраженной ригидностью мышц и лабильностью вегетативной нервной системы. Диагноз устанавливается путем исключения причин, которые приводят к гипертермии, метаболическому ацидозу и повышению уровня креатинин киназы. Основой терапии является использование дантролена. Кроме этих осложнений описан синдром внезапной смерти при использовании нейролептиков [104 - 106]. Это наименее изученный синдром, объяснения которому на сегодня не существует. Одним из наиболее интересных парадоксов является то, что, не смотря на длительную историю использования галоперидола, отсутствуют рандомизированные многоцентровые исследования, изучающие особенности его использования у пациентов с delirium. Наиболее значимым исследованием является работа Milbrant с соавт, которые изучали влияние использования галоперидола у реанимационных пациентов, которым нуждались в проведении ИВЛ в течение более 48 часов. Авторы показали, что у пациентов, которые получали галоперидол, летальность была достоверно ниже (21%) по сравнению с не получавшими его (36%) [107]. Было предложено три возможных объяснения полученных результатов. Использование галоперидола уменьшает необходимость использования седативных и наркотических препаратов, в частности, бензодиазепинов. Delirium блокирует контроль нервной системы над иммунной, а коррекция delirium восстанавливает этот контроль. И, наконец, галоперидол способен снижать выброс цитокинов, что предотвращает органное повреждение.
Хорошей альтернативой галоперидолу стали появившиеся в последние годы атипичные нейролептики [18]. Наиболее часто из препаратов этой группы используют кветиапин (сероквель), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрекса). Они воздействуют на гистаминовые, серотониновые, норадреналинергические рецепторы, более избирательно воздействуют на дофаминовые рецепторы, как правило, не вызывая при этом экстрапирамидных побочных эффектов. Кроме этого, атипичные нейролептики в меньшей степени, чем галоперидол, ведут к когнитивному дефициту. К сожалению, они, как правило, имеют только энтеральную форму введения. Исключением является зипрекса. Другой альтернативой типичным нейролептикам могут стать небензодиазепиновые транкцилизаторы, например, фенибут, который успешно используется, как самостоятельно, так и в комбинации с атипичными нейролептиками. Отдельной интересной и сложной задачей является лечение пациентов с гипоактивным delirium [18], который в отечественных психиатрических руководствах назывался «тихой спутанностью» [108]. С одной стороны, для этих пациентов, как и для больных с другими типами delirium, возможно, показаны нейролептические препараты. С другой стороны, эти пациенты имеют сниженный уровень бодрствования, и галоперидол, и атипичные нейролептики, нельзя использовать у этой категории пациентов, поскольку при их применении уровень сознания может еще больше снизиться. Возможно, этой группе пациентов целесообразнее назначать холиномиметические препаратами (цитиколин, ипидакрин, холина альфосцират и др), что должно быть подтверждено или опровергнуто дальнейшими исследованиями.

Заключение

Проведенный обзор литературы наглядно показал, что нарушения сознания являются актуальной проблемой у реанимационных пациентов. Нарушенное сознание в сочетании с полиорганной дисфункцией ухудшает исход основного заболевания. Длительное время отсутствовал единый подход к описанию нарушенного сознания у реанимационного пациента. В результате возникло большое количество синонимов, описывающих, по-сути, нарушенное сознание, но акцентирующих свое внимание на отдельных этиологических, патогенетических или клинических составляющих этого синдрома. Внедрение в клиническую практику шкал CAM-ICU или ICDSC позволило унифицировать диагностический подход. В результате большинство авторов нарушения сознания у реанимационных пациентов стали называть delirium. Это вошло в определенные классификационные и терминологические противоречия с представлениями отечественной психиатрической школы, но у реаниматолога появился практичный диагностический инструмент, позволяющий своевременно выявлять у пациентов нарушенное сознание. В результате стало возможным внедрение в повседневную клиническую практику широкого спектра целенаправленных мероприятий, направленных на профилактику и лечение delirium у реанимационных пациентов. Таким образом, широкое внедрение в отечественную практику подходов к диагностике, профилактике и лечению delirium у реанимационных пациентов является целесообразным.

