Скачать статью.pdf

Клинический случай

Больной Ч. 47 лет поступил в ОКР Городскую клиническую больницу № 67 12.10.07 с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, отеки ног. Из анамнеза: в течение длительного времени употребляет алкоголь, 10 лет курит 15 пачек/лет. В течение года отмечает неритмичное сердцебиение. В течение последних 6 месяцев беспокоят отеки нижних конечностей, одышка. За медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение в течение последних 2 недель, когда сердцебиение участилось, наросла слабость. За два дня до госпитализации появилась одышка в покое, усиливающаяся в положении лежа. В связи с прогрессивным ухудшением самочувствия 12.10.07 вызвал скорую медицинскую помощь, был госпитализирован в отделение кардиореанимации ГКБ № 67.Данные осмотра: Состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски, акроцианоз. ЧД=22 в мин. Т=36,7 С. Выраженные отеки голеней и стоп. Грудная клетка эмфизематозная. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, ослаблено в базальных отделах. Перкуторно–коробочный звук, притупление перкуторного звука нет.

Резюме

В приведенной работе, на основании данных современной литературы представлены основные физиологические и патофизиологические аспекты измерения ВЧД, обсуждены показания для мониторинга ВЧД и его клиническое значение.

Абстракт

Введение

Абсолютными показаниями для начала ИВЛ у нейрохирургических пациентов являются: коматозное состояние, эпилептический статус, гипоксемия, гиперкапния или гипокапния. В клинической практике нередко ИВЛ начинается до формирования абсолютных показаний на основании экспертной оценки лечащих врачей. Для объективизации показаний к ИВЛ была создана шкала оценки тяжести дыхательной недостаточности (ДН). Шкала состоит из трех блоков, оценивающих уровень сознания, выраженность нарушений глотания, кашля, проходимости дыхательных путей и степень паренхиматозного повреждения легких. По созданной шкале 4 и более баллов является показанием к ИВЛ. Разработанная шкала была апробирована в клинических условиях.

Материалы и методы

Апробация шкалы проводилась в период с декабря 2009 по март 2010 года. При тотальной выборке пациентов в соответствии с выбранными критериями включения и исключения в исследование вошло 15 пациентов. Из них было 8 женщин (53%) и 7 мужчин (47%). Возраст пациентов 25 – 68 лет, медиана 42 года. В 7 наблюдениях были аневризмы сосудов головного мозга, у 8 пациентов – опухоли головного мозга различной локализации и гистологии. Эти пациенты оценивались по шкале, но показания к ИВЛ определяли лечащие врачи, не владевщие шкалой.

Результаты

Было выделено 3 группы. Первые две группы – это пациенты с успешной экстубацией, но пациенты второй группы были реинтубированы отсроченно в связи с ухудшением неврологической симптоматики. У пациентов третьей группы экстубация была неуспешной, то есть они потребовали реинтубации в течение 48 часов после экстубации. У пациентов 2 и 3 групп развивались воспалительные осложнения - нозокомиальная пневмония и сепсис, были хуже исходы. Если бы тактика в отношении начала ИВЛ определялась оценкой по шкале, то она не отличалась бы в 1 и 2 группах. У пациентов 3 группы, исходя из шкальной оценки, ИВЛ должна была бы возлбновляться гораздо раньше, чем это осуществлялось на практике.

