«Proportional assist ventilation »«PAV» или «Proportional pressure support» «PPS» Пропорциональная поддержка давлением.
Режим, доступный на аппаратах фирмы Dräger серии Evita, PB-840, «Vision» фирмы Respironics.
Режим ИВЛ создан на основе режима «Pressure support ventilation» «PSV». Как и «PSV» этот режим управляем по давлению, вдох включается пациентом, а переключение на выдох выполняется по потоку (pressure controlled, patient triggered, pressure limited, and flow cycled). Отличие в том, что давление поддержки (support pressure) для каждого вдоха устанавливает аппарат ИВЛ, исходя из результатов флоумерии начала вдоха. Главная цель создателей режима была сделать поддержку, адекватной потребностям пациента. Для создания режима «PAV» был использован логический принцип управления Servo Control. Принцип Servo Control изменяет параметры вентиляции в соответствии с меняющимися вводными. В данном режиме аппарат ИВЛ использует скорость изменения потока и начальный объём вдоха для определения потребности пациента в уровне респираторной поддержки. Чем больше усилие пациента на вдохе, тем больше аппаратная поддержка. Таким образом, аппарат ИВЛ компенсирует избыточную нагрузку на дыхательную мускулатуру, снижая её до нормальных значений.
Режим «PAV» относится к режимам, управляемым по давлению (pressure controled), т.е. аппарат ИВЛ управляет вдохом, создавая в контуре аппарата ИВЛ давление поддержки (support pressure). В режиме «PAV» всё, как в «PSV», кроме уровня давления поддержки. Врач ставит аппарату задачу из двух составляющих: поддержка объёма и поддержка потока в процентах от показателей вдоха пациента, а в результате аппарат рассчитывает давление поддержки. Чтобы оценить свойства вдоха пациента, аппарат анализирует результаты флоуметрии. Для определения необходимого уровня давления поддержки аппарат сопоставляет и обрабатывает 6 вводных параметров.
1. скорость изменения потока
2. начальный объём вдоха
- Свойства дыхательной системы пациента
3. резистанс
4. комплайнс
- Задачи поставленные врачом
5. %VA (%volume assist) процент поддержки объёма
6. %FA (%flow assist) процент поддержки потока
Задача решается в том случае, если аппарат знает резистанс и комплайнс дыхательной системы пациента.
Предположим аппарат регистрирует слабый вдох пациента.
Возможные причины:
- Пациенту достаточно такого вдоха
- Низкий комплайнс
- Высокий резистанс
- Пациент устал
Из четырёх причин режим «PAV» рассматривает только три первых варианта. Если данные о комплайнс и резистанс не соответствуют реальной ситуации, аппарат сделает ошибку.
Когда аппарат регистрирует энергичное начало вдоха пациента возможно, что:
- Пациент реализует потребность в улучшении газообмена
- Снизился резистанс
- Увеличился комплайнс
И в этом случае ошибки в определении комплайнс и резистанс приведут к неадекватной ИВЛ.
Таким образом, для того чтобы хорошо настроить режим «PAV», врач должен подобрать оптимальный процент поддержки объёма и процент поддержки потока (это делается поэтапно, методом проб и ошибок). Измерить комплайнс и резистанс можно только у релаксированного пациента в режиме принудительной ИВЛ с использованием инспираторной паузы, а «PAV» – это режим поддержки спонтанного дыхания. Поэтому используются расчетные показатели.
Всё так непросто…
Самыми опасными ошибками режима «PAV» являются:
- Уменьшение или отказ от поддержки давлением утомлённого, ослабленного пациента. Такова логика режима: чем меньше инспираторная попытка, тем меньше поддержка и наоборот. Название режима честно сообщает нам об операционной логике. Пропорциональная поддержка давлением или «Proportional pressure support»
- На фоне снижения резистанс или повышения комплайнс зарегистрировав увеличение потока и объёма во время инспираторной попытки пациента, аппарат может очень сильно «вдуть» пациенту.
При использовании режима «PAV» очень важно выставлять параметры «apnoe ventilaton» и границы тревог по давлению, дыхательному и минутному объёмам вентиляции.
Резюме: Великолепная концепция режима ИВЛ, которую довольно трудно воплотить в жизнь. Автор-разработчик режима «PAV» Magdy Younes [7] говорит, что во многих ситуациях для того, чтобы правильно настроить этот режим нужно быть экспертом в ИВЛ.