Литература

  1. Patel RP, Gambrell M, Speroff T, et al. Delirium and sedation in the intensive care unit: Survey of behaviors and attitudes of 1384 healthcare professionals. Crit Care Med 2009; 37(3):825-832.
  2. Большая советская энциклопедия. Москва, третье издание, 1970-1978 г.
  3. МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней. 10 пересмотр. Медицина, 2003.
  4. American Psychiatric Association «Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision: DSM-IV-TR». — Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc., 2000. — ISBN 0890420254
  5. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, et al Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003, 51:591–598
  6. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA 2001, 286:2703–2710
  7. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 2001, 27:859–864.
  8. Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, et al. Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 nonventilated patients. Crit Care 2005, 9:R375– R381.
  9. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006, 54:479–484
  10. Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A, et al. Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med 2007, 33:1726–1731.
  11. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Med 2001, 29:1370–1379 1914.
  12. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004, 291:1753– 1762.
  13. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, et al. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001, 27:1297– 1304.
  14. Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit: an under-recognized syndrome of organ dysfunction. Semin Respir Crit Care Med 2001, 22:115–126.
  15. Pandharipande P, Jackson J, Ely EW (2005) Delirium: acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 11:360–368.
  16. Morandi A, Pandharipande P, Trabucchi M, et al. Understanding international differences in terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients. Intensive Care Med 2008, 34:1907-1915.
  17. Laureys S, Owen AM, Schiff ND. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurol 2004, 3:537–546.
  18. Page V, Ely EW. Delirium in critical care. Cambridge. 2011.
  19. www.icudelirium.org
  20. Delvin JW, Fong JJ, Fraser GL, Riker RR. Delirium assessment in the critically ill. Intensive Care Med 2007, 33:929-940.
  21. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al (2002) Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 30:119–141.
  22. Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, Et al. (2004) Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med 32:106–112
  23. Ouimet S, Riker R, Bergeon N, et al. Subsyndromal delirium in the ICU: evidence for a disease spectrum. Intensive Care Med 2007, 33:1007-1013.
  24. Benbadis SR, Sila CA, Cristea RL. Mental status changes and stroke. J Gen Intern Med. 1994;9:485–7.
  25. Salerno D, Marik PE, Daskalakis C, Kolm P, Leone F. The role of head computer tomographic scans on the management of MICU patients with neurological dysfunction. J Intensive Care Med. 2009;24:372–5.
  26. Claassen J, Mayer SA, Kowalski RG, Emerson RG, Hirsch LJ. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology. 2004;62:1743–8.
  27. Jordan KG. Neurophysiologic monitoring in the neuroscience intensive care unit. Neurol Clin. 1995;13:579–626.
  28. Privitera M, Hoffman M, Moore JL, Jester D. EEG detection of nontonic-clonic status epilepticus in patients with altered consciousness. Epilepsy Res. 1994;18:155–66.
  29. Vespa PM, O’Phelan K, Shah M, et al. Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive midline shift and outcome. Neurology. 2003;60:1441–6.
  30. Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG, et al. Prevalence of nonconvulsive status epilepticus in comatose patients. Neurology. 2000;54:340–5.
  31. Oddo M, Carrera E, Claassen J, Mayer SA, Hirsch LJ. Continuous electroencephalography in the medical intensive care unit. Crit Care Med. 2009;37:2051–6.
  32. Frontera JA. Delirium and sedation in the ICU. Neurocrit Care 2011, 14:463-474.
  33. Armstrong SC, Cozza KL, Watanabe KS (1997) The misdiagnosis of delirium. Psychosomatics 38:433–439.
  34. Morandi A, Gunter ML, Vasilevskis EE, et al. Neuroimaging in delirious intensive care unit patients: a preliminary case series report. Psychiatry 2010, 7(9):28-33.
  35. McGuire BE, Basten CJ, Ryan CJ, Gallagher J () Intensive care unit syndrome: a dangerous misnomer. Arch Intern Med 2000, 160:906–909.
  36. Granberg Axell AI, Malmros CW, et al. Intensive care unit syndrome/delirium is associated with anemia, drug therapy and duration of ventilation treatment. Acta Anaesthesiol Scand 2002, 46:726–731.
  37. Inouye SK (1994) The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 97:278–288.
  38. McGuire BE, Basten CJ, Ryan CJ, Gallagher J (2001) Intensive care unit syndrome: a dangerous misnomer. Arch Intern Med 160:906–909.
  39. Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK (2003) Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med 24:727–737.
  40. Pisani MA, Murphy TE, Van Ness PH, et al. Characteristics associated with delirium in older patients in a medical intensive care unit. Arch Intern Med. 2007, 167(15):1629-34.
  41. van Gool WA, van de Beek D, Eikelenboom P. Systemic infection and delirium: when cytokines and acetylcholine collide. Lancet. 2010;375(9716):773-5.
  42. Mirski MA, Lewin III JJ, LeDroux S, et al. Cognitive improvement during continous sedation in critically ill, awake and responsive patients: the Acute Neurological ICU Sedation Trial (ANIST). Intensive Care Med 2010, 36:1505-1513.
  43. Hudetz JA, Patterson KM, Iqbal Z, et al. Ketamine attenuates delirium after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009;23(5):651-657.
  44. Levänen J, Mäkelä ML, Scheinin H. Dexmedetomidine premedication attenuates ketamine-induced cardiostimulatory effects and postanesthetic delirium. Anesthesiology. 1995, 82(5):1117-25.
  45. Johns MW, Large AA, Masterton JP, Dudley HA Sleep and delirium after open heart surgery. Br J Surg 1974, 61:377–381
  46. Harrell RG, Othmer E. Postcardiotomy confusion and sleep loss. J Clin Psychiatry 1987, 48:445–446
  47. Sveinsson IS. Postoperative psychosis after heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1975, 70:717–726
  48. Helton MC, Gordon SH, Nunnery SL. The correlation between sleep deprivation and the intensive care unit syndrome. Heart Lung 1980, 9:464–468
  49. Yildizeli B, Ozyurtkan MO, Batirel HF, et al. () Factors associated with postoperative delirium after thoracic surgery. Ann Thorac Surg 2005, 79:1004–1009.
  50. Figueroa-Ramos MI, Arroyo-Novoa CM, Lee KA, et al. Sleep and delirium in ICU patients: a review of mechanisms and manifestations. Intensive Care Med 2009, 35:781-795.
  51. Harris CD Neurophysiology of sleep and wakefulness. Respir Care Clin N Am 2005, 11:567–586
  52. Saper CB, Scammell TE, Lu J. Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms. Nature 2005, 437:1257–1263
  53. Manns ID, Mainville L, Jones BE. Evidence for glutamate, in addition to acetylcholine and GABA, neurotransmitter synthesis in basal forebrain neurons projecting to the entorhinal cortex. Neuroscience 2001, 107:249–263
  54. Verret L, Goutagny R, Fort P, et al. A role of melanin-concentrating hormone producing neurons in the central regulation of paradoxical sleep. BMC Neurosci 2003, 4:19
  55. Trzepacz PT. Update on the neuropathogenesis of delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999, 10:330–334.
  56. Trzepacz PT. Delirium. Advances in diagnosis, pathophysiology, and treatment. Psychiatr Clin North Am 1996, 19:429–448