Выводы

Созданная шкала позволяет оптимизировать сроки начала ИВЛ. Однократная оценка пациента позволяет установить непосредственную причину ДН, а динамическая оценка - определить последовательность изменения выраженности отдельных факторов, определяющих ДН. У пациентов с неуспешной экстубацией трахеи шкала позволит оптимизировать сроки реинтубации и, в результате, снизить частоту развития нозокомиальной и аспирационной пневмонии

Введение

В настоящее время пункционно-дилятационая трахеостомия (ПДТ) завоёвывает всё большее признание в мире и в ряде клиник вытесняет открытую хирургическую трахеостомию [7, 15]. В НИИ нейрохирургии им НН Бурденко внедрение ПДТ началось в 1998г. и к 2000г. хирургическая трахеостомия выполнялась только у пациентов младше 16 лет и у пациентов с короткой шеей или иными анатомическими особенностями затрудняющими чрезкожную пункцию трахеи. Наибольшее распространение в мире получила очень удобная и технологичная методика ПДТ, созданная на основе урологического набора расширителей, которая была предложена доктором Сигли (Ciaglia) в 1985г. [5].

Наряду с классической методикой Сигли широко используется разработанная в 1999г на её основе модификация, когда формирование трахеостомы выполняется с помощью конического бужа вводимого по проводнику [4] В основе обеих методик лежит пункция трахеи иглой, заведение проводника-струны в трахею и формирование трахеостомы с помощью набора бужей вводимых в отверстие по проводнику.

Методика Григза (Griggs) разработана в 1990 году, отличается от методики Сигли тем, что формирование трахеостомы осуществляется с помощью зажима Ховарда-Келли вводимого в трахею по проводнику. [8] Зажим Ховарда-Келли – это изогнутый кровоостанавливающий зажим с внутренним желобком, позволяющим ему скользить по струне-проводнику. В настоящее время методика Григза успешно конкурирует с методикой Сигли.

Все эти методики ПДТ в описании авторов предполагают стандартную укладку пациента с валиком под плечами. Трахеостомия выполняется у интубированного пациента на ИВЛ. После выведения интубационной трубки выше зоны трахеостомии делается небольшой кожный разрез и тупое разведение тканей перед трахеей. После этого пунктируют трахею.

Во втором номере журнала Анестезиология и Реаниматология за 2008г. коллектив авторов отделения реанимации НИИ нейрохирургии им НН Бурденко опубликовал статью «Интраоперационные и ранние осложнения пункционно-дилятационной трахеостомии у нейрохирургических больных». В этой статье были проанализированы осложнения пункционно-дилятационных трахеостомий у 479 взрослых пациентов выполненных в институте за 5 лет, 2002-2006 годы[2]. В 2007 и 2008 годах в институте было выполнено ещё 235 пункционно-дилятационных трахеостомий, и в данной публикации мы представляем анализ осложнений ПДТ выполненных в НИИ нейрохирургии за последние 7 лет.

Введение

Катетеризация бедренной артерии стала применяться в интенсивной терапии в конце 70-х годов прошлого века [10;13]. В связи с широким распространением системы PICCO-мониторинга в течение последнего десятилетия катетеризация бедренной артерии стала рутинной манипуляцией в интенсивной терапии. По данным литературы, при пункции и катетеризации возможно развитие целого ряда осложнений, в том числе, потенциально летальных [16;18]. Геморрагические осложнения являются наиболее опасными. Ниже приведено описание клинического наблюдения геморрагического осложнения длительной катетеризации бедренной артерии при проведении PICCO-мониторинга у тяжелого нейрореанимационного больного, которое проявилось формированием обширной гематомы бедра. В литературе отсутствуют сообщения о развитии такого осложнения при использовании системы PICCO.Пациент Д., 55 лет, поступил в Институт нейрохирургии для хирургического лечения аденокарциномы краниофациальной локализации. При поступлении отмечались умеренные эмоционально-личностные нарушения и очаговая неврологическая симптоматика в виде монопареза в левой ноге до 4 баллов. При КТ-исследовании головного мозга выявлялась опухоль основания передней черепной ямки с выраженным перифокальным отеком (Рисунок 1).

