www.hamilton-medical.com
«Adaptive support ventilation», «ASV», Адаптивная поддерживающая вентиляция.
Этот режим есть на аппарате ИВЛ Hamilton Galileo Gold и Hamilton-G-5.
Название режима не отражает его сущности. Цель (target) режима «ASV» – обеспечить заданный объём минутной вентиляции (как в режиме «MMV»), но не допустить развития частого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing). Для достижения этой цели аппарат выполняет принудительные вдохи и поддерживает спонтанные вдохи пациента, как в режиме «SIMV». Соотношение числа принудительных и спонтанных вдохов режим «ASV» устанавливает в зависимости от дыхательной активности пациента. Кроме того, аппарат выполняет коррекцию параметров принудительных и спонтанных вдохов от вдоха к вдоху (Dual Control Breath-to-Breath), как в режимах «PRVC» и «VS». Т.е. аппарат меняет уровень давления поддержки так, чтобы во время каждого вдоха доставлять целевой дыхательный объём.
Логика управления в режиме «ASV» требует решения двух задач:
- обеспечить целевой объём минутной вентиляции
- дыхательный объём и частота дыханий должны быть физиологичны для данного пациента
Избыточный дыхательный объём может быть травмирующим фактором, особенно для поврежденных легких, а недостаточный дыхательный объём приведёт к преимущественной вентиляции мертвого пространства. Соответственно, для заданного объёма минутной вентиляции с маленьким дыхательным объёмом будет связана высокая частота дыханий, а с избыточным дыхательным объёмом – малая частота дыханий. Кроме того, при увеличении частоты дыханий уменьшается время выдоха. Для каждого объёма минутной вентиляции существует определенный набор сочетаний дыхательного объёма и частоты дыханий. На приведенном ниже графике показана зависимость дыхательного объёма от частоты дыханий при минутной вентиляции семь литров.
Скорость выдоха определяется упругостью (elastance) дыхательной системы и сопротивлением (resistance) дыхательных путей. Аппарат ИВЛ Hamilton Galileo Gold в режиме «ASV» выбирает частоту дыханий таким образом, чтобы за время выдоха пациент успевал освободить легкие для следующего вдоха.
Аппарат рассчитывает комплайнс и резистанс, анализируя характеристики изменений давления на вдохе и на выдохе. В качестве промежуточных показателей для расчетов используется Time constant (постоянная времени выдоха или CRexp) и Dynamic Characteristic (динамическая характеристика, CD, другое название – динамический комплайнс). Подробно об этом в первой части в главе Респираторная механика.
Когда врач ставит задачу аппарату «Hamilton Galileo Gold» для ИВЛ в режиме «ASV», графически это можно представить так.
При создании режима «ASV» были использованы идеи двух вариантов режима «MMV»: 1- поддержка слабых вдохов давлением («Hamilton Veolar») и 2- добавление принудительных вдохов («Evita» Dräger). Уровень давления поддержки аппарат рассчитывает, сравнивая объём состоявшегося вдоха с целевым дыхательным объёмом (target tidal volume). Целевой дыхательный объём – это частное от деления минутного объёма вентиляции на оптимальную частоту дыханий.
Представим себе работу аппарата ИВЛ Hamilton Galileo Gold в режиме «ASV».
- Если ИВЛ начинается у пациента с угнетенной дыхательной активностью режим будет похож на «PRVC» или, иначе говоря – Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Time-Cycled Ventilation. Главное отличие в том, что аппарату задан не целевой дыхательный объём и частота дыханий, а минутный объём вентиляции, при этом оптимальную частоту дыханий аппарат находит сам. В данном случае паттерн ИВЛ DC-CMV.
- Когда у пациента начинает восстанавливаться дыхательная активность, режим похож на «DC-SIMV». При этом принудительные вдохи выполняются в «PRVC» (Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Time-Cycled Ventilation), а спонтанные в «VS» (Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation). Теперь паттерн ИВЛ DC-IMV.Несмотря на изменение паттерна ИВЛ, аппарат стремится сохранять минутный объём вентиляции и оптимальную частоту дыханий.
- Когда дыхательная активность восстановилась настолько, что пациент инициирует нормальное количество вдохов режим «ASV» становится похож на «VS» (Dual Control Breath-to-Breath-Pressure-Limited, Flow-Cycled Ventilation). Паттерн ИВЛ меняется на DC-CSV. Аппарат ИВЛ продолжает поддерживать минутный объём вентиляции и оптимальную частоту дыханий. Отличие от «VS» на данном этапе в том, что аппарат на основе постоянной оценки респираторной механики и дыхательной активности пациента последовательно уменьшает респираторную поддержку и готовит пациента к прекращению ИВЛ.
- Если на любом этапе отмечается отрицательная динамика состояния респираторной механики или угнетение дыхательной активности, режим «ASV» увеличивает респираторную поддержку.
Вместо резюме приводим дословную цитату из «Руководства пользователя на русском языке» к аппарату Hamilton Galileo Gold:
«Вопреки возможным ожиданиям «ASV» не исключает необходимость врача или клинициста. Однако режим «ASV» минимизирует работу по трудоемкой настройке и перенастройке аппарата. Сам по себе режим «ASV» не принимает клинических решений. «ASV» выполняет команду врача, заданную в самом общем виде, и только врач может изменить команду. Эта команда может быть схематично представлена в следующем виде, где модифицируемые части выделены жирным шрифтом:
- Поддерживать установленную заранее минутную вентиляцию,
- принимать в расчет спонтанное дыхание,
- предотвращать тахиапноэ,
- предотвращать АвтоPEEP,
- предотвращать избыточную вентиляцию мертвого пространства,
- обеспечить полноценную вентиляцию при апноэ или слабом дыхательном усилии,
- передавать управление пациенту при достаточной дыхательной активности,
- и при этом не поднимать давление плато выше уровня (верхней границы давления минус 10 смH2O)»
P.S. Руководство пользователя к аппарату Hamilton Galileo Gold хорошо написано и понятно переведено, когда Вам купят этот великолепный аппарат, почитаете с удовольствием.