  57. Dysken MW, Skare SS, Burke MS, Mach JR Jr, Galka T, Billington CJ. Intrasubject reproducibility of growth hormonereleasing hormone-stimulated growth hormone in older women, older men, and younger men. Biol Psychiatry. 1993;33:610–7.
  58. Tune L, Carr S, Cooper T, Klug B, Golinger RC. Association of anticholinergic activity of prescribed medications with postoperative delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1993;5:208–10.
  59. Flacker JM, Lipsitz LA. Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999;54:B239–46.
  60. Trzepacz PT The neuropathogenesis of delirium. A need to focus our research. Psychosomatics 1994, 35:374–391
  61. Sommer BR, Wise LC, Kraemer HC. Is dopamine administration possibly a risk factor for delirium? Crit Care Med 2002, 30:1508–1511
  62. Gareri P, De Fazio P, Stilo M, et al. Conventional and Atypical Antipsychotics in the Elderly: Atypical Antipsychotics. Clinical Drug Investigation 2003, 23:287-322.
  63. Lewis MC, Barnett SR Postoperative delirium: the tryptophan dyregulation model. Med Hypotheses 2004, 63:402–406.
  64. Balan S, Leibovitz A, Zila SO, et al. The relation between the clinical subtypes of delirium and the urinary level of 6-SMT. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003, 15:363–366.
  65. Wijdicks EF, Stevens M () The role of hypotension in septic encephalopathy following surgical procedures. Arch Neurol 1992, 49:653–656.
  66. Beloosesky Y, Grinblat J, Pirotsky A, et al. () Different C-reactive protein kinetics in postoperative hip-fractured geriatric patients with and without complications. Gerontology 2004, 50:216–222.
  67. Flacker JM, Wei JY () Endogenous anticholinergic substances may exist during acute illness in elderly medical patients. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001, 56:M353–M355.
  68. Stefano GB, Bilfinger TV, Fricchione GL. The immune-neurolink and the macrophage: postcardiotomy delirium, HIV-associated dementia and psychiatry. Prog Neurobiol. 1994;42:475–88.
  69. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, et al Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006, 54:479–484.
  70. Pandharipande P, Cotton BA, Shintani et al. Motoric subtypes of delirium in mechanically ventilated surgical and trauma intensive care unit patients. Intensive Care Med 2007, 33:1726–1731
  71. Lipowski ZJ Delirium: acute confusional states, Revision edn. Oxford University Press, 1990, New York.
  72. Meagher DJ, Hanlon DO, Mahony EO, et al. Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2000, 12:51–56.
  73. Cole M, McCusker J, Dendukuri N, Han L. The prognostic significance of subsyndromal delirium in elderly medical inpatients. J Am Geriatr Soc 2003, 51:754–760.
  74. Marcantonio ER, Ta T, Duthrie E, Resnick NM Delirium severity and psychomotor types: their relationship with outcomes after hip fracture repair. J Am Geriatr Soc 2002, 50:850–857.
  75. Levkoff SE, Yang FM, Liptzin B Delirium: the importance of subsyndromal states. Prim Psychiatry 2004,11:40–44.
  76. Jurban A, Lawm G, Kelly J, et al. Depressive disorders during weaning from prolonged mechanichal ventilation. Intensive Care Med 2010, 36:828-835.
  77. Jones C, Griffiths RD, Slater T, et al. Significant cognitive dysfunction in non-delirious patients identified during and persisting following critical illness. Intensive Care Med 2006, 32:923-926.
  78. Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med 1990, 5:65–79.
  79. Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, et al. A clinical prediction rule for delirium after elective noncardiac surgery. JAMA 1994, 271:134–139.
  80. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, et al. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A three-site epidemiologic study. J Gen Intern Med 1998, 13:234–242.
  81. Murray AM, Levkoff SE, Wetle TT Acute delirium and functional decline in the hospitalized elderly patient. J Gerontol 1993, 48:181.
  82. O’Keeffe S, Lavan J The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997, 45:174–178.
  83. Francis J, Kapoor WN. Prognosis after hospital discharge of older medical patients with delirium. J Am Geriatr Soc 1992, 40:601–606.
  84. Bellelli G, Frisoni GB, Turco R, et al. Delirium superimposed on dementia predicts 12-month survival in elderly patients discharged from a postacute rehabilitation facility. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2007, 62:1306–1309.
  85. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007, 33:66–73.
  86. Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001, 27:1892–1900.
  87. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004,32:955–962.
  88. Jackson JC, Gordon SM, Hart RP, et al. The association between delirium and cognitive decline: a review of the empirical literature. Neuropsychol Rev 2004,14:87–98
  89. Rockwood K, Brown M, Merry H, et al Societal costs of vascular cognitive impairment in older adults. Stroke 2002,33:1605–1609.
  90. Aguero-Torres H, von Strauss E, Viitanen M, et al. (2001) Institutionalization in the elderly: the role of chronic diseases and dementia. Cross-sectional and longitudinal data from a populationbased study. J Clin Epidemiol 54:795–801.
  91. Meagher DJ, Trzepacz PT (2000) Motoric subtypes of delirium. Semin Clin Neuropsychiatry 5:75–85 22. Justic M (2000) Does “ICU psychosis” really exist? Crit Care Nurs 20:28–37
  92. Justic M Does “ICU psychosis” really exist? Crit Care Nurs 2000, 20:28–37.
  93. Sanders AB. Missed delirium in older emergency department patients: a quality-of-care problem. Ann Emerg Med 2002, 39:338–341.
  94. Hustey FM, Meldon SW. The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med 2002, 39:248–253.
  95. Lonergan E, Luxenberg J, Sastre AA. Benzodiazepines for delirium. Cochrane library, 2009.
  96. Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ 2001; 322: 144-9
  97. Skirrow P, Jones C, Griffiths RD, Kaney S. The impact of current media events on hallucinatory content: The experience of the intensive care unit (ICU) patient. British Journal of Clinical Psychology 2002;41:87-91.
  98. Cohen IL, Gallagher TJ, Pohlman AS, et al. Management of the agitated intensive care unit patient. Critical Care Medicine 2002 30(12)(Suppl): S97-S123.
  99. Kapur S, Remington G, Jones C et al High levels of Dopamine D2 receptor occupancy with lowdose haloperidol treatment: A PET study Am J Psychiatry 1996; 153 (7): 948-950
  100. Farde L, Nordstrom AL, Weisel FA et al Positron emission tomographic analysis of central D1 and D2 dopamine receptor occupancy in patients treated with classical neuroleptics and clozapine: Relation to extrapyramidal side effects Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 538-544
  101. Brown TM. Drug-induced delirium. Sem Clin Neuropsychiatry 2000; 5: 113-24.
  102. Practice guideline for the treatment of patients with delirium Am J Psychiatry 1999; 156: 1-20
  103. Seneff MG, Mathews RA Use of haloperidol infusions to control delirium in critically ill adults Ann Pharmacother 1995; 29: 690-693
  104. Ray WA, Chung CP, Murray KT,et al. Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med. 2009;360:225–35.
  105. Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA. 2005;294:1934–43.
  106. Wang PS, Schneeweiss S, Avorn J, et al. Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications. N Engl J Med. 2005;353:2335–41.
  107. Milbrandt EB, Kersten A, Kong L et al Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients Crit Care Med 2005; 33(1): 226 – 229
24 ноября 2012