Article in PDF (скачать)

THE FIRST EXPERIENCE IN MONITORING THE CEREBRAL VASCULAR AUTOREGULATION IN THE ACUTE PERIOD OF SEVERE BRAIN INJURYA. V. Oshorov, I. A. Savin, A. S. Goryachev, K. A. Popugayev, A. A, Potapov, A. G. GavrilovThe paper presents the first experience in monitoring the pressure reactivity index (Prx) of cerebral vascular autoreg-ulation in a group of patients with severe brain injury. This autoregulation index along with the monitored parameters of intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP) allows the outcome to be predicted in brain injury: the outcome is poor at a Prx of> 0.2. The continuous estimation of the autoregulation index makes it possible to determine the optimum CPP value for each patient and to timely diagnose decompensation of cerebral vascular autoregulation, which is of importance in selecting treatment policy.

Поддержание церебрального перфузионного давления (ЦПД) является важным фактором профилактики вторичной ишемии и независимым прогностическим критерием исхода черепно-мозговой травмы (ЧМТ) [8]. В повседневной практике интенсивной терапии поддержание ЦПД при отеке головного мозга обеспечивается умеренной артериальной гипертензией с использованием катехоламинов и инфузионных растворов [16]. Индуцирование артериальной гипертензии может неблагоприятно сказываться на состоянии травмированного мозга и организма в целом. Использование индуцированной артериальной гипертензии на фоне нарушенной ауторегуляции опасно развитием интраце-ребральных осложнений: нарушение гематоэнцефалического барьера [13], развитие вазогенного отека мозга [6, 14] и индуцированной внутричерепной гипертензии [15]. Подтвержденным фактом является развитие таких экстрацеребральных осложнений при проведении ЦПД-ориентированной терапии, как дисфункция миокарда [11] и повреждение легких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), что значительно увеличивает летальность среди пострадавших и нивелирует первоначальную эффективность ЦПД-протокола [3].

Терапевтическая стратегия, направленная на обеспечение ЦПД, является достаточно агрессивным методом интенсивной терапии и, по мнению ряда авторов, должна быть ориентирована на состояние ауторегуляции мозговых сосудов [10].По данным литературы, частота нарушения ауторегуляции мозговых сосудов при ЧМТ достаточно велика и диагностируется у 47—87% пациентов с ЧМТ [9]. При этом степень нарушения ауторегуляции значительно варьирует — от умеренной до полной утраты, а границы ауторегуляции могут смещаться как к высоким, так и низким значениям ЦПД [1,7, 12, 17].

После удаления опухолей головного мозга может развиваться отек-набухание мозга иувеличиваться внутричерепное давление (ВЧД). Одной из вероятных и наименее изученныхпричин этого является нарушение венозного оттока. Тяжесть клинических проявлений иисходы венозной дисциркуляции значительно варьируют от головной боли и тошноты докоматозного состояния и летального исхода [14,17,22,26]. Вариабельность клиническойкартины определяется количеством сегментов венозной системы, в которых происходитнарушение оттока. Это было показано в эксперименте Fries G с соавторами [14], когдасвиньям последовательно производили окклюзию верхнего сагиттального синуса, мостиковыхи корковых вен, оценивая при этом клиническое состояние животных, измеряя ВЧД исодержание воды в ткани мозга. Было установлено, что выраженный отек мозга,внутричерепная гипертензия (ВЧГ), разрушение гематоэнцефалического барьера, а затем иартериальная гипоперфузия, приводящая к инфаркту мозга, развивалась только приодновременной окклюзии синуса, мостиковых и корковых вен, когда прекращался иретроградный, и коллатеральный венозный кровоток [1,14]. В то же время установлено, чтонаиболее выраженный неврологический дефицит возникает при нарушении оттока крови поглубоким и парасагиттальным венам или при заинтересованности большого количества венсильвиевой группы [24].

Общепринятых протоколов коррекции ВЧГ, развившейся вследствие нарушения венозногооттока, на сегодня нет. Мы приводим клиническое наблюдение пациентки с менингиомойкрыла основной кости, у которой в раннем послеоперационном периоде остро развилосьнарушение венозного оттока и устойчивая ВЧГ.

Клиническое наблюдение.

Больная Ч., 47 лет, поступила в Институт с диагнозом «Опухольоснования средней черепной ямки слева». При поступлении выявлялось снижение остротызрения слева - счет пальцев в носовой части поля зрения, левосторонний экзофтальм ипризнаки воздействия на левый глазодвигательный нерв. При МРТ исследовании головногомозга выявлена менингиома основания средней черепной ямки слева (Рисунок 1).

Введение

Пункционно - дилятационая трахеостомия (ПДТ), предложенная Сигли в 1985 г, в настоящее время широко распространена[8]. Наряду с классической методикой Сигли используется разработанная в 1999г на её основе модификация, когда формирование трахеостомы выполняется с помощью конического бужа вводимого по проводнику [5] В основе обеих методик лежит пункция трахеи иглой, заведение проводника-струны в трахею и формирование трахеостомы с помощью набора бужей вводимых в отверстие по проводнику.

Методика Григза (Griggs) разработана в 1990 году, отличается от методики Сигли тем, что формирование трахеостомы осуществляется с помощью зажима Ховарда-Келли вводимого в трахею по проводнику. [13] Зажим Ховарда-Келли – это изогнутый кровоостанавливающий зажим с внутренним желобком, позволяющим ему скользить по струне-проводнику.

Все эти методики ПДТ в описании авторов предполагают стандартную укладку пациента с валиком под плечами. Трахеостомия выполняется у интубированного пациента на ИВЛ. После выведения интубационной трубки выше зоны трахеостомии делается небольшой кожный разрез и тупое разведение тканей перед трахеей. После этого пунктируют трахею.

Через 4 года после внедрения в практику в 1989г. ПДТ была дополнена фиброскопическим контролем [20], что привело к значительному снижению интраоперационных осложнений и повышению качества обучения хирургов осваивающих эту методику[4,18 ]. С 1996г. Началось использование видеоэндоскопии при выполнении ПДТ [9].К 2000г. был накоплен большой опыт выполнения ПДТ с фиброскопическим контролем без валика под плечами [19], эта модификация позволяет безопасно выполнять операцию у пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника[3]. В 2006г. опубликована работа, в которой сообщается о безопасном выполнении ПДТ с фиброскопическим контролем без валика под плечами и головным концом кровати, поднятым на 30° в остром периоде ЧМТ сразу после стабилизации внутричерепного давления (ВЧД). Исследование выполнено в условиях мониторинга ВЧД.[1] В данном исследовании ПДТ использовалась методика Григза.

The results of two different approaches to respiratory support after surgical intervention into the structures of the posterior cranial fossa (PCF) are analyzed in 74 neurosurgical patients, including 41 patients having synchronized pressure support ventilation and 50-80% spontaneous intermittent mandatory ventilation (SIMV + PSV) (Group 1) and 33 patients receiving continuous positive end-expiratory airway pressure (CPAP + PSV) (Group 2). Respiratory therapy has been ascertained to provide at least 50-80% of the minute ventilation volume in neurosurgical patients after interventions into PCF when respiratory failure develops in the postoperative period. Diminished respiratory support may be performed only after neurological stabilization and within 24 hours. Early transition to spontaneous respiration increases the duration of artificial ventilation and worsens neurological symptoms.