Соматотропная недостаточность и применение гормона роста в интенсивной терапии. (Обзор литературы) PDF

05 октября 2012

Динамика среднего ВЧД, амплитуды ВЧД, среднего АД, ЦПД при изменении положения головного конца кровати у пострадавших с тяжелой ЧМТ

Скачать статью.pdf

Введение.

Изменение положения головного конца у пострадавших с ЧМТ является рутинным и простым методом коррекции ВЧД. В практике нейроинтенсивной терапии используют положения от 0 до 60 градусов, так как нет единого мнения, какое же именно положение наиболее эффективно снижает ВЧД и не компрометирует церебральный кровоток. Снижение АД на 20-30 мм рт.ст. при возвышенном положении головного конца было описано в физиологических условиях [1,2,3,4]. При церебральной патологии манипуляции с головным концом кровати могут приводить к церебральной ишемии, вследствие снижения АД, ЦПД и мозгового кровотока [5,6,7]. Очевидно, что проблема выбора положения головного конца при остром церебральном повреждении остается нерешенной.

В последнее время интерес практикующих врачей обращен к новому параметру динамической характеристики ВЧД - систоло-диастолической амплитуде колебаний ВЧД (амплитуда ВЧД) [8,9]. Данный параметр может нести полезную информацию, так как характеризует состояние пространственных резервов в полости черепа и косвенно отражает состояние тонуса церебральных сосудов [10]. Считается, что повышение амплитуды ВЧД, свидетельствует о снижении резервов пространственной компенсации и снижении тонуса церебральных сосудов [10,21,22]. Есть даже работы, в которых данный параметр обсуждается как независимый показатель исхода заболевания [11] и ориентир для определения оптимального значения ЦПД [12]. В своей работе мы оценили данный параметр как ориентир для выбора оптимального ЦПД при приподнимании головного конца.

Материалы и методы.

Обследовано 34 пациента, из них 14 лиц женского пола, с тяжелой ЧМТ. Тяжесть состояния по ШКГ соответствовала 5,6 +/- 1,2 балла. Средний возраст - 35 +/- 8,2 лет. Характер травмы среди пострадавших был следующим: у 21 (63%) пациента ЧМТ была с изолированной, у 13 (37%) сочетанной, у 12 (35%) открытой.

При поступлении в Институт Нейрохирургии и в динамике всем пострадавшим выполнялась компьютерная томография (КТ) головного мозга. По данным КТ у 22 (64%) пациентов было выявлено диффузное аксональное повреждение (ДАП) и очаговые ушибы 2-3 вида, у 12 (36%) были диагностированы внутричерепные гематомы, по поводу которых они были оперированы в первые сутки после травмы. Базовые лечебные мероприятия осуществляли в соответствии с международными рекомендациями [17].

Параметры ВЧД, АД, ЦПД регистрировались прикроватными монитороми Philips MP 40 и MP 60. Данные собирались через аналоговый выход на персональный компьютер и анализировались с помощью программы ICM Plus, UK. Состояние ауторегуляции мозговых сосудов оценивалось по коэффициенту Prx (pressure reactivity index) [13,14].

Критерии включения: пациенты с ЧМТ в коматозном состоянии, на ВИВЛ, при наличии инвазивного мониторинга АД, ВЧД и сохранной ауторегуляции, т.е. при Prx <0. Последнее условие было важным для однородности оцениваемой группы и возможности оценить феномен вазодилатации-вазоконстрикции в ответ на изменение ЦПД. Важным условием было отсутствие у пациентов ВЧД выше 25 мм рт.ст. на момент исследования.

При проведении теста с изменением положения головного конца кровати было выполнено 5 последовательных шагов, каждый длительностью по 5 минут в положениях 0 - 30 - 60 - 30 - 0 градусов. После стабилизации состояния в каждой точке в течении 5 минут, проводилась регистрация параметров среднего ВЧД, амплитуды ВЧД, среднего АД, ЦПД, ЕtСО2. Амплитуда ВЧД измерялась как разница между систолическим и диастолическим значениями ВЧД. Для измерения инвазивного АД проводилась катетеризация лучевой артерии. Датчик инвазивного АД всегда располагался на уровне наружного слухового прохода с целью корректного измерения ЦПД [15,16].

Измерение ВЧД проводилось паренхиматозным датчиком (Codman Microsensor Johnson & Johnson, Rayhman, МA, США), который имплантировался в точке Кохера на глубину 2-2,5 см в вещество головного мозга: при очаговом поражении со стороны большего повреждения или со стороны эвакуируемой гематомы, при диффузном повреждении в недоминатном полушарии головного мозга. В ходе исследования мы исключали колебания газового состава крови, все пациенты находились в в условиях миоплегии, ЕtСО2 в ходе исследования не изменялся. Перед исследованием больным проводилась дополнительная седация диазепамом 10 мг в/в и миорелаксация ардуаном 4 мг в/в.

Для статистической обработки данных использовалась программа Statistica 6.0 (StatSoft). Для анализа использовались параметрические и непараметрические методы статистики, множественный регрессионный анализ. Данные представлены в виде M+/-SD.

Результаты исследования и их обсуждение. При последовательном выполнении теста с изменением положения головного конца (0-30-60-30-0 градусов) происходили изменения среднего ВЧД (Табл. № 1 и Рис. 1).

Рисунок 1. Динамика среднего ВЧД при пошаговом тесте.

Динамика среднего ВЧД при пошаговом тесте

Минимальное значение среднего ВЧД было зафиксировано в положении 30 градусов (шаг 2 и 4), которое достоверно отличалось от положения 0 и 60 градусов ( p<0,05). ВЧД в положениях 0 и 60 градусов (шаг 1 и 3) достоверно не отличались. При положении 60 градусов регистрировалось достоверное повышение ВЧД по сравнению с положением в 30 градусов.

Динамика амплитуды ВЧД. При последовательном выполнении пошагового теста регистрировали нарастание амплитуды ВЧД. Максимальное значение амплитуды ВЧД наблюдали в положении 60 градусов, которое достоверно отличалось от значений амплитуды при положении 30 градусов. При переходе от 0 до 30 и обратно, значение амплитуды ВЧД достоверно не изменялось (Табл. № 2 и Рис. 2).

Рисунок 2. Динамика амплитуды ВЧД при пошаговом тесте.

Динамика Амплитуды ВЧД при пошаговом тесте

Динамика среднего АД. При придании возвышенного положения от 0 до 30 и 60 градусов происходило снижение САД. При опускании головного конца САД постепенно повышалось, достигая максимальных значений в 0 положении головного конца. Достоверные отличия регистрировались при переходе от 30 к 60 и от 30 к 0 градусов (Табл. № 3 и Рис. 3).

Рисунок 3. Динамика среднего артериального давления при пошаговом тесте.

Динамика среднего артериального давления при пошаговом тесте

Динамика ЦПД. При выполнении пошагового теста мы регистрировали снижение ЦПД при переходе от 0 до 60 градусов и повышение ЦПД при опускании головного конца от 60 до 0 градусов. Достоверное изменение ЦПД регистрировалось только при переходе от 30 до 60 и от 60 до 30 градусов (p<0,01) (Табл. № 4 и Рис. 4)

Рисунок 4. Динамика церебрально перфузионного давления при пошаговом тесте.

Динамика церебрального перфузионного давления при пошаговом тесте

Как видно из представленных таблиц и графиков, динамика изменения ЦПД и амплитуды ВЧД имеет обратную зависимость. При проведении корреляционного анализа (Рис. 5) между регистрируемыми параметрами была установлена обратная корреляционная зависимость r=-0,5441, p=0,0005.

Рисунок 5. График корреляционной зависимости ЦПД  и амплитуды ВЧД.

Достоверная обратная связь и высокая степень корреляции дает возможность использовать параметр амплитуды ВЧД, как ориентир для подбора ЦПД. Если со снижением ЦПД происходит повышение амплитуды ВЧД более 5 мм рт.ст., то это свидетельствует снижении пространственных резервов, вазодилатации артериол, увеличении кровенаполнения мозга.

Четких рекомендаций относительно положения головного конца кровати для пострадавших с ЧМТ не существует. Данная терапевтическая опция не рассмотрена в международных рекомендациях по ведению тяжелой ЧМТ [17]. В практике интенсивной терапии принято считать, что для большинства пациентов с церебральной патологией, независимо от этиологического фактора, предпочтительнее положение 15-30 градусов. Ранние работы, проведенные на пациентах с различной патологией, подтверждали эффективное снижение ВЧД при различных положениях головного конца в интервале от 15 до 60 градусов [5,6,18]. Это положение оправдано с физиологической точки зрения, так как даже незначительное приподнимание головного конца улучшает венозный и ликворный отток из полости черепа и приводит к снижению ВЧД [18,19].