Прекращение респираторной поддержки — одна из наиболее сложных задач интенсивной терапии. Перевод больных на самостоятельное дыхание может составлять до 60% всего времени проведения ИВЛ [2]. Процесс прекращения респираторной поддержки включает не только непосредственно отключение пациента от аппарата ИВЛ, но нередко и длительный период уменьшения респираторной поддержки [3, 4]. В настоящее время разработаны и успешно используются протоколы снижения респираторной поддержки для пациентов с общей соматической патологией [5], однако при использовании этих протоколов в отделениях нейрореанимации частота осложнений достигает 60—80%, а летальные исходы — 30—40% [6]. Очевидно, что у пациента нейрореанимационного отделения причиной дыхательной недостаточности, потребовавшей проведения ИВЛ, может быть заболевание легких, нейрогенное нарушение регуляции дыхания и сочетание этих двух причин. Учитывая отсутствие протокола респираторной терапии для больных с нейрохирургической патологией, мы провели анализ вариантов респираторной поддержки у пациентов с нарушениями центральных механизмов регуляции дыхания после уда­ления опухолей задней черепной ямки, не имевших заболеваний легких до операции.

Опухоли хиазмально-селлярной области (ХСО) составляют 15-18% новообразований головного мозга у взрослых [6]. Одними из наиболее значимых осложнений в раннем послеоперационном периоде являются гемодинамические нарушения. Устойчивая артериальная гипотензия (АГ), развивающаяся в ранние сроки после операции, приводит как к вторичному повреждению головного мозга, так и к нарушению перфузии других органов [4, 9, 12]. В доступной литературе мы не нашли данных о частоте развития АГ у больных этой группы.

Причинами снижения АД у больных с опухолями ХСО служат пангипопитуитаризм, гиповолемия, нарушения механизмов центральной регуляции гемодинамики, а также различные их сочетания. Выбор тактики проведения интенсивной терапии для коррекции АГ наиболее адекватен при возможности оценки параметров центральной гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса. Этот метод является «золотым стандартом» мониторинга центральной гемодинамики у больных, находящихся в критическом состоянии [11].

Цель исследования

С помощью инвазивного мониторинга центральной гемодинамики разработать дифференцированный подход к коррекции АГ, требующей применения симпатомиметических препаратов, в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями ХСО.

Материал и метод В исследование включено 10 больных из числа всех оперированных в Институте пациентов в период с мая 2003г. по май 2005г. и соответствующих следующим критериям:

• опухоль ХСО;
• ранний послеоперационный период;
• АГ, требующая применения симпатомиметических препаратов (среднее артериальное давление меньше 70 мм рт. ст.);
• тяжесть состояния, оцениваемая по шкале APACHE II, выше 24 баллов.

Резюме

В приведенном клиническом наблюдении клипирование аневризмы ПМА-ПСА в остром периоде субарахноидального кровоизлияния САК осложнилось развитием вазоспазма и транзиторного несахарного диабета (НД). Причиной развития НД явилась ишемия передних отделов гипоталамуса в результате спазма передних мозговых и передней соединительной артерий (ПМА-ПСА). Использование стандартного протокола три-Н терапии на фоне НД не приводило к достижению оптимальных показателей гемодинамики и церебрального перфузионного давления из-за развития выраженной полиурии. При дополнении стандартного протокола три–Н терапии заместительной гормональной терапией десмопрессином ацетатом удалось добиться адекватных показателей системной гемодинамики. На этом фоне отмечались стабилизация состояния и регресс вазоспазма. Проявления НД разрешились на фоне восстановления нормальных показателей мозгового кровотока.

По данным Aimaretti G. с сотр., несахарный диабет развивается (НД) у 7,5% больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) [3]. Развитие НД осложняет течение послеоперационного периода. Qureshi AI. с сотр. доказали, что гипернатриемия, развивающаяся в раннем периоде САК, ассоциирована с неблагоприятным исходом [15].Мы приводим клиническое наблюдение больной с аневризмой передне-мозговой, передне-соединительной артерии (ПМА-ПСА) справа, у которой в остром периоде САК, в раннем послеоперационном периоде развился транзиторный НД.Больная С., 43 лет, поступила в Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с диагнозом рецидивирующее спонтанное субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с прорывом крови в желудочковую систему. До поступления в Институт в течение двух недель больная перенесла три эпизода субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния с прорывом крови в желудочковую систему, верифицированных клинически и при люмбальной пункции.