В нашем наблюдении, при положении головного конца кровати в 30 градусов, происходило достоверное снижение среднего ВЧД, которое при дальнейшем поднимании головного конца до 60 градусов сменялось повышением среднего ВЧД. Очевидно, что первично срабатывал механизм улучшения ликворного и венозного оттока – улучшались условия пространственной компенсации в полости черепа. Однако при патологических состояниях, сопровождающихся отеком головного мозга механизмы пространственной компенсации могут быть снижены, поэтому эффективность манипуляции с приподниманием головного конца может варьировать.

Оценка пространственной компенсации поврежденного мозга возможна по данным компьютерной томографии: состояние субарахноидального пространства, выраженность борозд и извилин, состояние желудочковой системы, охватывающей цистерны. Однако более точным методом является динамическая оценка амплитуды ВЧД[10]. Современный компьютерный анализ и программное обеспечение позволяет проводить непрерывный анализ состояния внутричерепных взаимоотношений благодаря мониторингу среднего ВЧД, амплитуды ВЧД и множества производных расчетных коэффициентов [13,20,21,22].

В ранних клинических работах и экспериментальных исследованиях было отмечено, что между параметром среднего значения ВЧД и амплитудой ВЧД существовала строгая линейная корреляционная зависимость. Причем, при развитии выраженой внутричерепной гипертензии свыше 40-50 мм рт.ст. данная линейная зависимость нарушается [23,24]. Работы проведенные Eide et al. показали, что утрата линейной зависимости между двумя параметрами ВЧД (декорреляция) может развиваться даже при нормальных значениях среднего ВЧД, т.е. повышение амплитуды может произойти без увеличения среднего значения ВЧД. Такой феномен «декорреляции», по мнению авторов, свидетельствует о снижении комплайнса мозга и снижении пространственной компенсации внутричерепного пространства [8, 11].

В нашем исследовании декорреляция между параметрами ВЧД уже была зарегистрирована (Рис. 1 и 2) в положении 30 градусов. Происходило снижение среднего ВЧД, но увеличивалась амплитуда ВЧД. Вероятно, мы регистрировали снижение комплайнса мозгового вещества из-за истощения механизмов пространственной компенсации. Следует напомнить, что все пациенты в данном исследовании имели признаки травматического отека и нуждались в мониторинге ВЧД и, соответственно, на момент проведения исследования у большинства из них уже были запущены механизмы пространственной компенсации, о чем свидетельствует сужение ликворных пространств головного мозга по данным КТ. Интересно, что дальнейшее приподнимание головного конца до 60 градусов приводило к дальнейшему росту амплитуды ВЧД> 5мм рт.ст. и одновременному повышению среднего ВЧД. Синхронное повышение среднего ВЧД и амплитуды ВЧД регистрировалось на фоне дальнейшего снижения АД и ЦПД. По нашему мнению, данный механизм повышения параметров ВЧД (среднего и амплитуды) у пациентов с сохранным механизмом ауторегуляции, можно объяснить только запуском ауторегуляционных механизмов мозговых сосудов. В ответ на снижение церебрального перфузионного давления запускается каскад вазодилатации, что приводит к увеличению кровенаполнению головного мозга, а так как резервы пространственной компенсации уже использованы (начиная с положения в 30 градусов), то происходит повышение ВЧД. По мнению Rosner et al., возвышенное положение головного конца эффективно может снижать ВЧД только у 50% пациентов с нейрохирургической патологией [6]. Кроме того, даже в нормальных физиологических условиях при вертикализации тела могут происходить значительные колебания мозгового кровотока. Так сообщалось, что при приподнимании головного конца выше 20 градусов регистрировалось снижение мозгового кровотока на 14-21% [4,25,26]. Данные колебания кровотока могут быть компенсированы механизмом ауторегуляции мозговых сосудов, который обеспечивает постоянство мозгового кровотока за счет изменения просвета артериол [27]. При церебральной патологии, сопровождающейся утратой ауторегуляторных механизмов, снижение мозгового кровотока может приводить к формированию церебральной ишемии. Причем у таких пациентов может происходить пассивное снижение ВЧД вслед за снижением системного АД [28]. В таких случаях строгий контроль ЦПД может обеспечивать профилактику церебральной ишемии. Механизмы, обеспечивающие постоянство перфузионного давления при поднимании головного конца можно разделить на два основных. Первый, это как описывалось выше механизм ауторегуляции, обеспечивающий постоянство мозгового кровотока. Второй механизм направлен на обеспечение постоянного перфузионного давления. Его можно объяснить тем, что до определенного уровня вместе со снижением АД, происходит снижение ВЧД, в основном за счет улучшения венозного и ликворного оттока. Причем венозное давление во внутренней яремной вене (как и ВЧД) при вертикализации могут достичь отрицательных значений. Поэтому даже на фоне снижения АД обеспечивается постоянство артерио-венозного градиента в полости черепа, который является ведущим фактором, определяющим объемный мозговой кровоток [2, 3, 29].

В нашем исследовании снижение среднего ВЧД на уровне 30 градусов сменялось ростом значения ВЧД на уровне 60 градусов. При этом регистрировалась тенденция к повышению амплитуды ВЧД, которая развивалась на фоне снижения АД и ЦПД. Установлена достоверная обратная корреляционная зависимость между динамикой амплитуды ВЧД и ЦПД. Проведенный анализ позволяет использовать параметр амплитуды ВЧД, как ориентир для выявления синдрома гипоперфузии и декомпенсации пространственных резервов. По нашему мнению, рост амплитуды ВЧД может быть объяснен, как реализация каскада вазодилатации у пациентов с сохранной ауторегуляцией, в ответ на снижение ЦПД. Рост среднего ВЧД в положении 60 градусов на фоне снижения АД и ЦПД, косвенно подтверждает, что происходит увеличение кровенаполнения мозга за счет вазодилататорного механизма.

Выводы

Амплитуда ВЧД является простым и доступным методом оценки адекватности ЦПД при изменении положения головного конца кровати у пациентов с сохранными механизмами ауторегуляции мозгового кровотока. Утрата линейной зависимости между параметрами среднего ВЧД и амплитуды ВЧД при подъеме головного конца кровати указывает о декомпенсации пространственных резервных механизмов в полости черепа. Одновременное повышение среднего ВЧД и амплитуды ВЧД при подъеме головного конца кровати может указывать на гипоперфузию мозга и запуск каскада вазодилатации церебральных сосудов.

Литература

  1. Gauer O.H., Thron H.L. Postural changes in the circulation, in Hamilton WF (ed): Circulation. Handbook of Physiology. V. 3, 2nd ed. Bethesda. American Physiological Society. 1965. p. 2409–2439.
  2. Patterson J.L. Jr., Cannon J.L. Postural changes in the cerebral circulation studied by continuous oximetric and pressure-recording techniques.// J. Clin. Invest. 1951. V.30. p.664. (Abstract).
  3. Patterson J.L. Jr., Warren J.V. Mechanisms of adjustment in the cerebral circulation upon assumption of the upright position.// J. Clin. Invest. 1952. V.31. p.653. (Abstract).
  4. Scheinberg P., Stead E.A. Jr. The cerebral blood flow in male subjects as measured by the nitrous oxide technique. Normal values for blood flow, oxygen utilization, glucose utilization, and peripheral resistance, with observations on the effect of tilting and anxiety.// J. Clin. Invest. 1949. V.28. p.1163–1171.
  5. Durward Q.J., Amacher A.L., Del Maestro R.F., et al. Cerebral and cardiovascular responses to changes in head elevation in patients with intracranial hypertension.// J. Neurosurg. 1983. V.59. p.938–944.
  6. Rosner M.J., Coley I.B. Cerebral perfusion pressure, intracranial pressure, and head elevation.// J. Neurosurg. 1986. V.65. p.636–641.
  7. Yoshida A., Shima T., Okada Y., et al. Effects of postural changes on epidural pressure and cerebral perfusion pressure in patients with serious intracranial lesions.//In: Avezaat C.J.J., vanEijndhoven J.H.M., Maas A.I.R., et al. (eds): Intracranial Pressure VIII. Berlin: Springer-Verlag. 1993. p.433–436.
  8. Eide P.K., Rapopport B.I. Gormley W.B., et al. A dynamic nonlinear relationship between the static and pusatile components of intracranial pressure in patients with subarachnoidal hemorrhage.// J. Neurosurg. 2010. V.112. p.616-625.
  9. Gzosnyka M., Guazzo E., Whitehouse M., et al. Significance of intracranial pressure waveform analysis after head injury.// Acta Neurochir. (Wien). 1996. V.138. p.531-541.
  10. Averzaat G.J., van Eijndhoven J.H., Wyper D.J. Cerebrospinal fluid pulse pressure, intracranial volume-pressure relationships.// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1979. V.42. p.687-700.
  11. Eide P.K., Bensten G., Sorteberg A. et al. A randomized and blinded single-center trail comparing the effect of intracranial pressure and pressure wave amplitude-guided intensive care management on early clinical state and 12-month outcome in patient with aneurismal subarachnoid hemorrhage.// Neurosurg. 2011. V.69. p.1105-1115.
  12. Mahfoud F., Beck J., Raabe A. Intracranial pressure pulse amplitude during changes in head elevation: a new parameter for determining optimum cerebral perfusion pressure?// Acta Neurochir. (Wien). 2010. V.152. p.443-450.
  13. Smielewski P., Czosnyka M., Zabolotny W., Kirkpatrick P., Richards H., Pickard J.D. A computing system for the clinical and experimental investigation of cerebrovascular reactivity.// Int. J. Clin. Monit. Comput. 1997. V.14. p.185-198.
  14. Czosnyka M., Smielewski P., Kirkpatrick P., Menon D.K., Pickard J.D. Monitoring of cerebral autoregulation in head-injured patients.// Stroke. 1996. V.27. p.1829-1834.
  15. Torbey M.T. Neurocritical Care: Cambridge University Press; 2010.
  16. Nates J.L., Niggemeyer L.E., Anderson M.B., Tuxen D.V. Cerebral perfusion pressure monitoring alert!// Critical Care Med. 1997. V.25. p.895–896.
  17. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.// J. Neurotrauma. 2007. V.24. Suppl 1. p.S59-64.
  18. Kenning J.A., Toutant S.M., Saunders R.L. Upright patient positioning in the management of intracranial hypertension.// Surg. Neurol. 1981. V.15. p.148-152.
  19. Magnaes B. Body position and cerebrospinal fluid pressure. Part 1: clinical studies on the effect of rapid postural changes.// J. Neurosurg. 1976. V.44. p.687–697.
  20. Eide P.K. A new method for processing of continuous intracranial pressure signals.// Med. Eng. Phys. 2006. V.28. p.579–587.
  21. Eide P.K., Sorteberg W. Association between intracranial compliance, intracranial pulse pressure amplitude and intracranial pressure in patients with intracranial bleeds.// Neurol. Res. 2007. V.29. p.798–802.
  22. Czosnyka M., Pickard J.D. Monitoring and interpretation of intracranial pressure.// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004. V.75. p.813–821.
  23. Avezaat C.J.J., van Eijndhoven J.H.M. The role of the pulsatile pressure variations in intracranial pressure monitoring.// Neurosurg. Rev. 1986. V. 9. p.113–120.
  24. Avezaat C.J.J., van Eijndhoven J.H.M., deJong D.A., Moolenaar W.C.J. A new method of monitoring intracranial volume/pressure relationship.// In: Beks J.W.F., Bosch D.A., Brock M. (eds). Intracranial Pressure. Berlin: Springer-Verlag. 1976. V.3 p.308–313.
  25. Tindall G.T., Craddock A., Greenfield J.C. Jr. Effects of the sitting position on blood flow in the internal carotid artery of man during general anesthesia.// J. Neurosurg. 1967. V.26. p.383–389.
  26. Shenkin H.A., Scheuerman W.G., Spitz E.G., et al. Effect of change of position upon the cerebral circulation of man.// J. Appl. Physiol. 1949. V. 2. p.317–326.
  27. Lindegaard K.F., Lundar T., Wiberg J., et al. Variations in middle cerebral artery blood flow investigated with noninvasive transcranial blood velocity measurements.// Stroke. 1987. V.18. p.1025–1030.
  28. Langfit T.W., Weinstein J.D., Kassell N.F. Cerebral vasomotor paralysis produced by intracranial hypertension.// Neurology. 1965. V.15. p.622-641.
  29. Moraine J-J., Berre J., Melot C. Is cerebral perfusion pressure a major determinant of cerebral blood flow during head elevation in comatose patient with severe intracranial lesion?// J. Neurosurg. 2000. V.92. p.606-614.
05 октября 2012

Intra-abdominal hypertension in patients with sellar region tumors PDF

Ann Intensive Care. 2012 Jul 5;2 Suppl 1:S2. doi: 10.1186/2110-5820-2-S1-S2. Epub 2012 Jul 5
03 октября 2012

Белковая недостаточночность у больных в раннем послеоперационном периоде после неосложненного удаления опухолей головного мозга

Скачать статью.pdf

Резюме

Нарушение питания у пациентов приводит к большому числу неблагоприятных последствий и может ухудшать результаты лечения. Оперативное вмешательство, является стрессом для организма, и приводит к запуску ряда патофизиологических механизмов изменяющих структуру метаболизма. Целью нашего исследования явилась оценка результатов проводимой стандартной подготовки, влияние плановой нейрохирургической операции, не сопровождающейся периоперационными осложнениями на состояние белкового обмена. В исследование было включено 24 пациента, подготовленных к плановому оперативному вмешательству. План обследования пациента включал: измерение антропометрических показателей - рост, масса тела, окружность плеча и толщина кожной складки над трицепсом; определение потерь белка, путем определения потерь азота с мочой; оценку степени белкового катаболизма; определение степени нарушений нутритивного статуса на основании анализа данных лабораторных параметров. В ходе проведенного исследования были выявлены значимое (p<0,05) снижение показателей общего белка, альбумина, трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов в послеоперационном периоде. У всех пациентов развивался тяжелый белковый катаболизм. Стало понятно, что плановое неосложненное нейрохирургическое вмешательство в сочетании с принятой схемой предоперационной нутритивной терапии приводит к тяжелой степени белкового катаболизма у всех пациентов.

29 сентября 2012

Метаболический мониторинг у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

Скачать статью.pdf

Резюме

Цель исследования: оценка методом непрямой калориметрии метаболического ответа организма на тяжелую черепно-мозговую травму. В исследование вошли 23 пациента с черепно-мозговой травмой. Протокол исследования включал: измерение антропометрических показателей – роста и массы тела, измерение потерь азота, выявление и оценка степени катаболизма, расчет энергетических потребностей пациента по потерям азота с мочой, определение энергетических затрат покоя (ЭЗП) методом непрямой калориметрии. Было проведено 67 исследований. Величина ЭЗП варьировала от 54% до 214% от расчетных значений. Для точного расчета нутритивных потребностей пациентов в остром периоде черепно-мозговой травмы следует проводить оценку ЭЗП и необходимых потребностей в энергии и белке с помощью метаболического мониторинга.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является социально значимым заболеванием, от которого страдает по большей части трудоспособная часть населения, поэтому большое значение придается разработке и внедрению стандартов, протоколов и принципов диагностики и лечения ЧМТ. Наряду с экстренными мероприятиями по поддержанию основных функций организма и предотвращения вторичных осложнений, важная роль отводится и нутритивной поддержке пациентов с ЧМТ [3, 4, 12].

В настоящее время сформулировано несколько принципов назначения нутритивной поддержки больным в остром периоде тяжелой ЧМТ: расчет потребностей в энергии на килограмм массы тела, расчеты по потребностям белка, расчет необходимых энергетических потребностей по потерям азота [1, 4, 5, 12]. Однако ЧМТ – тяжелое заболевание, приводящее к изменению метаболизма и его структуры, что делает крайне затруднительным оценку необходимых потребностей расчетными методами.

29 сентября 2012

Нарушение пищевой мотивации у нейрохирургических больных в раннем послеоперационном периоде PDF

Опубликовано: Вопросы диетологии, 2012, т. 2, No1, с. 11–14 Скачать pdf статьи.

Вопросы диетологии. 2012. Т. 2. № 1. С. 11-14.
29 сентября 2012